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1、,广州中医药大学内科教研室 冼 绍 祥,胸 痹 心 痛,胸痹,概 念 源 流 病因病机 证候特征 诊 断 鉴别诊断 辨证论治,胸 痹 心 痛,胸痹,胸 痹 心 痛,胸病位在心脉 痹痹阻不通 心痛膻中或左胸部 憋闷、疼痛,膻中,左胸膺,病 变 部 位,左 胸 疼 痛,胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者-短暂胸闷、隐痛或不适感 重者-剧烈疼痛、压榨样绞痛 伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗,概念,正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝 心脉痹阻不畅 膻中、左侧胸膺闷痛 胸痹心痛,心绞痛 心肌梗塞,胸痹心痛 冠心病,
2、素问.痹论：“心痹者，脉不通.”素问.调经论：“寒气积于胸中.寒独 留则血凝泣，凝则脉不通。”素问.藏气法时论：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”灵枢.厥病：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”,源 流,金匮要略 设专篇论述 提出“阳微而阴弦”的病机 创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌 薤白白酒汤、乌头赤石脂 丸等方剂。世医得效方创苏合香丸证治准绳 创失笑散医林改错 创血府逐瘀汤,源流,病 因 病 机,病因,病机,肾阳虚衰 心气不足 心阳不振 肾阴不足 心阴亏虚 脉道失润 心火偏旺 灼津成痰 伤脾生痰 痰浊阻络 忧思伤脾 痰瘀交阻 郁怒伤肝 气滞痰阻 寒凝气滞 胸
3、阳不展 心脉痹阻 胸痹心痛 厥脱,年迈体虚,饮食不当,情志失调,寒邪内侵,1.年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵 2.心脉痹阻3.病位在心，涉及肝脾肾 本虚标实4.本虚-气、血、阴、阳虚 标实-气滞、寒凝、痰浊、血瘀,病因病机,病因,病机,病位,病理性质,1、证候特征1）年龄：中老年2）部位：左侧胸膺、膻中3）症状：憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）4）放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指5）时间：突发、短暂6）伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代7）诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无2、心电图：心肌缺血，运动试验阳性,证候特征及诊断,1）证候：心痛甚，时间长，大
4、于30分钟，服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦发夕死，夕发旦死。2）实验室检查：心肌酶谱、心电图变化,真心痛诊断,真心痛,胸痹心痛 胸 痛 胃痛 胁痛,鉴别诊断,部位 左胸膺膻中 胸部 上 腹部 胁肋部,疼痛 闷痛 呼吸运动 胀痛压痛 肋下 特点 诱因而发 转侧加剧 持续时间长 压痛,伴证 心悸短气 咳喘痰鸣 纳呆恶心 厌油 黄疸,辅检 EKG X线 胃镜钡餐 B超肝功,一、辨证要点1）辨疼痛性质-闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息-天阴加重，痰多苔腻-刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑-绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷-灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗-隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力,辨证论治,气
5、 滞,痰 浊,血 瘀,寒 凝,心阴不足,心气不足,2）辨疼痛程度-疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而 发，休息、服药可止。-疼痛持续不止，频发，休息、服药 不止。-疼痛持续数小时，服药不止，甚至 数日不休。二、治疗原则：急则治其标，缓则治其本 发作期-泻其有余（重在活血通络）缓解期-补其不足（重在补益心气）虚实夹杂-通补兼施 脱证先兆-益气固脱,轻,重,危,中老年 左侧胸膺、膻中 憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指 突发、短暂 心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代 情志波动、气候变化、暴食、过劳或无,胸痹心痛证候特征是什么？,1）年龄：,2）部位：,3）
6、症状：,4）放射：,5）时间：,6）伴证：,7）诱因：,分证论治,寒凝心脉,气滞心胸,痰浊闭阻,瘀血痹阻,心气不足,心阴亏损,心阳不振,1）寒凝心脉症状：舌脉:心痛如绞，舌淡，苔薄白 心痛彻背，脉沉紧 背痛彻心，形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，感寒而发,治法：祛寒活血，宣痹通阳方药：当归四逆汤(桂枝、细辛、当归、芍药、甘草、通草、大枣）,阴 寒 极 盛-乌头赤石脂丸,2）气滞心胸 症状：舌脉：心胸满闷,苔薄，隐痛阵作,脉细弦 痛无定处,善太息，脘腹胀闷，嗳气得舒,情志诱发,治法：疏调气机，和血舒脉 方药：柴胡疏肝散（柴胡、枳壳、白芍、甘草、香附、陈皮、川芎）,气滞湿阻-合丹参饮 气郁化火-丹栀逍
7、遥散 气滞血瘀-合失笑散,3）痰浊闭阻 症状：舌脉：胸闷重而痛轻 苔白腻 肥胖，脉滑 痰多气短，倦怠乏力，纳呆便溏，阴雨天易发,治法：通阳泄浊，豁痰开结 方药：栝蒌薤白半夏汤 加味（栝蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、桂 枝、茯 苓、甘草、干姜、细辛）,痰郁化热-黄连温胆汤 痰瘀交阻-合桃红四物汤,4）瘀血痹阻 症状：舌脉：心痛剧烈，舌暗或有瘀斑 如刺如绞，舌下瘀筋 痛有定处，苔薄，脉弦涩 彻背彻心，或结代促 夜间多发 胸闷心悸，怒则加重,治法：活血化瘀 通脉止痛 方药：血府逐瘀汤（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地）,血瘀气滞并重-加沉香、檀香、筚拨阳虚血瘀-加人参、附子、
8、肉桂,5）心气不足 症状：舌脉：隐痛阵作 舌淡胖，边有齿印 胸闷气短，苔薄白，心悸，脉细或结代 倦怠乏力，神疲懒言，面白汗出，动则尤甚,治法：补养心气 鼓动心脉 方药：保元汤合 甘麦大枣汤（人参、黄芪、甘草、肉桂、麦冬、大枣）,心 脾 两 虚-养 心 汤 气 阴 两 虚-生 脉散 加味,6）心阴亏损 症状：舌脉：心痛时作，舌红少津，灼痛或闷痛 苔少或剥，心悸怔忡，脉细数或结代 五心烦热，潮热盗汗，口干,治法：滋阴清热 活血养心 方药：天王补心丹（生地、玄参、天冬、麦冬、人参、甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五 味子、远志、丹参、当归、桔梗、辰砂）,阴虚火旺-酸枣仁汤合黄连阿胶汤 心悸怔忡-炙甘草汤
9、心肾阴虚-左归饮,7）心阳不振 症状：舌脉：胸闷而痛，舌淡胖，心悸气短，苔白腻，神疲怯寒，脉沉细迟 面白肢冷，汗出肢肿 动则更甚,治法：补益阳气 温振心阳 方药：参附汤合桂 枝甘草汤（人参、附子、桂枝、甘草）,心肾阳虚-合肾气丸阳虚水泛、水气凌心-真武汤虚阳欲脱-四逆加人参汤、参附龙牡汤,1）心痛气雾剂 8）补心气口服液 2）麝香保心丸 9）滋心阴口服液 3）九龙丹 10）川芎嗪注射液 4）冠心苏合胶囊 11）丹参注射液 5）复方丹参滴丸 12）血栓通注射液 6）心血康 13）葛根素注射液 7）心灵丸 14）脉络宁射液,急 救 药 物,李某，男，60岁，干部，就诊时间：99.3.12 主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧2天。患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近2天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作23次，每次持续35分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心电图示“心肌缺血”。诊断：分型：治法：方药：,病 例 分 析,研究进展,谢 谢,
