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1、第二十六章 抗心绞痛药,掌握：硝酸酯类、受体阻断药、钙拮抗药抗心绞痛的作用及作用机制、临床应用及不良反应；了解：抗心绞痛药物的联合应用,一、概述,1.定义:心绞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡心肌暂时缺血缺氧代谢产物蓄积发作性胸痛。,2.临床类型：可分为3种。(1)劳累性心绞痛：过劳、激烈运动、情绪激动，心肌耗氧量增加诱发。,（2）变异型心绞痛：休息、夜间发作，发病与冠A粥样硬化斑块改变和冠A痉挛，冠A张力增加和血栓形成有关。,（3）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。胸痛剧烈，持久。常发展为心梗。,心率和收缩力：心率，心力，耗氧增加。心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内
2、压力成正比，张力越高耗氧越大。(3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。,3.影响心肌耗氧的因素：,血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。,(1)减少心肌耗氧量：如硝酸酯类、受体阻断药、钙拮抗药(2)增加心肌供血（缺血区）：如硝酸酯类,抗心绞痛药物需具有：,二、常见抗心绞痛的药物,（一）硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油最为常用。,口服首过消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，
3、最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。,【体内过程】,1、降低心肌耗氧量治疗量：心室壁张力耗氧量扩张小静脉回心血量心室容积 心室壁张力；扩张小动脉射血阻力心脏后负荷 左室内压下降 心室壁张力。大剂量降低血压反射性心率心肌收缩力耗氧量,【药理作用】,硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关。,2.改善缺血心肌的供血 增加心内膜下的血液供应。室壁张力降低 心内膜血管阻力降低 血液供应充足。选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。扩张冠脉（尤其病变处）及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。,释放出的NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于动脉粥样硬化(
4、AS)引起的心绞痛的治疗。,3.抗血栓形成,硝酸甘油(NO前体药)NO 鸟苷酸环化酶(GC)活性中心Fe2+结合 激活GC cGMP(环磷酸鸟苷)的含量增加 激活cGMP依赖性蛋白激酶 减少细胞内Ca2+释放和细胞外钙内流 松弛血管平滑肌,【作用机制】,优点：缩小心室容积心室壁肌张力缺点：反射性心率，合用普萘洛尔可避免。,1.防治各型心绞痛预防发作：用（长效）硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。控制急性发作：（速效）舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。,【临床应用】,2.急性心肌梗死：早期应用
5、可缩小心室容积，降低病死率。血压过低慎用。3.心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需与强心苷合用。,1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、升高颅内压、眼内压（青光眼慎用）、体位性低血压。2.加重心绞痛发作（剂量大反射性心率）,3.高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀、呕吐,【不良反应】,4.耐受性：连续服药2-3周后出现，存在交叉耐受性。机制：与生成NO 过程中巯基耗竭有关（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。预防：停药(1-2周)耐受性消退；减少剂量、延长间隔；补充巯基（卡托普利）,【不良反应】,药物：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、阿替洛尔等,（二）受体阻断药,【药理作用】心绞痛时，交感神
6、经活性增强，儿茶酚胺分泌，受体激动，心力，心率，耗氧量，心肌缺血缺氧。,1.降低心肌耗氧量：阻断心肌1-R 心肌收缩力心率心肌耗氧量；,2.改善心肌代谢：减少肾素分泌，减少游离脂肪酸（FFA），使心肌耗氧量降低。,改善心肌缺血区供血：缺血区的血管因缺氧（腺苷）代偿性扩张，用药后（阻断2-R）使非缺血区血管收缩，阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的血管流动。,【临床应用】1.劳累性和不稳定型心绞痛首选，对伴高血压及心律失常者更适用。,2.不适用于变异型心绞痛，因冠A-R阻断，能使-R占优势，易致冠A收缩。,【不良反应及注意事项】注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突
7、然停药（反跳）。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。,硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 两药均可降低心肌耗氧量；普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；,（三）钙通道阻滞药药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、普尼拉明、哌克昔林等。,【药理作用】1.降低心肌耗氧量：机理：抑制Ca2+内流 心肌Ca2+心收缩力；血管平滑肌Ca2+血管扩张心负荷。,2.增加心肌的血液供应 冠脉Ca2+冠脉扩张冠脉流量缺血区供血、供氧。3.保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻心肌缺血或再灌注时出现“钙超载”。,【临床用途】变异型心绞痛（效佳）、劳累性心绞痛（硝苯地平+受体阻断药）。,对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。,复习思考题,简述硝酸酯类抗心绞痛的药理作用与机制。硝酸酯类产生耐受性的原因和预防措施。受体阻滞药、钙拮抗剂的应用特点（联合用药）。,
