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1、ACS的诊断及处置流程,贵阳中医学院第二附属医院心内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病定义 指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease CHD)亦称缺血性心脏病,可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒,冠心病的危险因素,不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗,冠心病分型,急性冠脉综合征慢性冠脉病（慢性缺血综合征）,冠状动脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时、可逆缺血缺氧的临床综合征。,ACS的定义,发 病 机 制
2、,心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,9,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,10,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),病理解剖和病理生理,稳定的动脉粥样硬化斑块,脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,纤维帽(平滑肌细胞和基质),13,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂
3、核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,临 床 表 现,胸痛特点部位：胸骨体上中段后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：面色苍白、冷汗，血压升高、心率增快、暂时性心尖部SM,心绞痛常见累及部位,实验室及其他检查,A 正位,B 侧位,胸片：一般正常，无特异性,心电图心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水 平型下移，T波倒置，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mV,V4、V5、V6
4、和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,发作时心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,心电图负荷试验,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。ST段下移1mm，持续时间1min，,C,超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病,冠脉多排CT,冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,诊 断,防 治,原则：改善冠脉血供 降低心肌耗氧 治疗动脉粥样硬化。,休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂药物：使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张周围血管减轻心脏前后负荷心肌氧耗,发作时治疗:,硝
5、酸甘油 含服，1-2min起效，30min作用消失。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。长时间反复应用可产生耐受性，停用10h以上可恢复。消心痛 5-10mg含服，2-5min起效，作用维持2-3小时,发作时治疗:,30,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,缓解期治疗:,受体阻滞剂(B),硝酸酯(C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,药物治疗：-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 卡维地洛等 注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。停药逐步减量 低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房
6、室传导阻滞不宜应用硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，心肌氧耗;扩张冠状A增加心肌血供；扩张血管降低心脏前后负荷 维拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地尔硫卓等,缓解期治疗:,其他药物治疗：抑制血小板聚集：aspirin抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块曲美他嗪 抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，治疗心肌缺血 20mg tid 中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等,缓解期治疗:,介入治疗：PTCA、支架术外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG）运动锻炼疗法，促进侧支循环建立,缓解期治疗:,
7、经皮腔内血管成形术及支架植入术,单一血管病变-右冠脉狭窄,A,C,B,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命。,CABG,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,谢 谢,
