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1、,账号：，密码：123456789 进入邮箱后，点击左侧菜单的“网盘”，点击相关培训班课件。公共邮箱，请勿修改密码。,HIV职业暴露和安全防护,石家庄市疾病预防控制中心刘丽花,艾滋病医疗救治矛盾凸显,艾滋病病人看病难、手术难屡见报端2011年仅我市发生三起艾滋病病人就医被拒投诉事件艾滋病防治条例：第四十一条：医疗机构应当为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人提供艾滋病防治咨询、诊断和治疗服务。医疗机构不得因就诊的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人，推诿或者拒绝对其其他疾病进行治疗。,全球艾滋病职业暴露情况,自1984年文献报道了第一例因职业暴露感染HIV案例以来，截止到2002年12月底，全球因职业
2、暴露而发生的HIV感染案例共106例，可能由职业暴露造成HIV感染的共238例。（英国卫生防护署报告）从2001年12月至2004年4月已经确诊57例AIDS职业暴露感染者，此外还有138例AIDS病人其感染途径可能与职业暴露有关。（美国亚特兰大疾病控制与预防中心统计）,2005年以来中国职业暴露报告情况,单位 报告例数%医院 150 61.98公安系统 56 23.14筛查实验室 6 2.48确认实验室 2 0.83不详 28 11.57目前尚未发现因职业暴露发生HIV感染的案例,石家庄市职业暴露情况,从2005年至今共发生20例职业暴露，经过追踪检测均确证为阴性。暴露方式主要以皮肤破损为主
3、；暴露人群包括医生、护士、监管人员和一般市民等，以医务人员为主。,内容,职业暴露的危害职业暴露发生与处理安全防护案例分析,为什么要加强职业暴露的预防与管理,HIV/AIDS对医疗服务的需求日益增加面临艾滋病发病高峰国家“四免一关怀”政策的出台医务人员更多的是面对潜在的传染源许多医务人员缺乏对艾滋病职业暴露预防知识的了解,为什么要加强职业暴露的预防与管理,有些医务人员安全防护意识淡漠，增加了发生职业暴露的风险。掌握职业暴露预防知识有助于消除社会歧视造成社会歧视的原因之一：如有些医院拒绝为HIV/AIDS提供医疗服务，监管场所不愿意收监感染了HIV的犯人。,职业暴露的危害,什么是HIV职业暴露？H
4、IV职业暴露是指医护人员、实验室工作人员、预防保健人员以及有关的监管人员，在从事艾滋病防治工作或者相关工作的过程中，意外暴露于含有人类免疫缺陷病毒（简称）的血液、体液或实验室培养液而具有被艾滋病病毒感染可能性的情况。,HIV在病原微生物分类位置,HIV属第二类病原微生物，高致病性微生物,HIV危害程度的分级,病原微生物的危害程度分为4级：危害等级：低个体危害，低群体危害危害等级：中等个体危害，低群体危害危害等级：高个体危害，低群体危害危害等级：高个体危害，高群体危害,HIV生物危害的评估,常见的暴露源：HIV/AIDS的血液、含血体液；HIV/AIDS的精液、阴道分泌物；含HIV的实验室标本、
5、生物制品、器官等,HIV生物危害的评估,医务人员发生职业暴露的潜在危险性：常具有窗口期，在窗口期内检测不到HIV抗体艾滋病的潜伏期很长，感染者从外表无法识别，却具有传染性。艾滋病无特异的临床表现，病人常到各科（皮肤科、神经科、口腔科等）就医，就诊时不易及时作出诊断，所以医务人员更多的是面对潜在的传染源。,HIV生物危害的评估,职业暴露后一般不会发生感染的情况接触阴性血液、体液；完整无破损皮肤或者无新鲜流血的陈旧性伤口等接触阳性血液、体液且及时冲洗消毒后；完成黏膜或皮肤黏膜接合部短时接触少量、低滴度阳性血液或含血性体液；接触感染者或者病人的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便；戴手套直接接触阳性血液、体
6、液等。,HIV生物危害的评估,局部冲洗消毒后，感染可能性较小的情况完整皮肤较大面积和较长时间接触阳性血液、体液；浅表皮肤被污染器具碰撞致无血性轻微刮擦伤；污染的实心针刺伤表皮且无出血；皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、低病毒载量的感染者、正接受抗病毒药物治疗且未产生耐药性者的血液、体液、或离体时间很长（如超过小时）的阳性血液、体液。,HIV生物危害的评估,受感染风险较大的几种情况皮肤黏膜破损、不完整，如炎症、皲裂、深而大的针刺伤或切割伤导致新鲜出血性伤口等接触阳性血液或体液，特别是接触早期急性期感染者或晚期患者的血液或体液；含血液的有空腔的针具导致深部皮肤或动脉、静脉穿透伤；皮肤浅表伤，但长
7、时间大面积接触阳性血液或体液；阳性血液或体液直接注入体内等职业暴露发生后。,HIV生物危害的评估,美国医学研究结果表明，医务工作者被污染的针具刺伤后，发生感染的几率为.，黏膜表面暴露后感染的几率为.，无破损皮肤暴露者不会发生感染。,HIV生物危害的评估,HIV对理化因子的抵抗力：HIV的体外生活力弱，对理化因子的耐受力不及HBV，因此，凡是用于灭活HBV的方法均可将HIV灭活。HIV对热和化学试剂敏感，对紫外线不敏感。0.2的漂白粉溶液、0.2的次氯酸钠、0.3的双氧水、0.5的来苏尔、75的酒精处理5分钟既可灭活病毒。5630分钟既可将病毒灭活。pH值小于6或大于10的溶液，在10分钟内可灭
8、活病毒,HIV职业暴露的危险因素,职业暴露感染HIV主要暴露途径：1）针刺损伤和黏膜暴露为主：职业工作者感染HIV的危险性 暴露途径 感染人数/暴露人数 感染的危险 针刺损伤 9/3628 0.28（0.10.5)针刺暴露于无症状 HIV 0/148 0 针刺暴露于AIDS 4/899 0.04%黏膜暴露 1/1007 0.1%(0.01-0.5)通过完整皮肤的传播 0/2717 0(0-0.1),HIV职业暴露的危险因素,2)利器类型以中空针头为主,美国CDC职业暴露感染HIV情况统计,污染源情况 暴露途径 利器类型 47 HIV血液 45 针刺或割伤 41 中空针头 1 HIV带血体液 5
9、 粘膜暴露 2 破玻璃 1 HIV其他体液 1 针刺粘膜 1 解剖刀3 HIV病毒液 1 不清 1 不清,HIV职业暴露的危险因素,3）实验室技术人员、各科护士和内科医生职业暴露后感染的人数居多 常见于：护理人员抽血、注射 血库或实验室人员被带有HIV的针头或玻损伤 尸检人员做尸检，手术刀划伤 血透人员伤口接触到病人的血液或含血体液 血液或含血体液溅到眼睛,HIV在医务人员中的感染（199年 美国）,发生职业暴露后感染HIV的概率,美国曾调查艾滋病职业暴露的危险概率约为6.4/万，显著低于暴露于HBV刺伤的感染概率(19%)，一般而言，针刺的平均血量为1.4l，一次针头刺伤感染HIV的概率为0
10、.33%；粘膜表面暴露后感染的概率为0.09%，2712例无破损皮肤暴露者无感染发生；,体液中的HIV,HIV对卫生工作者传播的危险性,暴露源 感染/暴露 感染危险性,针具经皮肤注射,暴露源为HIV感 0/148 0染者的针具暴露,暴露源为AIDS病 4/889 0.4%人的针具暴露,粘膜暴露 1/1007 0.1%(0.01-0.5%）,完整皮肤 0/2712 0(0-0.1%),HIV职业暴露的免疫及血清阳转状况,在暴露平均25天时，81的人有急性感染症状95的感染者在6个月内出现血清阳转，平均时间为65天有个别在6个月以后，12个月内出现血清阳转,HIV感染建立的过程,病毒经粘膜或破损进
11、入体内感染粘膜或皮肤层树突状细胞病毒于24小时内在树突细胞繁殖病毒于3天内出现在外周血液中每个细胞可产生5000个病毒颗粒，每人每天可生产1010病毒如无治疗，外周血病毒载量持续升高，随病程发展注：有效感染需要一定的病毒量：约100150个病毒。,职业暴露的发生和处理,职业暴露感染HIV的条件,皮肤或粘膜有伤口有体液交换发生要达到一定的病毒量,增加感染危险性的暴露因素包括,伤口深；造成伤口的器械上有明显的血迹；器械曾置于病人的静脉或动脉血管内；体液离开身体时间越短，危险性越大；病人在事故60天内死于艾滋病。,发生艾滋病病毒职业暴露后，应立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，并及时与医疗卫生机构联
12、系，对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，实施预防性用药方案，最好在2小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。,职业暴露后的处理,职业暴露后应遵循的处理原则：及时处理原则；及时报告原则；保密原则；知情同意原则。,暴露发生后处理程序,HIV职业暴露,局部紧急处理,危险性评估,不选用药,选用药,HIV监测及随访心理咨询,药物副作用监测,报告,局部紧急处理,如血液、体液等溅洒于皮肤表面，应立即先用肥皂和流动水清洗污染的皮肤；如血液、体液等溅入口腔、眼睛等粘膜，应当反复用清水、自来水或生理盐水长时间冲洗,禁用眼药水冲洗如发生皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性
13、损伤，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。在冲洗伤口后，立即用消毒液（75%酒精、0.5%碘伏、0.2%-0.5%过氧乙酸等）消毒，并包扎伤口。,报告的目的 发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。以便专家进行风险评估和确定是否采取预防性服药。职业暴露后的一些善后措施。,及时报告,及时报告,报告的内容：事故发生的时间、地点及经过；暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类（培养液、血液或其他体液）和含 有HIV的情况；处理方法及处理经过。,保密原则,由于目前社会对艾滋病认识的偏差，导致HIV感染者面临来自各方面的歧视和压力。
14、因此事故当事人最好向单位主要领导和部门主管报告。有关知情人应当为当事人保密，不得向外界和无关人员泄露当事人的有关情况。,知情同意原则,鉴于职业暴露预防性药物均有一定的毒副作用；预防性服药效果不是100；育龄妇女涉及到怀孕和妊娠问题因此，在采取预防性用药前，工作人员应事先向事故当事人告知有关预防性用药的利弊，由当事人自己做出是否用药的选择，并签订知情同意书。,进行危险性评估,1、确定暴露级别 1级暴露 2级暴露 3级暴露2、确定暴露源级别 轻度类型 重度类型 暴露源不明型,暴露物是否是体液、含血体液、其他污染物或其沾染器械,是,否,其他污染物,血液或含血体液,暴露的类型,不需PEP,粘膜或可能有
15、损伤的皮肤,只沾染完整的皮肤,刺、割伤皮肤,暴露量,危险度,不需PEP,量小，暴露时间短,量大，暴露时间长,1级暴露,2级暴露,低危，表皮擦伤、针刺等,2级暴露,高危，伤口较深、仪器上可见血液等,3级暴露,确定暴露级别,暴露源的HIV感染情况,HIV阴性,HIV阳性,HIV感染情况不明,不需PEP,暴露源HIV滴度低、患者无症状、CD4计数高,暴露源HIV滴度低、患者有症状、CD4计数低,HIV暴露源级别不明,HIV暴露源级别1（轻度）,HIV暴露源级别2（重度）,提供咨询服务,此次职业暴露的可能性及危险程度。预防服药的利憋，在知情同意的基础上，由病人作出是否接受预防性服药；预防性服药的注意事
16、项。,提供咨询服务,在每次性交时使用安全套；育龄妇女暂缓怀孕；孕妇要根据危险评估结果权衡利弊，决定是否终止妊娠；哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养；避免与他人有血液或感染性体液接触或交换；保证营养，保持正常情绪、生活的重要性；进行HIV抗体检测的意义、阳性、阴性和不确定结果的意义、定期检测的重要性。今后如何预防HIV职业暴露等。,预防性服药,推荐用药方案基本用药方案（两种逆转录酶制剂）强化用药方案（两种逆转录酶制剂一种蛋白酶抑制剂）,基本用药方案,适用：轻度低危暴露选用药物：两种逆转录酶制剂 例如：双汰芝（AZT与3TC联合制剂）用药剂量：常规使用剂量，连续使用28天。,强化用药方案,适用：
17、严重暴露 选用药物：基本用药方案+一种蛋白酶抑制剂（如佳息患，剂量为800 mg/次，每日3次，连服28天）。,根据不同职业暴露情况进行预防性用药的推荐方案,暴露后预防用药最佳时间,最好在暴露后2小时内，最长不超过24小时内用药；动物实验研究显示在暴露后2436小时开始服药将无预防作用。情况严重的职业性暴露，即使暴露后12周仍应该预防用药。,暴露后药物预防效果,虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效 暴露后预防使HIV的感染率，降低80,影响暴露后用药失败原因,HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败；在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经
18、证实，大量病毒接种预防的有效性会减低；用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低；没有坚持全程28天服药或服药剂量不足。,监测,监测暴露源监测职业暴露者：本底检测，以排除是否有既往HIV感染 事故发生后4周、8周、12周、6个月时分别抽取血样进行HIV抗体检测，以明确是否发生感染在预防性服药过程中，要对暴露者进行定期检查，了解和处理药物的毒副反应。,建立职业暴露事故登记报告制度,职业暴露登记：事故发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类（培养液、血液或其他体液）和含有HIV情况；处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领
19、导活动）；是否实施预防性用药、首次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用（包括肝肾功能化验结果）及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。,建立职业暴露事故登记报告制度,在发生职业暴露事故后，事故当事人要立即向单位负责人报告，同时事故单位要立即向当地CDC报告。各CDC于每年7月5日前和1月5日前分别将上半年和下半年填写的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”报至市艾滋病性病防治中心,小结,紧急的快速评估 暴露源及暴露情况 暴露者的健康状况事故报告72小时重新评估随访,安全防护,坚持普遍性防护原则,WHO推荐的普遍性防护原则认为，在为病人提供医疗服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不论
20、他们是阳性还是阴性，都应当作为具有潜在传染源加以防护。,普遍性防护原则的主要内容,（一）安全处置锐利器具 1、在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。2、千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。3、在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。4、把用过的注射器直接放到专门的桶中，统一处理。5、勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起。6、勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。,普遍性防护原则的主要内容,（二）对所有器具严格消毒常用的灭菌方法足以HIV使灭活常用环境表面化学消毒剂 0.6%次氯酸钠溶液 40%乙烷酒精 0.1%戊二醛 30%异丙基乙醇 2%甲醛,（三）认真洗手医务
21、人员手上沾着的体液，可以很容易地用肥皂和水清除干净。（四）使用防护设施避免直接接触体液常用防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离（五）安全处置废弃物运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套处理液体废弃物必须戴防护眼镜没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理,普遍性防护原则的主要内容,通用的安全防护措施,保护屏障：手套、口罩或防护眼睛、穿隔离衣和围裙手 皮肤破损处都用防水绷带包扎 检查病人和接触污染物要洗手,外科妇产科医生防护要点,对患者进行手术、穿刺、静脉切开、静脉注射和其他侵入性操作过程中，应严格执行操作规程并实施安全防护措施；当进行直接接触病人的血液、感染性体液、粘膜的操作时应戴手套
22、，穿隔离衣，手套破损应立即丢弃，洗手并戴上新的手套；对血液有可能外溅或可能形成气溶胶时，应戴眼罩和口罩；在操作中过程要防止被器械损伤皮肤；尽量减少紧急情况下进行的口对口呼吸，而借助使用口器、人工呼吸用的皮球或其它辅助呼吸用具,口腔科医生防护要点,在对患者进行口腔治疗的过程中，尽量减少血液、唾液的飞溅和产生气溶胶；操作完毕时应对有血液或唾液污染的环境表面用消毒剂进行消毒；每位病人用过的器械均应经过消毒后才能重新使用；消毒的方法有用消毒液擦拭、浸泡、冲洗，高压灭菌消毒等，要注意消毒剂应保持需要的浓度，消毒时间要足够；防止将病人口腔的液体抽入牙科机头或水管，应安装止回控制阀；对器械难以消毒的部位如手
23、柄把等，可用表面光洁易擦拭的材料覆盖,护理人员防护要点,实施护理时护士需穿隔离衣，戴一次性手套。因为手是接触HIV感染的第一屏障。护理病人之后及护理另一个病人之前必须洗手。护士操作前应向病人做好解释，取得合作，对不合作的病人或污染危险性较大的操作应由技术熟练的二人配合，操作可尽量集中安排，并严格按照规范操作程序进行。当进行侵入性治疗及护理操作时，如手术、穿刺、注射等，要注意使用锐利针具不要误伤自己。使用注射器时，要保证针头安牢在针管上，采血后不要将注射器针套套回去。有条件的单位最好使用真空采血管及相应蝶形针具等，以保护抽血者不直接接触血液标本。用过的利器必须放到特殊的容器中。如果手套被血液或体
24、液污染，则必须及时更换手套或洗净手套，防止通过污染的手套将病毒传给其他病人；用后的针具应置于坚硬的厚塑料容器内，统一消毒毁形处理,实验室人员防护要点,实验室检测工作过程中要严格执行实验室安全操作规程，并实施普遍性防护措施；实验室应备有必要的消毒剂和消毒设备；把所有标本都应看作潜在的HIV传染源；病人的标本应放在固定的容器里，避免污染到容器外，如果泼洒出来，应尽快用消毒剂进行处理；标本的运送均应放入有盖的容器内；离心、搅拌、超声、吸吹标本时会产生大量的气溶胶，这些操作应在超净工作台中进行；尽量避免使用锐器，如果确实需要使用锐器，建议在使用锐器前更换两副新的手套，并小心操作，避免戳伤；操作时如有标
25、本、检测试剂外溅时应及时消毒；工作结束后，在收检和消毒工作台面时应小心避免被利器损伤,其他医务人员防护要点,眼科直接接触病人眼睛的器械要经消毒后方可再次使用；进行内窥镜检查、动脉造影和透析操作时，要戴手套，穿隔离衣，用过的各类器械要消毒；对尸体做病理解剖或处理病人遗体时，要戴手套，穿一次性隔离衣，必要时应戴眼罩和口罩，注意防止被流出的血液、体液污染，完毕后将隔离衣和其他污物一同处理。,职业暴露处理案例分析,案例1,马某是艾滋病定点医院的护士，她将所有的废弃物都混装在一个编织袋中，在处理污物时，不小心被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，当时有可视性出血。该院住院病人均为晚期艾滋病人，,处理过程 立
26、即用流动的自来水冲洗，并使劲轻挤出血部位，然后给予碘酒、酒精消毒皮肤；在24小时后服用抗病毒药物，采用强化用药方案，服用28天；分别在6周、3个月和6个月时检测HIV抗体，均为阴性。,案例1提示 1、在处理一次性医疗用品时，要将针头、刀片等锐器与其它物品分开存放和处理，锐器等要装在耐刺的朔料桶中，以免发生被混在污物中的锐器扎伤等事故。2、暴露级别为2级，暴露源级别为重度类型；3、在发生职业暴露后马上进行局部紧急处理是对的，但不能使劲挤压伤口；4、发生职业暴露后，最好在2小时内服药，即使超过了24小时仍然要服药。,案例2,某院艾滋病门诊，有一位病人在门诊就诊中突然发生上消化道大出血，以大量呕血为
27、主，刘医生在抢救过程中，突然病人呕吐的血液喷射到了她的眼睛和脸上。当时，病人是否为HIV感染者尚不知,问题,如何开展紧急处理？暴露评估属那类？第二天检测结果为阳性，CD4检测为100个/ul，此时需做什么？,处理过程,她立即用清水洗脸，并用氯霉素眼药水点眼。后经专家指导，用生理盐水冲洗眼睛，然后服用双汰芝进行预防，第二天，对暴露源进行HIV检测，结果为阳性，CD4检测为100个/ul，随即增加了IDV。,案例2提示 1、在临床工作中，尤其在为艾滋病人的医疗操作中，一要注意戴口罩，二要戴防护眼镜。2、这属于粘膜的暴露，不要用眼药水滴眼，否则容易损伤粘膜，增加感染的机会。3、在暴露源不明时，先采取
28、必要的预防措施，待暴露源明确后，要根据暴露级别和暴露源类型重新调整用药方案。,案例3,暴露事故过程 某市妇产科医生刘某，在为一位急产孕妇接生时施行人工破水，使孕妇顺利产下一男婴。随后，刘某在术后常规洗手脱下手套时发现自己的右手中指有一刺破的伤口，但无法确认伤口何时产生，其极度紧张。该孕妇经检测证明是HIV感染者。,处理过程 刘某所在单位领导当即向当地CDC作了报告，CDC负责事故处理的同志对刘某作了详细了解，发现她情绪低落，当即提供了咨询。对局部创伤程度进行了评估，认定为轻度。又观察该孕妇除了HIV阳性外，无艾滋病临床症状，确定暴露源为1级。由于刘某发现伤口及时，创伤程度轻，又作了彻底洗手，专
29、家认为不必预防性服药。但刘某坚决要求用药，在向其说明药物副作用及相关事宜后，让当事人签订了知情同意书，采用基本用药方案，并给刘某抽血检测，嘱其在6周、3个月、6个月和12个月作HIV检测。有关人员当着刘某和医院领导的面，将所有信息登记在“艾滋病职业暴露人员个案登记表”中，并请刘某和她的领导确认记录情况属实，在登记表中签字。,案例3提示 1、当事人在发生职业暴露后，应尽快进行局部紧急处理；2、对当事人提供咨询与心理支持很重要；3、在事故处理的整个过程中均应注意做好保密工作（包括阳性孕妇）；4、所有检测标本均需按统一要求采集、留样备用，并做好记录；5、做好医学随访，6、职业暴露的处理涉及今后的法律诉讼，因此处理必须按评估程度、保密，并有当事人和有关证明人在相关表格上对记录的认可。,谢谢大家！,发生职业暴露及时拨打12320,
