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1、本课目录,胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他检查）胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的治疗,胸膜腔示意图1,胸膜腔是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙,胸膜腔示意图2,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜（体循环）（体循环/肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁层淋巴管,淋巴管微孔,胸水循环的机制,病因和发病机制 What causes Pleurisy？,毛细血管内静水压增高-漏出液毛细血管通透性增加-渗出液毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液损伤-血胸/脓胸/乳糜胸,本课目录,胸膜
2、腔结构及胸腔积液形成的机制胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他检查）胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的治疗,症状(symptoms)呼吸困难(dyspnea)胸痛(Chest pain)咳嗽(cough)同侧呼吸受限(ipsilateral restriction of chest wall motion)注意：积液量不同,临床表现不同 病因不同，其症状有所差别,结核性胸腔积液（tuberculosis pleural effusion）,多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重,恶性胸腔积液(malignant pleural effusion
3、),多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤 的症状,体征(signs)少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中至大量原发疾病的体征,辅助检查(examinations)胸部X线检查(radiograph)B超检查（ultrasound）胸腔穿刺（thoracentesis)胸液检查胸膜活检(pleural biopsy）纤维支气管镜（bronchoscope）胸腔镜/开胸术（thoracoscope）,一、影像学检查,右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高低的弧形影,大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧,包裹性积液,二、B超示胸腔积液,定位、定量、引导穿
4、刺,三、胸液实验室检查分析(laboratory examines),(一)、外观(appearance)1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.0183、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样5、乳状胸水：乳糜胸6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致7、黑色胸液：曲菌感染,(二)、细胞(cell counts)1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞2、漏出液：细胞数500 x106/L。S增多提示急性炎症 Lc为主为结核或肿瘤 Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L5、血性胸水(haemothorax)6、恶性胸水 可以
5、查到肿瘤细胞，多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞,(三)、pH正常约7.6结核性7.3脓胸及食管破裂7.0对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖,(四)、病原体(pathogen)1、结核性胸水培养，阳性率仅20%2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体,(五)、蛋白质(protein)渗出液(extravasate)胸水/血清0.5 蛋白质含量 30g/L Rivalta试验阳性 漏出液(transudation)蛋白含量30g/L，以白蛋白为主 Rivalta试验阴性,(六)、类脂(lipoid)1、乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹 染
6、呈红色；甘油三脂含量较高（1.24mmol/L)，胆固醇含量不高 见于胸导管破裂2、假性乳糜胸(胆固醇性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液,(七)、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中与血中含量相近漏出液与大多数渗出液含量正常 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水 可3.3mmol/L,(八)、酶(enzyme)LDH(lactic dehydrogenase)：反映胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显 渗出液：LDH200U/L，胸水/血清0.6 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L
7、腺苷脱氢酶(ADA)：在淋巴细胞内含量较高 结核性胸膜炎时常100U/L(一般45U/L),(九)、免疫学检查(immunology examination)1、结核性胸水：胸水中TC，可高达90%；胸水IFN 200pg/mL2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4，免疫复合物的含量,(十)、肿瘤标志物(oncologic markers),癌胚抗原(CEA)：恶性胸水中较血清中出现的更早更明显 恶性胸水：胸水CEA 20g/L，胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率,(四)、胸膜活检(pleural biopsy)经皮胸膜活检对鉴别有无
8、肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养 脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检,(五)、支气管镜(六)、胸腔镜或开胸活检,本课目录,胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他检查）胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的治疗,诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗出液和漏出液的鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位,一、确定有无胸腔积液,二、鉴别渗出
9、液与漏出液(extravasate and transudation),漏出液 渗出液胸液外观 清亮透明 微浊比重 1.016 1.018蛋白定性 阴性 阳性蛋白定量 30g/L 30g/L胸液/血清蛋白 0.5 0.5乳酸脱氢酶(LDH)200U/L 200U/L胸液/血清LDH 0.6 0.6白细胞计数 100106/L 100106/L,1.胸腔积液/血清 蛋白比例0.52.胸腔积液/血清 LDH比例0.63.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限,符合以下任何一条：,Light标准,漏出液 应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关渗出液 除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾
10、病引起。最常见病因为肺炎后、结核性胸膜炎和恶性肿瘤(原发或浸润),三、寻找胸腔积液的病因,肺炎旁胸腔积液(parapneumonic effusion),病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低,结核性 肿瘤性,发病年龄 年龄较轻 年龄较大胸水外观 多为草黄色 多为血性胸水增长速度 慢 快癌细胞 阴性 阳性LDH 200400U/L 500U/LpH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 阴性 阳性染色
11、体 整倍体 非整倍体胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织,本课目录,胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他检查）胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的治疗,病因治疗 胸腔抽液 胸膜粘连术,一、结核性胸膜炎,1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用,二、恶性胸腔积液,1、全身化疗：部分小细胞肺癌2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂5、封锁胸膜腔,三、类肺炎性胸腔积液和脓胸,控制感染 引流 促使肺复张，恢复肺功能,SUMMARY OF PLEURAL EFFUSION,There are about 5 to
12、 15ml of pleural fluid,but the rate of turnover of pleural fluid in humans is rapid and may exceed 1 L per day Over exceed volume of pleural fluid is a kind of pathologic condition,the hallmarks of pleural disease are pain,ipsilateral restriction of chest wall motion,breathlessness,fever,and an abno
13、rmal chest radiographless than 300ml of pleural fluid is not detected easily except by some special approaches,which areradiographultrasoundcomputed tomographythoracentesis,the main useful findings are based on pleural fluid analysis,including gross featuresmicroscopic appearancechemical analysis(en
14、zymes,tumor immunology,bacteriology rests,cytologic tests),when the initial clinical impression suggests a malignant of tuberculous effusion or if pleural fluid analysis fails to establish the cause of an exudative effusion,pleural biopsy is indicated,two types of pleural effusion can be classified,
15、which is transudates and exudatesmain causes of transudative effusions congestive heart failurenephritic syndromecirrhosisMeigs syndromehydronephrosisperitoneal dialysis,Main causes of exudative effusions very commonParapneumonicMalignancyPulmonary embolism commonabdominal diseasesTuberculousTraumaticcollagen vascular(rheumatoid and SLEunusaldrug-inducedAsbestosdresslers syndrome,the treatments of pleural effusion are mainly based on the causes of the disease,and local pleural effusion drainage,
