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1、第 章 泻下剂,一、含义 凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用以治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。本类方主剂的立法依据 为“下”法。,二、适应证 泻下剂是为治疗里实证而设，凡因燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积所致的里结成实之证，均可用泻下剂治疗。三、分类 1.寒下 2.温下 3.润下 4.逐水 5.攻补兼施,四、注意 1.泻下剂多由药力迅猛之品组方，易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。2.服药期间，应忌食油腻及不消化的食物，以防重伤胃气。3.如表证未解，里未成实者，不宜使用泻下剂。4.对年老体虚，孕妇、产妇或月经期，病后伤津以及亡血者，均应慎用或禁用。,第
2、节 寒下,1.适应证：适用于里热积滞实证。症见大便秘结、腹部胀满疼痛、甚或潮热、舌苔厚、脉实等。2.组方特点：常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。,大 承 气 汤 伤寒论,【组成】大黄酒洗，四两（12g）厚朴去皮，炙，八两（24g）枳实炙，五枚（12g）芒硝三合（9g）【方歌】大承气汤峻猛方，枳实厚朴硝大黄，伤寒阳明腑实证，痞满燥实通下康。,【功用】峻下热结【主治】1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。3.里实热证之热
3、厥、痉病或发狂等。,【方解】,【配伍特点】以苦寒攻下药配伍辛散理气药，泻下热结，散结开痞，承顺胃气下行之势，以通为用，有釜底抽薪、急下存阴之功。【辨证要点】本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。,【类方鉴别】,【典型病案】傅姓，55岁。先因酒楼中饮酒，食烧小猪响皮，甫即下咽，即有家人报知朋友凶信，随即下楼寻车，车夫不知去向，因步行四五里，寻至其友救难，未遇。又步行4里，又未遇。渴急饮冰镇乌梅汤一二碗，然后雇车回家，心下隐隐微痛，1个月后痛如刀割，干饭不下咽已月余矣。闺5月8日，计一粒不下已10日，骨瘦如柴，面赤如赭，脉沉洪有力
4、，胃中痛处高起如桃大，按之更痛不可忍。余曰：此食膈也，当下之。,因用大承气汤加牵牛，作3碗。伊家见方重不敢服，求签而后服1碗，痛至脐；服2碗，痛至少腹；服3碗，痛至肛门，大痛不可忍，又不得下。于是又作半剂，服1碗，外加蜜导法，始下如鸡蛋，黑而有毛，坚不可破。次日先吃烂面半碗，又次日饮粥汤，3日食粥，5日吃干饭矣！下后所用者，五汁饮也。（清吴塘.吴鞠通医案.第1版.北京:人民卫生出版社，1960:115）,大黄牡丹汤 金匮要略,【组成】大黄四两（12g）牡丹一两（3g）桃仁五十个（9g）冬瓜仁半升（30g）芒硝三合（9g）【方歌】大黄牡丹硝桃冬，泻热破瘀治肠痈。金匮要略书中方，适应湿热瘀滞证。,
5、【功用】泻热破瘀，散结消肿【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。,【方解】,【配伍特点】全方集泻下、清利、破瘀于一体，以通为用，使湿热瘀毒从肠道排泄于外。【辨证要点】本方是治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按、舌苔黄腻、脉滑数为辨证要点。,【典型病案】宋，男，25岁。1961年9月4日初诊主诉：前日起上腹部疼痛，昨日下午开始痛移至右下腹，今晨疼痛加剧。体温38.4，右下腹阑尾点有明显压痛及反跳痛。白细胞总数11850/立方毫米，中性粒细胞85，淋巴细胞15。西医诊断
6、为急性阑尾炎。诊查见右少腹疼痛颇剧，拒按，畏寒发热，大便不畅，脉弦滑，苔薄腻，舌边有紫暗斑。,辨证：邪毒内结，溃而成脓，肠痈之疾。当以大黄牡丹汤泻之。处方：生大黄4.5g（后下），牡丹皮9g，赤芍9g，桃仁12g，生甘草3g，败酱草18g，红藤12g，地丁草9g，忍冬藤12g。二诊：服药一剂，大便畅下，寒热已退，腹痛亦减。原方药再服三剂，诸症消失，白细胞检查亦恢复正常。（董建华 王永炎.中国现代名中医医案精华(第二集熊寥笙医案).第1版.北京出版社出版，1990:885）,大 陷 胸 汤 伤寒论,【组成】大黄去皮，六两（10g）芒硝一升（10g）甘遂一钱匕（1g）【方歌】大陷胸汤用硝黄，冲服甘
7、遂效力狂，泻热逐水是功用，大结胸证一扫光。,【功用】泻热逐水【主治】水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。,【方解】,【配伍特点】配伍特点：全方泻热通便与逐水相配，专司攻下，药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。【辨证要点】本方是治疗大结胸证的常用方。临床应用以心下硬 满、疼痛拒按、便秘、舌燥、苔黄、脉沉有力 为辨证要点。,【典型病案】王某，男，34岁，2000年1月20日急诊人院，自诉3天前因家中琐事而心情不畅，当晚饮酒较多。第2天感觉肛门内有下坠感，胀痛，大便未行
8、，小便黄，未进行治疗，今日感觉症状加重，故来我院就诊。诊时症状同上，肛诊触及截石位3点处直肠内有隆起，压痛（十）肛镜见截石位3点处粘膜充血水肿，实验室检查：WBC：13.0 l09/L，GRA占70，LYM占30%。,诊断为直肠粘膜下脓肿。给予青霉素钠800万u，日1次静点，2天后病人体温至39，疼痛未见减轻，大便至今未行且腹痛明显，于是给予大陷胸汤2剂以泻火通里，方由大黄l0g，芒硝10g，积实15g，蒲公英20g，地丁20g，服药后疼痛减轻，体温降至正常，大便已通，在原方基础上去积实、芒硝，又连续2剂，症状消失而痊愈。,第 节 温下剂,1.适应证：适用于里寒积滞实证。症见大便秘结，脘腹冷痛
9、喜按，手足不温，甚或肢厥，苔白滑，脉沉紧等。2.组方特点：由于寒邪非温不化，积滞非下不除，故常以泻下药物如大黄、芒硝、巴豆之类与温里祛寒药物如附子、细辛、干姜等为主组成方剂。,大黄附子汤 金匮要略,【组成】大黄三两（9g）附子炮，三枚（12g）细辛二两（3g）【方歌】大黄附子汤，细辛加入良，寒热并用方，温阳通腑强。【功用】温里散寒，通便止痛【主治】寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。,【方解】,【配伍特点】通过辛热之附子、细辛与苦寒之大黄配伍，使大黄寒性受制约而泻下之功保存，相制为用，去性存用，使本方能温下寒积，温阳通便。【辨证要点】本方为温下法的代表方，又是治疗
10、冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘、手足厥冷、苔白腻、脉弦紧为辨证要点。,【典型病案】钟大满，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，或一月数发，或二月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。吾曰：“君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳。,依吾法两剂可愈。”彼曰：“吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。”即书予大黄附子汤：大黄12g，乌附9g，细辛4.5g。并曰：
11、“此为金匮成方，屡用有效，不可为外言所惑也。”后半年相晤，据云：“果两剂而瘥”。（何任.金匮方百家医案评议.第1版.浙江:浙江科学技术出版社，1991:166167）,温脾汤 备急千金要方,【组成】大黄五两（15g）当归 干姜各三两（各9g）附子 人参 芒硝 甘草各二两（各6g）【方歌】温脾汤用参附姜，归硝甘草与大黄，攻下冷积温脾阳，阳虚冷积代表方。【功用】攻下冷积，温补脾阳【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。,【方解】,【配伍特点】配伍特点：攻逐寒积与温补脾阳并用，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正的特点。【辨证要点】本方是治疗脾阳不足
12、、冷积中阻的常用方。临床以腹痛、便秘、手足不温、苔白、脉沉弦为辨证要点。,【类方鉴别】,【典型病案】邵某，男，55岁。2002年12月14日初诊。便秘痈疾己5年余，每用麻仁丸、开塞露等可解，停药则秘结如故。此次己7天未解伴腹胀纳呆，而色姜黄，头昏乏力，平 素脘腹冷痛、得暖则舒，舌淡白、边有齿印，脉细 滑。,此乃脾阳虚弱，温运无权。遂投温脾汤加味：淡附片(先煎)、熟军、当归、肉从蓉各l0g，干姜89，党参、生白术各15g，肉桂（后下）、甘草各5g。日1剂，水煎，上、下午各服1次。服1剂后即解出硬粪块少许，当天又解软便1次，腹中觉暖。以后每12天解软便1次，10剂后腹胀纳呆等消失，头昏乏力减轻，改
13、投归脾丸善后。半年后随访大便正常。卑其新.温脾汤临床应用举隅.实用中医药杂志.2004,20(5):267,第 节 润下剂,1.适应证：适用于津枯肠燥所致大便秘结证。症见大便秘结，小便频数等。2.组方特点：常用滋阴养血润肠药如麻仁、柏子仁、杏仁、肉 苁蓉、当归等为主 组成方剂。,麻子仁丸 伤寒论,【组成】麻子仁二升（500g）芍药半斤（250g）枳实炙，半斤（250g）大黄去皮，一斤（500g）厚朴炙，半斤一尺（250g）杏仁去皮尖，熬，别作脂一升（250g）【方歌】麻子仁丸能润肠，枳朴杏芍蜜大黄，胃肠燥热脾约证，服后大便能通畅。【功用】润肠泄热，行气通便【主治】胃肠燥热，脾约便秘证。大便干结
14、，小便频数。,【方解】,【配伍特点】泻下药与润肠药并用，泻而不峻，下不伤正。【辨证要点】本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。,【典型病案】吴某，男，43岁。起病已1年多，全身乏力，口渴喜饮，多食易饥，小便频数，大便干燥，经某医院检查，尿糖（+），空腹血糖287毫克%，诊断为糖尿病，给服降糖灵，疗效不显。患者日渐消瘦，脘腹胀痛，舌质红，苔薄黄，脉弦而数。此脾阴不足，胃实中消之候，拟滋脾清胃，润燥通幽为法。用麻子仁丸改作汤剂：,火麻仁12g，杏仁10g，枳实6g，厚朴6g，白芍10g，大黄10g，瓜蒌12g，薤
15、白10g，川楝10g，陈皮5g。服5剂，大便通畅，脘腹痛止；继用原方去大黄、薤白、栝楼、川楝、陈皮，加沙参、麦冬、花粉、石斛等味为治。复查空腹血糖91.5毫克%，尿糖阴性，诸症痊可。（何任.金匮方百家医案评议.第1版.浙江：浙江科学技术出版社，1991:182）,济川煎 景岳全书,【组成】当归三至五钱（915g）牛膝二钱（6g）肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱（69g）泽泻一钱半（4.5g）升麻五分至七分或一钱（1.53g）枳壳一钱（3g）【方歌】济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，温肾润肠通大便，肾虚便秘此方用。【功用】温肾益精，润肠通便【主治】肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩
16、晕，舌淡苔白，脉沉迟。,【方解】,【配伍特点】补泻结合，寓通于补，标本同治，重在温润通便。用药灵巧，寓降于升，相反相成。【辨证要点】本方为温润通便，治疗肾虚便秘的常用方。临床应用以大便秘结、小便清长、腰膝酸冷、舌淡苔白、脉沉迟为辨证要点。,【典型病案】黎某，女，69岁。便秘数年，常口服果导片或外用开塞露，症状时轻时重。就诊时自诉虽有便意，临厕努挣乏力，挣则汗出气短，便后疲乏无力，伴有头晕、食欲不振、面色无华、腰膝酸软，舌淡苔白，脉细无力。诊断为肾亏，气血虚弱。予济川煎加减。7剂，水煎服，治疗7天后大便1次/天，.每次排便约10 min，无其他不适。守方调理15天痊愈，停药后未复发。陈炳权.济川
17、煎加减治疗老年习惯性便秘32例.天津中医药.2004,21(3):184,第 节 逐水剂,1.适应证：适用于水饮壅盛于里的实证。症见胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利，脉实有力等。2.组方特点：常以峻下逐水药物如大戟、芫花、甘遂、牵牛子等为主组成方剂。,十枣汤 伤寒论,【组成】芫花熬 甘遂 大戟各等份【方歌】十枣逐水效力佳，大戟甘遂与芫花，悬饮咳唾胸胁痛，枣汤冲服水饮下。【功用】攻逐水饮【主治】1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。2.实水。一身悉肿，尤以腰以下为重，腹胀喘满，二便不利。,【方解】,【配伍特点】集性烈峻猛的药物为一体，逐水力强；配
18、甘缓益胃之大枣，兼顾正气。【辨证要点】本方为泻下逐水的代表方，又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦者为辨证要点。,【典型病案】范某，男，31岁，农民。因胸痛、气短1周为主诉于1999年7月25日入院。1周前无明显原因出现左侧胸部疼痛，感气短，咳嗽无痰，转侧及咳嗽时胸痛加重，纳差，乏力，盗汗、曾在当地用青霉素治疗无效而住我院。入院查体见：T 37.7、P86次/min、R25次/min、Bp 14.5/12kPa，神志清，精神差，左侧胸前饱满，叩诊自第2肋以下浊音，呼吸音及语音传导消失，右肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心界向右侧移位，肝脾肋下未及，双
19、下肢无水肿。舌质淡、苔白腻、脉弦滑。,实验室检查：血常规：RBC：3.221012/L，WBC：6.2 109/L，PLT：117109/L，ESR：75mm/h。尿及粪常规（）；胸片：左侧胸腔积液，左斜裂叶间胸膜肥厚，B超示：左侧胸腔积液（大量）。据舌、脉、症辨证为悬饮，证属饮停胸胁，西医诊断为结核性胸膜炎，大量胸腔积液（左），即给子雷米封0.3，利福平胶囊0.45，链霉素0.75，肌注三联抗痨，并予入院当日给子十枣汤胶囊1粒，服药1h后出现腹鸣，泻下稀水样便56次，第2d病人感气短明显减轻，于7月26日在局麻下抽胸水500mm1左右。,病检示：未查见癌细胞，查见较多量淋巴细胞，常规加生化检
20、查示：淡黄色，微浊，有凝块，李凡他试验阳性，细胞计数2.16G/L，分类：淋巴细胞91%，中性粒细胞：0.9%，3d后病人舌质淡红、苔薄白，脉弦，感气短减轻，乏力，考虑邪去大半，正气渐虚，再投加味十枣汤1粒，1h后大便3次，为稀水样便。第8d复查胸片及B超示：胸腔积液吸收，但仍有左斜裂叶间胸膜肥厚。病人第l0d出院继续抗痨治疗，嘱注意复查肝功。王彩琴.加味十枣汤治疗结核性胸膜炎胸腔积液68例.陕西中医.2001,22(4):193,第 节 攻补兼施剂,1.适应症：适应于里实正虚而大便秘结之证。症见腹满便秘，神倦少气，或燥屎不行，下之不通，口干舌燥，苔黄燥，脉沉细弱等。2.组方特点：处方常以攻下
21、药如大黄、芒硝等配伍益气补血养阴药如人参、当归、生地黄、玄参、麦冬等组成方剂。,黄 龙 汤 伤寒六书,【组成】大黄（9g）芒硝（12g）枳实（9g）厚朴（3g）当归（9g）人参（6g）甘草（3g）（原书未著剂量）【方歌】黄龙厚朴枳硝黄，归参甘桔枣生姜，攻下热结益气血，正虚便秘用此方。,【功用】攻下通便，补气养血【主治】阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。,【方解】,【配伍特点】理气攻下与益气养血并用，寓补于攻，攻补兼施；桔梗开宣肺气，使降中有升，蕴“欲降先升”之理。【辨证要点】
22、本方为攻补兼施的代表方，又是治疗阳明腑实兼气血不足证的常用方。临床应用以大便秘结、或自利清水、脘腹胀满、身热口渴、神倦少气、舌苔焦黄或黑、脉虚为辨证要点。,【典型病案】程某，男，66岁，退体干部。2000年5月14日初诊。5日前患者因过食油炸食物（500g），食后即感胃肮部不适，继而出现脘腹胀满，呕吐，呕吐物为未消化食物，味酸腐.，经门诊中、西药治疗无效而收住入院。入院后经纤维胃镜检查提示：十二指肠球炎伴幽门梗阻。诊时症见：患者神疲少气，肮腹胀满，痛处拒按，口干舌燥，舌苔焦黄，脉弦而数。,证属阳明腑实兼气血虚弱。治宜泻热通便，益气养阴。方用黄龙汤加减：大黄10g（后下），芒硝10g（冲服），积实10g，厚朴10g，甘草5g，党参10g，当归l0g，麦冬l0g，大枣3枚，生姜3片，服上药1剂大便即通，2剂后脘腹胀痛基木消失。继用参苓白术散调治而愈。刘同达.黄龙汤临床应用.安徽中医临床杂志.2001,13(4):300,谢 谢,
