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1、2023/7/30,1,胸痛的鉴别诊断,阜南县医院呼吸科（内五科）徐道洲,2023/7/30,2,胸廓各部病变,带状疱疹（疹前）肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核,胸腔及胸腔脏器病变,心绞痛肺动脉栓塞心肌梗死气胸 原发性肺动脉高压冠脉瘤 肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎心脏瓣膜病 胸廓出口综合征先心病 肺炎主动脉窦动脉瘤 肺癌,纵隔及纵隔内其他脏器病变,纵隔炎 气管炎食管炎 胸主动脉瘤胃-食管反流 主动脉夹层食管憩室食管痉挛贲门失弛缓,非创伤性胸痛,2023/7/30,3,急性胸痛特点,急性胸痛胸壁 特点：疼固定，压痛，胸壁活动加剧内脏发作性胸痛,2023/7/30,4,急性胸痛,胸壁,胸
2、腹腔脏器,特点、局部X线、椎管造影,带状疱疹（疹前）肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核,是否威胁生命,NO(暂时）,Y,检查CT、ECG、实验,呼吸、腹部、PABP、纵隔、功能性,非缺血,内脏心包主动脉窦动脉瘤 PTE气胸夹层穿孔等。,ACS,缺血,三个特点：疼固定，压痛，胸壁活动加剧,2023/7/30,5,发作性胸痛,特点、静息ECG,非心绞痛,不典型心绞痛,典型心绞痛,消化、呼呼、非缺血心脏病、心N官能症,钡、胃镜、超声，CT、HP等,动态、运动ECG,无心肌缺血,心肌缺血,冠心,冠造,2023/7/30,6,2023/7/30,7,引起胸痛的主要急危重症,急性冠脉综合征肺栓
3、塞主动脉夹层气胸食管穿孔心包炎,2023/7/30,8,急性冠脉综合征（ACS),2023/7/30,9,MI临床类型80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代 Q-波/非Q波90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,与时俱进三个代表为人民服务,2023/7/30,10,2023/7/30,11,急性冠状动脉综合征临床类型的关系,急性冠脉综合征,ST段抬高,无ST段抬高,伴心肌酶学升高,伴心肌酶学升高,心肌酶学正常,Q波性心肌梗死,非Q波性心肌梗死,不稳定心绞痛,心电图诊断,心肌酶学诊断,心电图诊断,大部分,小部分,小部分,大部分,2023/7/30,12,NON-ST,2023/7/
4、30,13,2023/7/30,14,2023/7/30,15,2023/7/30,16,2023/7/30,17,2023/7/30,18,2023/7/30,19,2023/7/30,20,2023/7/30,21,2023/7/30,22,2023/7/30,23,2023/7/30,24,主动脉夹层（Aortic Dissection),2023/7/30,25,主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，指主动脉内血流渗入并分离主动脉中层形成的夹层血肿。后果严重，如不予治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1。多见于中老年男性，男女比例2：1，3/4以上病人发病时超过40岁，高峰发病年龄在
5、5070岁,2023/7/30,26,2023/7/30,27,2023/7/30,28,退行性病变、遗传、炎症,高血压、妊娠,动脉壁内结构改变,脉动负荷,内膜撕裂,创伤,血液渗入中层、分离主动脉壁,夹层扩展,动脉内血液驱动力,图1.主动脉夹层发生过程的流程图,内膜撕裂始动,夹层延伸阶段,2023/7/30,29,表1.主动脉夹层常用的分型方法,类型 起源部位及主动脉受累范围,DeBakey I 型 起源于升主动脉，至少波及到主动脉弓，远端通常超出主动脉弓 II 型 起源于升主动脉，并局限于升主动脉 III 型 起源于降主动脉，远端向下扩展，逆行扩展至主动脉弓或升主动脉者罕见Stanford
6、A型 不管起源部位，所有累及升主动脉的夹层 B型 未累及升主动脉的所有夹层,2023/7/30,30,2023/7/30,31,2023/7/30,32,大多数病例在夹层发生前没有明确的诱因，而且临床表现差异颇大，主要症状包括：,疼痛 胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛是急性主动脉夹层最常见的首发症状，发生率高达96，少数无症状，多为慢性。疼痛典型表现为突然发生的持续性剧痛，性质可描述为“撕裂样”、“刀割样”，有时甚至伴有濒死感。一般剂量的镇痛剂如吗啡不能使疼痛完全缓解。疼痛的另一特点是转移性，通常与夹层延伸有关，而这种转移性仅见于17的患者。,2023/7/30,33,其他症状 主动脉夹层较少见
7、的症状有：充血性心力衰竭（7），晕厥（9），脑血管意外（5）、休克、缺血性周围神经病变、截瘫、心脏骤停或猝死，这些症状可与疼痛并存或单独出现。心衰近端夹层引起的重度主动脉反流。晕厥近端夹层破入心包导致急性心包填塞或降 主动脉破入胸腔 猝死夹层破裂或冠状动脉突然闭塞,2023/7/30,34,少数患者以并发症为首发表现：1.急性心肌梗死近端夹层内膜撕裂累及冠状动脉口，多见于右冠状动脉，表现为下壁心肌梗死。2.神经系统近端夹层累及无名动脉或左颈总动脉，表现为脑血管意外；脊椎动脉受累则表现为下肢截瘫。3.泌尿系统累及肾动脉，引起肾梗死或缺血，急性肾衰。4.消化系统急腹症,2023/7/30,35,体
8、征：,血压高血压或低血压（心包填塞、急性重度主动脉反流、夹层破裂）脉搏异常脉搏减弱或缺如（1.夹层扩展至分支动脉，假腔扩大压迫主动脉真腔；2.内膜撕裂片可飘动部分覆盖分支动脉开口）杂音心脏杂音（主动脉反流的舒张期杂音）和血管杂音,2023/7/30,36,主动脉中层变性,胸骨后、剑突下或肩胛区撕裂样或刀割样疼痛，持续性，不为吗啡缓解,动脉内膜撕裂,面色苍白、皮肤湿冷、脉快而弱、发绀等休克表现，但血压却无平行降低,夹层动脉瘤形成,主动脉环扩大,相对主动脉瓣关闭不全,向外膜穿孔破裂,假瘤形成压迫症状,多脏器供血不足或阻塞,破入食管,主动脉右心房瘘,破入腔静脉,破入胸腔,破入纵隔腹膜后,破入心包,上
9、腔静脉受压,脊髓受压、骨质侵蚀,食管迷走神经受压,支气管受压,喉返神经受压,无名动脉或颈动脉受压,单侧或双侧髂动脉受压,肾动脉供血不足,肠系膜上动脉供血不足,冠状动脉受损,头臂动脉或锁骨下动脉受损,呕血,顽固性腹水,急性动静脉瘘,胸腔积血,腹膜刺激征,心包积血、填塞、猝死,上腔静脉综合征,持续性背痛,吞咽困难,咳嗽、哮喘、呼吸困难,声音嘶哑,偏瘫、头晕、昏迷,下肢动脉栓塞表现,血尿、少尿、肾衰,急腹症、肠坏死、消化道出血,AMI,上肢血压差异,2023/7/30,37,实验室检查：,ECG-无特异性改变，累及冠状动脉时可有相应变化。意义在于鉴别诊断。胸片-最常见异常为主动脉影增宽，其次是上纵隔
10、非特异性增宽。值得注意的是胸片正常不能排除夹层。,2023/7/30,38,2023/7/30,39,实验室检查,超声心动图 1.经胸超声心动图（TTE）：敏感性59%85%，特异性为63%96%，主要表现为主动脉根部扩张（舒张末期直径大于42mm）、主动脉壁增厚及代表内膜撕裂片的起伏的片状回声。2.经食道超声心动图（TEE）,2023/7/30,40,实验室检查,主动脉造影：过去的几十年中，主动脉造影是生前诊断夹层的唯一方法，是金标准。近年来随其他技术的应用，发现其敏感性并不高。而且费时，存在风险。增强CT-通过“双腔”主动脉来诊断，敏感性为83-94%，特异性为87-100%。螺旋CT可显
11、示主动脉及分支的三维图象，敏感性和特异性均为96-100%MRI-特异性和敏感性均高,2023/7/30,41,Picture 8.Aortic dissection.Contrast-enhanced axial CT image demonstrates an intimal flap that separates the two channels in the ascending and descending aorta diagnostic of a Stanford A type dissection(Image Courtesy of Joel L.Fishman,MD),2023
12、/7/30,42,2023/7/30,43,2023/7/30,44,当具有以下特征时，高度提示本病：,突发剧烈疼痛，特别是休克样症状而血压反而升高者；疼痛部位随病程进展而发生转移；新出现主动脉关闭不全、脉搏缺失或神经系统症状或体征；疼痛与其他症状出现的时间间隔短，多在24小时以内。诊断时注意除外其他原因，如心梗或急腹症,2023/7/30,45,胸痛,怀疑主动脉夹层,立即静脉用受体阻滞剂,如血压不能满意控制，加用硝普钠,血流动力学稳定,是,不是,TEE、CT、MRI或造影,TTE/TEE,主动脉夹层,手术,进入CCU,I、II型,III型,图12.怀疑主动脉夹层病人的最初处理,2023/7/
13、30,46,敬请批评和指正,2023/7/30,47,肺栓塞（PTE),2023/7/30,48,LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION,PTE动脉血气分析心电图 临床表现胸部X线平片 临床可能性评估超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer）：排除诊断价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）,2023/7/30,49,DIAGNOSIS,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床、X线胸片、ECG、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻
14、找PTE的成因和危险因素（求因）,2023/7/30,50,动脉血气分析,低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大,2023/7/30,51,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析,2023/7/30,52,SIQIIITIII，V1V4导T波倒置,I,II,III,V1,V2,V3,V4,2023/7/30,53,胸部X线平片,肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润影患侧膈肌抬高，胸腔积液,2023/7/30
15、,54,超声心动图,作为确诊手段:大面积PTE首选检查 提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高鉴别诊断价值排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTE,2023/7/30,55,核素肺通气/灌注(V/Q)显像,无创、安全、有价值典型表现:呈肺段分布的灌注缺损 与肺通气扫描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）,2023/7/30,56,螺旋CT、电子束CT肺动脉造影,敏感性70-100%，特异性76-100%栓子的形态、性质、大小和范围，血管管壁、管腔的形态
16、特征直接征象：充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，右心功能不全,2023/7/30,57,骑跨血栓,轨道征,附壁充盈缺损,2023/7/30,58,2023/7/30,59,肺动脉分叉处的血栓,CTPA,2023/7/30,60,2023/7/30,61,2023/7/30,62,肺动脉造影,经典的“金标准”有创性检查,提供血流动力学参数主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,2023/7/30,63,右肺动脉造影正
17、常影像,血管阻塞、截断或枯枝现象,2023/7/30,64,急性PTE的临床诊断分型,大面积PTE（massive PTE）发生率5，临床以休克和低血压（SBP90mmHg 或 较患者基础 值下降40mmHg，持续时间15min）为主，排除其它致血压下降原因。住院病死率30。次大面积PTE（submassive PTE）发生率30，不符合大面积肺栓塞的诊断标准，但超声心动图有右心室功能障碍表现（右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6）或右心室功能障碍临床表现（颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压）。住院病死率5-10。非大面积PTE（non-massive PTE）发生率65，不符和以上情况者为大面积肺栓塞。住院病死率4。,2023/7/30,65,刘家金，男，68岁，恶性胸腔积液,2023/7/30,66,2023/7/30,67,马传华，男，62岁，右下肺周围型腺癌术后，化疗，呼吸困难，左下肢浮肿，于上海中山医院，左下肢DVT，PTE，予介入溶栓，腔静脉滤网,2023/7/30,68,2023/7/30,69,2023/7/30,70,敬请批评和指正,
