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1、类风湿关节炎的诊断及治疗,概述,是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。,概述,Rheumatoid arthritis is characterized by chronic synovial inflammation and joint destruction.,2023/7/30,4,流行病学,发病率：0.32%0.36%.发病高峰：35-60 岁.女:男=2-3:1,2023/7/30,5,病因,病因不明.基因：感染因素：,mycoplasmamycobacteriaenterobacteriaEB virusretrovirus,HLA-DR4,2023/7/30,7,病理
2、,病理改变 滑膜炎炎症细胞增殖,血管翳的形成。血管炎：可发生在关节外的任何组织。类风湿结节：常位于伸侧受压部位的皮下组织，是RA最具特征性的关节外病理损害。,2023/7/30,8,临床表现,关节表现关节外表现,早期常累及的关节,晚期可累及的关节,关节受累表现,Symmetrical synovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle,峰谷畸形,不断进展加重,Bakers cyst,腘窝囊肿,2023/7/30,14,RA关节外表现,关节外表现 类风湿结节,2023/7/30,16,RA关节外表现,血管炎肺部病变,胸膜炎肺内结节肺间质病变,2023/7/30,18,累及眼累及
3、血液系统肾损害心血管并发症,RA关节外表现,2023/7/30,19,RA关节外表现,2023/7/30,20,RA实验室检查,2023/7/30,21,贫血血小板增多ESR 增快 CRP增高嗜酸性粒细胞增加,一般实验室检查,类风湿因子（RF）,RF是抗人或动物的IgG分子Fc片断上抗原决定簇的特异性抗体。IgM、IgG、IgA、IgE四型。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，骨质破坏多见而且严重，且常有较严重的关节外表现。,RF升高见于下列疾病,CTD病毒感染细菌感染寄生虫感染血液系统肿瘤高球蛋白血症正常人,RF阳性能否诊断RA？,如何评价类风湿因子,RF阴性能否排除RA？,如何评价类风湿因子
4、,如何评价类风湿因子,是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2%阳性，老年人可达5%阳性多种结缔组织病可阳性感染疾病可阳性肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等可阳性高滴度易出现关节外表现，持续高滴度RF预示预后差,抗CCP抗体,抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗体对RA的特异性是96.6%抗CCP抗体与病情严重及预后不良有关抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充,其他RA血清学指标,抗Sa抗体抗RA33/36抗体不特异，稳定性差。,RA的影像学诊断,X线：B超：明确关节积液，滑膜炎症。C T：显示骨侵蚀、破坏。,7/30/
5、2023,RA的影像学诊断,MRI 对显示关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度,ACR-87标准,符合以上7项中4项可诊断为RA,Arnett et al.,Arthritis 31:315-24,识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗,建立新诊断标准目的：,正常/无症状 未分化关节炎期 RA临床症状期,RA新标准建立,ACR/EULAR2010RA分类标准,无放射学典型RA骨破坏改变者进行RA分类评分，总评分大于6分则提示为确定的RA。,当一个或一个以上关节肿，排除其他疾病后，影像学有典型RA骨
6、侵蚀可诊断为RA；,ACR/EULAR2009RA分类标准,诊断：,2009RA分类标准与ACR87标准区别,排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件,诊断RA必备条件,关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）,其他注意事项,受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节大关节：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节：掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节、腕关节,鉴别诊断,OAPsAAS痛风风湿性多肌痛反应性关节
7、炎链球菌感染后关节炎,鉴别诊断,RS3PE系统性红斑狼疮干燥综合征皮肌炎/多肌炎近端指间关节胶原蛋白沉积症进行性假性类风湿软骨发育不良,2023/7/30,42,OA,2023/7/30,43,1、银屑病或银屑病指甲病变2、血清阴性关节炎3、类型：A、少关节型 B、多关节型 C、远端指间关节型 D、残毁型 E、脊柱型,银屑病关节炎(PsA),强直性脊柱炎(AS),2023/7/30,痛风,2023/7/30,痛风石,2023/7/30,49,RS3PE,RemittingSeronegativeSymmetricSynovitis Pitting Edema,2023/7/30,50,复发性风
8、湿症,反复急性发作的关节炎发作间期完全正常,2023/7/30,51,近端指间关节胶原蛋白沉积症,无关节疼痛近端指间关节两侧软组织增生无特殊治疗,2023/7/30,55,RA特殊类型,未分化型关节炎老年性类风湿关节炎Felty综合征AOSD健壮型类风湿关节炎大颗粒淋巴细胞综合征,年青女性，男性50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀 关节功能丧失早（1年内）骨侵蚀早 高滴度RF,预后不良因素,RA的治疗原则,早期治疗联合用药方案个体化功能锻炼病人教育,治疗时机:越早越好,RA需要早治疗,Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004;63:274-2
9、79,6个月,类风湿关节炎药物治疗,NSAIDs肾上腺糖皮质激素改变病程抗风湿药(DMARDs)生物制剂的靶向治疗(targeted therapy)植物药及其他药物,常用于治疗关节炎的NSAIDs,常用于治疗关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂量（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 241000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide2-5 400 100-200 2
10、 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11200-400 100-200 1-2,NSAIDs的不良反应,胃肠道肾毒性凝血障碍其他:肝功能 过敏 心脑血管,NSAIDs的使用原则,个体化：年龄、身体状况、其他药物使用情况避免联合使用NSAIDs或与激素合用避免长期使用，严格控制剂量 疗效差及时换药严格掌握适应证,糖皮质激素,观念转变:不主张用早期小剂量维持(2年)作用机制:减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）适应症:1、早期 RA(小剂量7.5 10mg/d)，2、RA合并血管炎等关节外表现 3、单关节炎（关节腔注射）4、颞颏关节受累,改
11、变病程抗风湿药(DMARDs),氨甲喋呤硫唑嘌呤环磷酰胺青霉胺金制剂,环孢素A羟氯喹柳氮磺氨吡啶来氟米特霉酚酸酯反应停,改变病程抗风湿药(DMARDs),改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。早期诊断并应用慢作用药治疗方案和用药剂量的个体化；风险疗效比；经济负担,改变病程抗风湿药(DMARDs),并不一定能改变病情，也许应用太晚有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs还低MTX是最有效的药，几乎可以和所有的DMARDs合用CsA见效快，适用于急性或难治性病例,改变病程抗风湿药(DMARDs),2-3种以上的二线药联合用药在不同环节阻
12、断免疫反应联合用药副作用不增加因人而异选择联合用药MTX为基础,抗疟药,羟氯喹 400mg/d 2-3月起效氯喹 250-500mg/d 1-2月起效适应症 病程短、病情轻不良反应 视网膜损害,柳氮磺吡啶,剂量 250-500mg始 3/日，可渐增至750mg 3/日 4-8周起效适应症 可单用于病程较短及轻症 联合其他DMARDs治疗病程长、中度及重症不良反应 胃肠道症状、皮疹、肝损和精子减少，偶有白 细胞、血小板减少禁忌 磺胺过敏者禁用,作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断DNA和RNA合成，抑制IL-1和IL-6等释放小剂量（7.5-20mg/w）：长期、有效、安全大剂量（
13、2030mg/w）：细胞毒、个体差异快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用,Pincus T,Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.,MTX,锚定药物（Anchor Drug）,初始治疗可单用MTX MTX可以阻断部分未分化关节炎演为RA 在DMARDs中，MTX应作为标准治疗药物首选,MTX,来氟米特,剂量 1020mg/d作用机理 抑制二氢乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶核苷酸 合成，抑制IL-2产生，减少抗体产生适应症 病程长、病情重及有预后不良因素不良反应 腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱 发和白细胞下降等禁忌 孕妇
14、禁用ACR白皮书推荐联合MTX治疗RA，疗效肯定。,植物药,正清风痛宁，白芍总苷，雷公藤多甙,Janus kinase(JAK)spleen tyrosine kinase(SyK)inhibitorSyK抑制剂：直接作用于滑膜纤维母细胞，尤为关注。JAK抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（T和B细胞等）激酶合成。均作用于细胞核内，抑制炎症分子合成最后环节。副作用不同以往药物，安全性有待观察。,新治疗靶点,TNF抑制剂,抗CD20 单抗,IL-6受体拮抗剂,IL-1抑制剂,生物制剂,CTLA-4抗体,生物制剂分类,抗炎,阻止骨质破坏,疗效,类狼疮样综合征,副作用,其他,RA常用生物制剂,安全性问题,个体化方案问题,靶向治疗瓶颈问题,存在问题,生物制剂安全性问题：,（1）感染方面：TNF拮抗剂患者相比于传统DMARDs药物发生结核等感染的风险两者间无统计学差异。（2）肿瘤方面：大多临床证据表明TNF拮抗剂治疗并未增加肿瘤发生的整体风险。（3）妊娠方面：有报道生物制剂可能对受孕率有影响，英夫利昔和阿达木在怀孕时应停用。,（1）遗留单关节肿痛。（2）JIA（3)生物制剂在其他疾病的应用,先减或停用糖皮质激素其次生物制剂最后考虑减停MTX或其它传统DMARDs,长期缓解可减停药物,RA外科治疗,滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术,谢谢！,
