酸碱平衡经典.ppt

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1、1,2,8版外科学.p22 水、电解质和酸碱平衡失调是临床上很常见的病理生理改变。无论哪一种平衡失调都会造成机体代谢紊乱，进一步恶化导致器官功能衰竭、甚至死亡。因此，如何维持病人水、电解质及酸碱平衡，如何及时纠正已产生的平衡失调，成为临床工作者的首要任务。,3,诊断学.8版.p546 血气分析是抢救危重病人和手术中监护的重要指标之一。病理生理学.8版.p40 近年来由于对酸碱平衡理论认识不断深入，血气分析等技术不断提高，酸碱平衡的判断已成为临床日常诊疗的基本手段。,4,血气分析:是指对血液中的气体进行分析，主要是对血液中的O2和CO2进行分析,是当今临 床上不可缺少的一项检查,5,6,前言,七

2、、血气分析操作的注意事项,7,8,9,(二)酸碱的调节,1、血液缓冲作用 缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成,五种中最重要的是H2CO3/HCO3-占53%可调节性(开放性):HCO3-/H2CO320/1，pH 7.40 但对挥发酸不能缓冲,10,2.肺的调节H2CO3 CO2透过血中枢H+刺激呼PaCO2 脑屏障 吸中枢 呼吸 中枢 CO2 刺激外周化学感受器 主A体 呼吸 颈A体 深快(PaO2,pH亦可刺激)PaCO2 H2CO2 3.肾的调节：排酸保碱1)泌H+，回收HCO3：（H+激活碳酸酐酶）2)泌H+、泌NH3排NH4+，回收HCO3：3）泌H+可滴定酸排出，回收HCO3：HPO42

3、-H2PO4：,反射性,11,return,12,4.组织细胞对酸碱平衡的调节作用(Role of cell)离子交换：H+K+和Cl-HCO3-的交换,K+,H+,K+,pH,高钾血症,酸中毒,13,返回,14,二、理论公式：Henderson-Hasselbalch方程式,Henderson:H2CO3 CA H+HCO3-质量作用定律 Hasselbalck:,15,简化,非常重要：（一）定酸、碱中毒（二）定呼吸性、代谢性（三）定代偿性、失代偿性（四）定单纯性、混合性（五）血气指标的基础 1、总的指标 pH、H+2、呼吸性指标 PaCO2 3、代谢性指标 SB、AB、BB、BE 4、与电

4、解质有关指标 AG,16,三、常用指标及意义（一）pH值和H+H+太低，不便，常用pH 定义：H+浓度的负对数 正常值与意义（极限）6.8 7.35-7.45 7.8（极限）酸中毒 7.40 碱中毒 正常 pH值在正常范围 正常人 代偿性酸碱紊乱 混合性酸碱紊乱,17,（二）PaCO2（动脉血CO2分压）定义：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力 正常值与意义：通气过度（4.39-6.25Kpa）通气障碍 CO2排出 33-46mmHg CO2潴留 呼碱 40mmHg 呼酸（或代酸代偿）(5.32KPa)（或代碱代偿）,18,（三）代谢性指标：SB、AB、BB、BE S.B.：标准碳酸氢

5、盐：（standard bicarbonate）全血在标准条件下（37-38，Hb100%氧合，PaCO240mmHg）所测得血浆中HCO3含量A.B.：实际碳酸氢盐（actual bicarbonate）指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆 HCO3含量正常值和意义 22-27mmol/L 代酸 24mmol/L 代碱 正常 正常AB=SB AB ABSB 呼酸（或代碱代偿）AB ABSB 呼碱（或代酸代偿）,19,20,21,正常值：122 mEq/L 意 义：AG：意义不大 AG（1）区分代酸类型：AG正常型、AG型（2）帮助诊断:AG 16 AG代酸,22,正常 AG正常型代

6、酸 AG增高型代酸,23,病 例某某，女，45岁，有高血压病史5年，蛋白尿3年，一年前医生告诉她有肾损害，近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查有水肿，BP 170/110mmHg。化验检查：pH 7.32，HCO3-9mmol/L PaCO220mmHg，Na+127mmol/L K+6.3mmol/L，Cl-108mmol/L,24,四、单纯型酸碱平衡紊乱 4种(一)代谢性酸中毒：HCO3-PaCO2 1.概念;由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢 失过多引起酸中毒。2.原因、发病：酸多碱少（1）AG型：特点：血浆固定酸;AG 血氯正常 固定酸生成 乳酸酸中毒：失血性及感染性休克导致

7、 急性循环衰竭、组织缺血缺氧 酮症酸中毒：糖尿病 酸多 固定酸排出：急、慢性肾衰 固定酸摄入：大量服用阿司匹林,pH,25,（2）AG正常型:特点：HCO3-丢失或消耗或稀释 AG正常 血氯 消化道丢失HCO3-：腹泻 肠瘘 肾丢失HCO3-：泌H+，回收HCO3-肾功能不全、肾小管酸中毒、碱少 使用乙酰唑胺 含氯成酸性药物摄入：NH4Cl 消耗HCO3-血液稀释:如大量输入生理盐水 引起释稀释性代谢性酸中毒,26,3、机体的代偿调节：主要靠肺 HCO3-/H2CO3的比值向20:1靠近。血气特点：AB、SB、BB 均 ABSB，BE负值 PaCO2代偿性 失代偿时pH,代谢性酸中毒的代偿,2

8、7,4.对机体影响（1）心血管S：心肌收缩力：H+与Ca2+竞争肌钙蛋白位点 H+H+影响Ca2+内流(K+)H+影响心肌C肌浆网释放Ca2+心律失常（K+）血管平滑肌对儿茶酚胺反应性，血管扩张Bp,28,(2)CNS：表现（）:嗜睡、昏迷；严重时，呼吸 中枢、血管中枢麻痹死亡 机制：-氨基丁酸；H+，脑C氧化磷酸化（）ATP(3)骨骼系统改变:肾性骨病,见于慢性代酸(肾衰)（4）呼吸系统：加深加快,29,30,5.防治原则：,去掉病因:治疗的首位,对轻的只要去掉 病因常可自行纠正合理补碱：根据酸中毒严重程度，补给5%NaHCO3 首次剂量可100250ml不等,边治疗边观察 每负1个BE,补

9、0.3mmol/Kg;分次补*5%NaHCO3 ml数=|-BE|0.5 Kg5%NaHCO3 1ml=0.6mmol 防止纠酸后低钾、低钙,31,1.概念.体内H+丢失或HCO3-增多所引起的碱中毒。HCO3-PaCO2 2、原因、发病：酸少碱多（1）H+丢失 失H+肠道HCO3-未中和入血 经胃丢失:失Cl-肾Cl-HCO3-交换(血浆HCO3-)失水有效循环血量ADS 失K+细胞内K+外移，细胞外H+内移,（二）代谢性碱中毒,pH,32,经肾丢失：ADS 长期用利尿药低氯性碱中毒:呋塞米(速尿)（2）H+向细胞内转移 低钾血症 细胞 血液 肾小管上皮细胞 尿液 K+H+K+K+Na+尿中

10、H+H+H+HCO3 H+；NaHCO3 反常性酸性尿 低钾性碱中毒（3）碱性物质摄入或输入 NaHCO3 输入库存血：柠檬酸盐 代谢 HCO3(4)脱水:浓缩性碱中毒,33,3、机体代偿调节:主要靠肺的调节：向20:1靠近。H+呼吸中枢（）通气代偿性PaCO2 血气特点：HCO3、AB、SB、BB均、ABSB、BE正值、失代偿时pH 4、对机体的影响(临床表现)（1）CNS：兴奋性：烦躁不安、精神错乱；机制：-氨基丁酸（2）Hb氧离曲线左移,导致组织细胞缺氧。（3）血浆游离Ca2+：N-肌肉兴奋性手足抽搐 OH Ca2+血浆蛋白 结合钙 H+（4）低钾血症,34,5.治则：去掉病因 盐水反应

11、性碱中毒：NaCl（生理盐水）KCl；CaCl2 机制:(1）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒（2）补充CL-，使过多的HCO3-从尿排出（3）远曲小管中CL-，集合管排HCO3-盐水抵抗性碱中毒：碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 ADS拮抗剂：螺内脂 必要时可补充盐酸精氨酸:既可补充Cl-，又可中和过多的HCO3-。,35,（三）呼吸性酸中毒,1.概念 指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出 CO2 或者吸入CO2过多以致PaCO2增高引起的酸中毒。2、原因:(1)CO2排出：外呼吸通气障碍：呼吸中枢（一）、呼吸肌（一）、呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、人工呼吸机使用不当(2)CO2吸入 3、机

12、体代偿:主要靠肾：泌H+、泌NH3。回收HCO3-。向20:1靠近 急性：靠细胞与细胞内缓冲,但常失代偿 血气特点(慢性型)：PaCO2，AB.SB.BB代偿性，ABSB BE正值，失代偿时pH,36,4、对机体影响：同代酸，更严重：CO2直接扩张血管 CNS：“CO2麻醉”、肺性脑病5、防治原则：去掉病因 主要改善通气，一般不需要补碱，BE正值 通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱。,37,（四）呼吸性碱中毒1.概念 血浆中H2C O3原发性而导致pH所致的碱中毒 HCO3 H2CO3 2.原因、发病：通气过度，CO2排出（1）低氧血症（2）呼吸中枢：癔病、高热、水杨酸刺激（3）肺疾患：如

13、间质性肺炎，机制：低氧血症；牵张感受器（4）人工呼吸机使用不当,pH,38,3、代偿调节：主要靠肾调节：向20:1靠近。急性型：靠细胞与细胞内缓冲,但多失代偿 慢性型：泌H+，回收HCO3-血气特点：PaCO2，AB、SB、BB均继发 性，ABSB BE负值，失代偿pH 4、对机体影响：同代碱;且PaCO2脑血管收缩脑血流 CNS症状更严重,39,5、防治原则：去掉病因；镇静剂 吸入5%CO2的混合气体 或5%CO2的氧气 或 用纸袋罩住口鼻,40,五、混合型酸碱平衡紊乱,（一）概念：指同一患者同时有二种或三种单纯酸碱平 衡紊乱 类型的状况，均为失代偿性,41,（二）常见类型判 断 各型混合性

14、酸碱紊乱的特点 类型 原因举例 原发性变化 PH 诊断 HCO3-PaCO2双重 呼酸+代酸肺心病+缺O2 代偿性预测公式 呼碱+代碱高热+呕吐 呼酸+代碱 肺心病+滥 不定 酸碱图 用HCO3 呼碱+代酸 糖尿病+高热 不定 代酸+代碱 糖尿病+呕吐 不定 不定 不定 AGHCO3-三重 呼酸+代酸+代碱 不定 不定 三步骤 呼碱+代酸+代碱 不定 不定,肺心病+缺O2+呕吐肾衰+高热+呕吐,42,43,代偿预测公式：PaCO2=1.5HCO3+82,代酸,代酸,代酸,+,呼碱,+,呼酸,代谢性酸中毒的代偿预测公式原理,PaCO2=1.2 HCO32,44,45,46,47,48,Respi

15、ratory acidosis 代偿预测公式：HCO3=0.35PaCO23 预测HCO3=24+0.35（实际PaCO2-40）3例2.1 某肺心病患者 31 60 预测HCO3=24+0.35(60-40)3=24+0.35203=313=2834例2.2 某肺心病患者补碱后 40 67 预测HCO3=24+0.35(67-40)3=33.453=30.4536.45例2.3 某肺心病患者 20 50 预测HCO3=24+0.35(50-40)3=27.53=24.530.5,pH 7.34,pH 7.40,pH 7.22,49,代碱合并高AG代酸 例 某尿毒症患者剧烈呕吐 pH 7.42

16、,PaCO2 44mmHg,HCO3-22mmol/L,Na+140 mmol/L k+3.5 mmol/L Cl-100 mmol/L AG=140-(22+100)=18 mmol/L 代酸 AG=18-12=6 mmol/L,HCO3-=24-22=2 mmol/L AG HCO3-代碱 故该病例为AG型代酸代碱 若不看AG,AG HCO3-很可能判断为无酸碱失衡,50,51,三重型酸碱紊乱诊断步骤：,根据原发病因诊断呼酸或呼碱 根据AG定AG代酸 根据潜在HCO3-预计HCO3-定代碱 潜在HCO3-=实测值+AG（未被固定酸中和前实际HCO3-值）预计HCO3-：按呼酸或呼碱代偿公式

17、计算,52,肺心病：Na+140 mmol/L K+4.5 mmol/L Cl-75 mmol/L PaCO2 78mmHg HCO3-36mmol/L pH 7.45 肺心病PaCO278 mmHg 呼酸 AG=29 AG代酸 潜在HCO3-预计HCO3-合并代碱 AG+实测HCO3-24+0.35PaCO23 17+36=53 24+13.33=34.340.3,53,肺心病+人工通气：Na+140 mmol/L，K+3.2 mmol/L，Cl-98 mmol/L PaCO228mmHg，HCO3-20mmol/L，pH 7.67 人工通气，PaCO228mmHg 呼碱 AG=22 AG代

18、酸 潜在HCO3-预计HCO3-代碱 AG+实测HCO3-预计HCO3-24-0.5PaCO22.5 10+20=30 24-62.5=15.520.5 若忽视AG和潜在HCO3-，误诊为单纯呼碱,54,（三）混合性酸碱失衡的治疗1.积极治疗原发病 如处理COPD、糖尿病、休克、缺O2等。特别注意保护肺、肾。2.同时纠正二种或三种原发性酸碱失衡 注意：伴有呼酸，主要改善通气，原则上不 补碱，否则反而增加CO2潴留，只有 ph7.20时,一次补5%HCO3-4060ml.3.维持pH在相对正常范围内,55,（1）补碱的原则 当pH 7.64，死亡率 90%。,56,4.同时纠正电解质紊乱 特别注

19、意低Na+，低K+补Na：生理盐水，补K+:500ml尿量/d以上，KCl 36g/d 见尿补钾，多尿多补，少尿少补，无尿不补。5.纠正低氧血症 危重病人并发混合性酸碱失衡时，常有低氧血症。,57,六、临床应用 判断酸碱平衡紊乱的简易方法：五看法 如何分析酸碱紊乱病例,58,（一）一看pH定酸碱 pH 碱中毒；pH 酸中毒；pH正常：三种（二）二看原发因素定代、呼 根据病史、或找出直接引起pH变化因素，确定原发性因素 原发性HCO3-或为代谢性；原发性PaCO2或为呼吸性 若确定有困难，可看HCO3-、PaCO2 变化率：变化大的为原发因素,59,60,（三）三看继发性变化定单、混 注意方向、

20、幅度 相反：混合性方向 幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性 相同:幅度不在一定范围 超过：混合性 不足*不足 急性：单纯性（代偿时间不足）慢性：混合性（有充分时间代偿）注意：AG代酸+代碱 AGHCO3-,潜在HCO3-,61,62,(四)四看AG,潜在HCO3-定二、三重 定二重：AG16,代酸；如肺心病+腹泻：pH7.28,PaCO286.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重：原发性变化，定呼酸或呼碱 AG，定AG型代酸，潜在HCO3-预测HCO3-定代碱,63,（五）五看症状、体征和实验室检 查,验证诊断准确性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张

21、力、腱反射、偏低，血清k+碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清 k+、血清 Cl-,64,七、血气分析操作的注意事项,1.采血：部位以桡A、肱A、股A三处为主；以桡动脉为首选部位 浅表易触及 周围无大静脉、无神经 有良好的尺动脉作侧支循环针头：选大小合适注射器用1000u/ml(1mg/1ml)肝素湿化进针方向与血管平行；一针见血，血液自 动流入，不要用力抽，要求无气泡。采血后压2-10分钟。,65,2.必须隔绝空气。否则AB不准确，pH、PaCO2、PaO2或。原因是因空气中PO2高于PaO2（若吸高浓度O2则相反）空气中PCO2低于PaCO23.病人安静状态。若紧张，通气过度，PaCO2

22、PaO2，pH 或4.采血后不宜久放。放4冰箱中，0.5h内影响不大。但切勿接触冰块，否则导致溶血以及Hb与O2亲 和力，导致人为性的低氧血症。,66,在室温放久会使 pH、PaO2 37 10分钟 pH下降0.0125 10分钟 pH下降0.005 4 60分钟 pH下降0.0137 1分钟 PaO2下降4mmHg4 60分钟 PaO2变化不大,67,5.填写申请表要写明病史、诊断、用药情况以 及Hb含量（老机器）。特别要写明输入O2 浓度、患者体温。吸氧浓度 PaO2（mmHg）吸入空气100 30%150 40%200 50 250 100 500,68,体温:基础代谢 呼吸加深加快 气体分子运动，气体分压，即体积一定时，压力与温度成正比。6.了解病人基础酸碱、血气值，多次复查，动态观察，“一次不够”。7.仪器校正，24h开机；若停机，用前预热1h.测试前，血标本混匀。,69,Thank you!,