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1、精 神 病 学psychiatry,河北联合大学心理学院,精神病学:绪论,第一章 绪论,第一节 概 述一、精神病学与精神障碍的概念1.精神病学（psychiatry）是临床医学的一个分支学科，是研究精神疾病的病因、发病机理、临床表现、疾病的发展规律、治疗、预防以及康复的一门学科。,精神病学的分支学科,2.精神障碍（mental disorder）,又称为精神疾病（mental illness）是指在各种因素的作用下导致的大脑功能失调，出现感知、思维、情感、意志、行为及智力等精神活动方面的异常，伴有痛苦体验和(或)社会功能损害。致病因素可以是生物、物理、化学、心理、社会等诸多方面的因素。精神障碍
2、等同于人们通常所说精神“毛病”，由于社会上仍对精神疾病有一定的偏见，人们愿意接受精神障碍或心理障碍，而不愿意接受精神疾病的称呼。,二、精神病学发展史,在古代欧洲，希腊是精神病学发展较快的国家。希腊医学家希波克拉底（Hippocrates，公元前460-377）被认为是科学的医学奠基人，也被称为精神病学之父。他认为脑是思维活动的器官，提出了精神病的体液病理学说。他认为人体存在四种基本体液，即血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁，四种体液如果正常地混合起来则健康，如果其中某一种过多或过少，或它们之间的相互关系失常，人就生病。抑郁症是由于人体内黑胆汁过多，进入脑内而破坏脑的活动的缘故。,二、精神病学发展史,盖
3、伦（Galen，公元130-200）是罗马时代著名的医生，他继承了希波克拉底的观点，对抑郁症的不同类型进行了描述，主张切开静脉，放出过多的黑胆汁进行治疗。,二、精神病学发展史,在中世纪，医学为宗教和神学所掌控，精神病人被视为魔鬼附体，被送进寺院，用祷告、符咒、驱鬼等方法进行“治疗”。到中世纪末，对待精神病人更为残酷，采用拷问、烙烧等酷刑来处罚，使精神病人处于十分悲惨的境地，这是精神病学发展的大倒退。,中世纪时期，人们通常认为变态行为是魔鬼附体所造成的。在这幅15世纪晚期的绘画中，圣佳琳画了魔鬼离开妇女的样子。我们可以看到一个小魔鬼飞出妇女的嘴。,给精神病人“驱鬼”,给精神病人“驱鬼”,早期“疯
4、人院”状况,二、精神病学发展史,17世纪以后，工业革命开始高涨，资产阶级兴起，科学有很大进步，医学逐渐摆脱了神学的束缚。18世纪的西欧对精神病学来说是一个转折点，精神病才看作是一类需要治疗的疾病，精神病人是社会上的成员。18世纪法国大革命后，比奈尔（Pinel，1754-1826）是第一个被任命当“疯人院”院长的医生，他提出解除病人的枷锁和以人道主义态度对待精神病人，把“疯人院”变成医院，进行了有历史意义的革命，为后来的精神病学的发展奠定了基础。,菲利普比奈尔视察脱离枷锁后的拉撒勒贝特依艾河医院病人，这个医院是他直接管理的。普桑、比柰尔、突克所带领的运动叫道德治疗法，这种方法在18、19世纪非
5、常流行。,1841年英国第一届疯人院医务官协会大会上通过了对精神病人不应施加禁锢160年前,精神科的第一次革命,这些1875的照片显示，左边的男病人在他们房间旁的走廊上呼吸空气，而右边的女病人在街区医院吃早餐。,德国精神病学家克雷丕林（Kraepelin，1856-1926）被称为“现代精神病学奠基人”他以临床观察为基础，以病因学为根据，提出了疾病分类学原则。他总结了前人的观察研究的成果，确定了早发性痴呆及躁狂抑郁症和脑器质性痴呆的区别，从临床和病理解剖的观点对精神障碍进行分类，为以后的生物精神病学奠定了基础。,二、精神病学发展史,瑞士的精神病学家布鲁勒尔（Bleuler，1857-1939）
6、在1911年提出“精神分裂症”的病名，取代了克雷丕林的“早发性痴呆”，迄今已为世界精神病学界所接受。,二、精神病学发展史,二、精神病学发展史,弗洛伊德（Freud，1856-1939）创立精神分析理论，扩展了从病理心理领域来探讨某些精神障碍的病因，并寻求治疗的途径。,二、精神病学发展史,著名的俄国生理学家巴甫洛夫（Pavlov，1849-1936），主要从事高级神经活动生理学研究，在大量实验室研究基础上，建立了条件反射学说，对精神病学有很大的贡献。,二、精神病学发展史,我国近代精神病学1949年以前仅有八所精神病院广州（1898）、北京（1906）、苏州（1929）大连（1932）、长沙（19
7、34）、上海（1935）成都（1944）、南京（1947）1949年：神经精神专科医生5060人，床位1000张。教学：最早是北京协和医院，四川医学院刘昌永教授编写了高等医学院校教材精神病学,guangzhou,CHENGDU,二、精神病学发展史,中华人民共和国成立后，我国精神卫生事业开始快速发展，不仅医疗机构和床位数量大量增加，且医疗设备和技术水平亦显著提高。国内一些重点医学院校也建立了精神病学教研组，在教学计划中把精神病学列为临床必修课。20世纪80年代以后，部分医学院校成立了精神卫生专业培养本科生，以后建立了硕士点、博士点，已培养出许多高质量的专业人才。,三、精神活动的物质基础,人类的精
8、神活动均由大脑调控，人们的记忆、思维、情感、行为等皆为大脑功能。大脑结构与功能正常，则产生正常的精神活动，大脑结构或功能异常，则导致异常的精神活动与行为表现。因此大脑与精神不可分割，如果没有大脑的完整性，就不可能有完整的精神活动。,（一）脑结构与精神活动,神经元：是神经系统的结构与功能单位包括神经细胞及其突起（树突和轴突）是神经系统中唯一能传递神经冲动的结构人脑有1000亿个神经细胞和更多的胶质细胞突触是轴突末梢和其他神经元的胞体或突起接触的部位突触前膜、突触间隙、突触后膜平均每个神经元有1000多个突触联系大脑内约有几万亿到10万亿个突触联系环路神经元之间通过突触联系形成各式各样、大大小小的
9、环路，构成精神和行为活动的结构基础。,（二）脑神经化学与精神活动,与精神活动关系密切的几类神经递质氨基酸类：兴奋性氨基酸：谷氨酸抑制性氨基酸：-氨基丁酸（GABA）、甘氨酸单胺类：儿茶酚胺：多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素吲哚胺：5-羟色胺（5-HT）胆碱类：乙酰胆碱（Ach）神经肽类：内源性阿片肽类、脑啡肽类、其他肽类,举例（脑神经化学与精神活动）,多巴胺酪氨酸（酪氨酸羟化酶）左旋多巴（多巴脱羧酶）多巴胺（MAO、COMT）高香草酸（HVA）受体：D1（D1、D5）和D2两大家族（D2、D3、D4）功能：DA神经系统中，不同的通路主要调节的功能范围不同。如中脑皮质系统主要调节认
10、识、意志等高级活动，中脑边缘系统主要调节内驱力、情绪等活动，黑质纹状体系统主要调节运动功能。如DA过高 精神分裂症阳性症状（皮层下边缘系统）如DA过低 精神分裂症阴性症状（前额叶皮质）,（三）脑可塑性与精神活动,神经可塑性（plasticity）是指神经系统发育过程中大脑对神经活动及环境改变所作出的结构和功能上的应答反应。1958年Liu和Chamber的工作证明成年哺乳动物的中枢神经系统也具有较大的可塑性，特别是近10年基础研究的飞速发展，关于神经可塑性的研究也有较大进展。神经可塑性可出现在大脑发育过程中，也见于成熟后的中枢神经系统修复和再生。神经可塑性是一种能力，一个发展过程，而不是一个静
11、止的状态。,（三）脑可塑性与精神活动,可塑性是神经系统的重要特征，具体表现在 宏观上：脑功能如学习、记忆功能、行为表现及精神活动的改变微观水平：神经元突触、神经环路的微细结构与功能的变化，包括神经化学物质（递质、受体等）、神经电生理活动以及突触形态亚微结构等方面的变化。,神经系统的可塑性,行为的可塑性习惯化敏感化条件反射代偿,突触的可塑性分子可塑性结构可塑性,人类中神经可塑性的例子,学习盲文使食指相应脑区扩大；拉小提琴、弹吉它可以增大皮层脑区对应左手手指的部位；音乐家在大脑中对钢琴音调听觉图的皮层区域要比常人大25%。,人类神经可塑性的特点,在人一生全过程都会发生；随年龄增长减弱；与注意和情绪
12、过程相关；,抑郁症的海马改变,一位抑郁障碍患者的颅脑MRI切片,大鼠海马神经元在为期3周的重复应激前(A)后(B)的变化,抑郁症的细胞萎缩,B,A,第二节 精神障碍的病因学,心理,生物,社会,精神障碍的病因十分复杂，迄今尚未完全阐明。精神障碍与其他躯体疾病一样，均是生物、心理、社会（文化）因素相互作用的结果。,一、精神障碍的生物学因素,生物因素,精神障碍的发病具有生物学基础，在生物学因素中，遗传因素、素质因素、理化生物因素、性别、年龄、以及机体的功能状态等均是不能忽视的相关要素。,（一）遗传因素,遗传因素在某些精神障碍发病中有一定作用，如精神分裂症、心境障碍、精神发育迟滞、人格障碍等的某些类型
13、，具有明显遗传倾向。家系调查证实了患者亲属之中发生同类精神疾病的现象比普通人口中的发病率明显增高，而且血缘愈近，发病率愈高。双生子同病率的调查研究发现，许多精神障碍同卵双生子的同病率远高于异卵双生子的同病率。寄养子的研究为区分遗传因素影响与环境因素影响提供了科学方法。遗传性是否显现，需由病前和发病时的社会环境对病人影响决定。需要指出，遗传因素虽然对某些精神障碍的发生有一定的重要性，但也不可忽视外在环境的影响，例如良好的环境及对心理应激的控制可能减少和避免发病。,1.心理素质（气质）,是指因个体大脑的结构、神经细胞的数量与质量的不同，造成信息容纳量、对刺激分析综合能力的不同。,2.躯体素质（体质
14、）,指个体以遗传为基础，在发育过程中受内外环境影响所形成的整体功能状态。,（二）素质因素,（三）理化生物因素,全身疾病累及中枢神经系统或脑的感染、肿瘤、外伤、出血、中毒、变性、营养代谢障碍和精神活性物质等器质性因素，均可直接或间接地损害人脑的正常功能和结构，引起精神障碍。婴儿时期缺乏营养、中毒（一氧化碳、药物或食物等中毒），或脑外伤等，均可导致精神发育迟滞，或日后的人格改变等。,（四）性别因素,女性由于性腺内分泌和某些生理过程的特点，例如月经、妊娠、分娩、泌乳、产褥等影响，常可出现情绪不稳、冲动、焦虑等表现。其原因之一可能与中枢的催乳素分泌变化有关。在下丘脑-结节漏斗部的多巴胺神经元抑制催乳素
15、释放。中枢生长激素也抑制催乳素释放，而5-HT能系统促进催乳素释放。女性发生月经过少、泌乳等情况时，可反馈促使催乳素升高，常常伴发焦虑、抑郁、精力减退和对应激的耐受性降低，经过治疗后催乳素水平会随着症状改善而降低。男性抑郁症病人可有下丘脑促性腺释放素-血睾丸酮迟钝反应，血睾丸酮水平降低，经过治疗可随着症状改善而恢复。,童年期,青春期,中年期,更年期,老年期,情感和行为障碍,强迫症、癔症、心境障碍和精神分裂症,心身疾病和抑郁性障碍,焦虑、抑郁、妄想等和植物神经功能障碍,脑动脉硬化性精神障碍、帕金森病、阿尔茨海默病和其他脑退行性疾病所致精神障碍,（五）年龄因素,（六）机体功能状态,当机体处于处于不
16、良的生理与心理状态，如饥饿、过度疲劳、缺乏睡眠、高度紧张、分娩等，可以成为破坏生理或心理平衡的应激源。酗酒、药物滥用等削弱了机体的功能状态，均极易诱发躯体感染以及应激相关障碍。在应激过程中，几乎所有激素均会从不同方面影响免疫功能。例如，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴在应激中的调节作用之一是通过下丘脑的促肾上腺皮质激素释放素（CRF），进而改变外周糖皮质醇水平，影响免疫细胞反应性，因而容易诱发各种功能性或器质性疾病。,二、精神障碍的心理社会因素,心理社会因素,婚恋与家庭问题,社会生活变化与个体生活事件,人际关系问题,求偶受挫或失恋，夫妻性格不合，夫妻长期分居，离婚，配偶死亡，妊娠、分娩，家庭成员间关
17、系不睦等,自然灾害、人为灾害、个人的特殊遭遇、长期慢性的精神压抑、长期的精神紧张与社会压力过大等,与老师、同学、同事或上下级之间人际关系长期紧张，职称职位晋升、奖金评定以及各种福利待遇方面受到不正当对待等,三、各种因素相互作用对精神障碍的影响,精神障碍发病过程中，生物、心理、社会因素共同起着决定性作用。在各种影响因素中，必须分清决定事物性质的主要因素，只有主要致病因素才是人脑变化的病因，并决定病情发展的结局。疾病发展的因果性不等于必然性，同一精神障碍在不同机体中，就有不同的条件组合。各种条件及其组合具有偶然性的作用，有时可改变精神障碍的发展方向与结局。例如在颅脑损伤、感染、中毒和各种躯体疾病所
18、致精神障碍中，躯体因素则成为引起精神障碍的主要因素，但也应看到某些人受到影响时并不出现精神障碍，因此必须综合考虑遗传、性格、年龄和躯体功能状态等相关因素。,第三节 与其他学科的关系,精神病学,社会学,基础医学,行为医学,医学心理学,临床学科,（一）与基础医学,精神病学是临床医学的分支学科，临床医学就依赖于基础医学，尤其是神经科学。精神疾病主要是脑部病变，且神经科学是由神经解剖、神经生理、神经生化、神经药理和神经心理组成的综合学科。分子生物学发展：神经细胞膜、受体、氨基酸神经生化的研究,（二）与其他临床学科,和其他临床学科的关系任何躯体疾病 都可能导致精神障碍任何临床学科都应当渗透精神卫生理念精
19、神科检查技巧和诊断思路，对临床各科是有益的借鉴和神经病学的关系本是同根生；物质和意识的关系症状简单病名多-症状复杂病名少诊断明确治疗困难诊断困难治疗有效,（三）与医学心理学,与心理学关系最密切的临床学科研究精神疾病发生发展规律、诊、治、防诸多共同内容心理治疗学派和理论精神病症状学：研究精神病的症状现象,心理学与医学交叉学科研究心理因素在人体健康和疾病及其相互转化过程中所起作用的规律诸多共同内容心理治疗各学派和理论变态心理学：研究精神病的心理学问题,（四）与行为医学,行为医学是一门将与健康和疾病有关的行为科学技术和生物医学技术整合起来，并将这些技术应用于疾病的诊断、治疗、预防和康复的边缘学科。,
20、（五）与社会学,人不是生物的人，而是社会的人，社会的文化习惯会影响人。可影响到精神疾病的发生、发展和转归。,第四节 展望,一、精神障碍与疾病负担1993年，哈佛大学会共卫生学院与世界银行、世界卫生组织（WHO）合作，对于全球疾病负担(global burden of disease，GBD)进行了评估，引入了残伤调整生命年(disability adjusted life year，DALY)来量化疾病负担。DALYs指因死亡或残疾而丧失的健康生命年数。通过权重来表示不同疾病所致残疾的严重性。,精神疾病在全球疾病负担中的排名（DALYs）,二、展望,有人认为，21世纪是“脑”的世纪。脑科学研究
21、应包括“认识脑”、“保护脑”及“创造脑”三个层次。“认识脑”就是要揭示脑功能的本质；“保护脑”就是要预防和治疗脑疾病；“创造脑”就是要发挥人脑的潜在能力，开发具备人脑特点的高度智能化的计算机。,二、展望,2001年WHO报告的主题是“精神卫生：新的认识、新的希望。希望提高社会对精神卫生的重要性和精神障碍所致负担的认识，便人们正确了解精神障碍对人类、社会及经济的影响，消除对精神障碍的偏见和歧视。时任国家主席的江泽民同志致信给WHO总干事，承诺中国政府将继续加强精神卫生事业工作。,二、展望,同年，全国第三次精神卫生会议召开，2002年颁布中国精神卫生工作规划。目前，北京、上海、杭州、宁波等地已经通过并实施了精神卫生条例，国家级的精神卫生法也在紧锣密鼓的修订之中。可以预计，我国的精神卫生相关工作将会有大发展。社会各界的关注和重视，脑科学的可持续发展，给精神医学的发展带来了机遇和希望。,Thank You!,
