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1、可编程吗啡缓释泵在疼痛治疗中的应用(两例报告),葛洲坝中心医院麻醉科 钱 超(13872560082)2007.8.湖北.宜昌,葛洲坝中心医院简介,葛洲坝中心医院是全国电力系统目前唯一的一所国家三级甲等医院 由原中心医院、三峡医院、防病中心合并重组(2004.8),包括中心院区，三峡院区，东山院区，西坝院区和夷陵院区等五个院区 各类专业技术人员952人,设有28个病区，开放床位825张；设有5个独立门诊部,新门诊大楼已落成，即将建成现代化的层流手术室和拥有6-8张病床的现代化的ICU病房(2008.6)住院大楼全面装修(2008.12)将于2009.8审报“国家三级优秀医院”,例一,80岁女性
2、患者。2003.5 入院诊断:直肠癌(晚期),因局部转移无法手术，随予以局部放疗、抗感染等对症治疗，症状好转出院。2004.2.因“直肠癌放疗后肛管癌复发”再入院，入院体检：左侧卧位，肛周位于3点10点范围红、硬，范围较以前扩大；溃疡面由4点8点，亦较前扩大（3点8点）、变硬，位于122点处皮肤结节状改变，肿块直达直肠后壁纵向4cm。,CT：“直肠癌放疗后改变，腹、盆腔无肿块”。,2004.3肛周剧烈疼痛难忍，予以硫酸吗啡控释片(美施康定)、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉，宜昌人福药业生产）对症止痛治疗。随着疼痛的加重，美施康定和芬太尼透皮贴剂剂量逐渐加，而疼痛控制欠佳，视觉模拟疼痛评分(VAS)10
3、分，并出现恶心、呕吐、便秘、尿潴留等药物副作用。在积极行连续硬膜外镇痛的同时，积极寻求新的疼痛治疗方案。,蛛网膜下腔可编程吗啡泵植入术,2004年3月20日经评估生存期大于3个月，行单次蛛网膜下腔注射筛选试验，注射盐酸吗啡0.1 mg后，VAS由l0分下降至1分，维持4 h，无呼吸抑制等副作用在静脉麻醉下行蛛网膜下腔可编程吗啡泵植入术：手术于腰34椎间隙以套管针穿刺进入蛛网膜下腔后，将导管延套管针送至胸l2水平，然后将微电脑泵埋入左侧腹部皮下，经皮下隧道连接导管和微电脑可编程吗啡缓释泵；术后，用体外程控仪开启微电脑泵并调节剂量，吗啡泵入初始剂量为0.1 mg/d。,导管插入,切断过长的导管,I
4、mage Courtesy of Dr.J.Dunn and Dr.P.Kosek,Pain Consultants of Oregon,Eugene OR.,导管固定,疼痛治疗方案,疼痛主要来源：.晚期癌症的病理性疼痛.不断扩大的肛周溃疡面的刺激性疼痛疼痛控制难度：.有效止痛.控制肛周溃疡.减轻副作用.提高生活质量我们的治疗方案：分段控制和个性化剂量调节（见下表）,先进性和科学性,先进性：这是湖北省第一例（全国第六例）蛛网膜下腔可编程吗啡泵植入的患者，在晚期癌症的镇痛效果、副作用、生活质量、生存时间等均为全国首例 科学性：根据患者的生活规律：6AM-1PM起床、大便、早餐、伤口换药、疼痛加重
5、1PM-4PM 午睡疼痛稍轻4PM-10PM床、大便、伤口换药、疼痛加重10PM-6AM入睡疼痛稍轻采用分段控制和个性化剂量调节方式 能最大限度增强镇痛效果、减少副作用、提高生活质量,例二,32岁女性患者，2004年3月20日因“孕足月待产”在常规连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖腹产术,麻醉穿刺顺利,效果良好,手术顺利,出手术室时麻醉平面在T8-L3,4.术后第二天麻醉平面消退后肠蠕动恢复,但出现大小便失禁,右下肢感觉及肌力均正常,左下肢麻木,肌力级;予以复合维生素、激素等治疗,大小便失禁及左下肢麻木无明显好转.随请省内外麻醉及神经科专家会诊,诊断为:“马尾综合症”。,自2004年5月1日起，出现
6、左大腿根部剧烈性疼痛，约5小时后自动消失，随之出现双下肢闪电样、刀割样疼痛，以左侧为甚，每次3小时左右，口服“凯扶兰”24片/次后缓解,自2005年12月开始用PCEA（连续硬膜外自控镇痛）疼痛剧烈时口服“凯扶兰”2片,疼痛缓解.2006年4月15日在局部麻醉+Propofol静脉麻醉下行蛛网膜下腔可电脑编程吗啡泵植入术：,此例为湖北省第二例（全国第七例）蛛网膜下腔可编程吗啡泵植入的患者，在术后约半年内疼痛控制良好，生活质量明显提高。,自2006年10月开始，出现间断性爆发性疼痛，每次用芬太尼、凯扶兰、凯芬或吗啡等疼痛缓2007年2月，每日出现间断性爆发性疼痛的次数增加，每次疼痛时间延长，靠药
7、物（见附表）及间断骶管或EA控制2007年5月底行胸、腰段X-线及MRI检查发现：L3-4处导管断裂，导管原端飘移至T5-6水平6月3日再次在+Propofol静脉麻醉下行蛛网膜下腔断管取出、新导管置入术因等于是重新上泵，故初量从0.5 mg/d逐渐增加。,慢性疼痛的测量,疼痛治疗,鞘内药物输注治疗慢性疼痛,什么是鞘内药物输注治疗,药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内,作用于脊髓的作用位点,从而治疗慢性疼痛,世界卫生组织三阶梯治疗,非阿片类药物,弱阿片类药物,强阿片类药物,第四阶梯,何时采用鞘内药物输注治疗,药物或手术治疗效果不佳传统的疼痛治疗方法不能取得好的疗效出现比较严重的副作用混合
8、性疼痛,鞘内药物输注治疗疗效癌性/非癌性疼痛,Reference No.Pts Cancer Non-cancer Good-Excellent Pain ReliefPaice et al 1996 429 1/3 2/3 95%Devulder 1994 33 All-76%Follett et al 1992 37 35 2 77%Onofrio,Yakash 1990 53 All-64%Penn,Paice 1987 43 35 8 84%Shetter,1986 14 All-79%Krames,Gershow 1985 17 All-88%,鞘内药物输注治疗适应症,癌痛手术后顽固
9、性腰腿痛 Failed back surgery syndrome 骨质疏松性疼痛复杂性局灶性疼痛综合征 CRPS轴性躯干性疼痛弥散性疼痛,鞘内药物输注治疗的优势,用量小，相当于口服剂量1/300，副作用少而轻微ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal 口服:胃肠外:硬膜外:鞘内 300:100:10:1可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式,药物治疗,非甾体类消炎止痛药(NSAID)：阿片类镇痛药（吗啡）、抗抑郁药物、抗癫痫药物、局部麻醉药物、其他，如改变神经传导物质(gabapentin)。鞘内药物输注治疗 药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内,作用于脊
10、髓的作用位点,从而治疗慢性疼痛 采用鞘内药物输注治疗的适应症：药物或手术治疗效果不佳，传统的疼痛治疗方法不能取得好的疗效，出现比较严重的副作用，混合性疼痛癌如癌痛,癌症病人的特殊考虑（如例1）,功能评价可能不如良性肿瘤疼痛病人重要.，疼痛可能由肿瘤引起.系统植入及初始治疗通常比较紧急.心理学鉴定可不需要.放射治疗可能对泵有影响.脊髓肿瘤可能影响或阻碍导管的放置.,鞘内输注吗啡的优势(续上),鞘内药物输注:药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规的疗法更好。由于使用的剂量很小，副作用也(鞘内=1/300口服)微创可程控的治疗:将病人的不适降到最低可程控的治疗可根据病人需求随时调整降低感染的风险(
11、与长期使用的非植入系统比较):由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会影响日常生活.长期使用的经济核算,测试方法,连续蛛网膜下腔给药Continuous intrathecal 连续硬膜外给药Continuous epidural 单剂蛛网膜下腔给药Single Shot Intrathecal 间歇性蛛网膜下腔给药Intermittent Bolus Trialing,单剂的鞘内给药是最常用的方法，特别是对于癌痛病人,SynchroMed 输注系统,18ml或10ml的贮药库 可体外调节 根据病人情况给予不同输注模式 电池供能,鞘内药物输注系统的组成,鞘内导管皮下隧道组件药物输注泵,初始程
12、控:泵的程控,在输注药物之前,医生必须再次核对药物医生打开程控仪 在Priming Bolus之后,治疗开始,定期进行药物再注最大的再注间期取决于药物的稳定性药物剂量和浓度流速,药泵的再注,吗啡的不良反应,呼吸抑制瘙痒尿潴留便秘恶心/呕吐水肿(Paice,Penn,and Schott 1996)出汗(Ibid.)虚弱无力(Ibid.)体重增加(Ibid.)性欲减退(Ibid,导管相关并发症的预防,导管移出导管过紧(导管从固定锚出滑出)筋膜固定过松导管破裂/断裂（如例2）导管放置在正中导管被针头滑破导管打结术后并发症感染 脑脊液漏 头痛 水肿 出血 切口痛,鞘内药物输注（Pump）治疗在国内的
13、发展情况：（2006.12）,2000年，鞘内药物输注系统获得了SFDA的批准，并于2003 年底在国内开展，目前已有四十八例左右的疼痛患者接受了植入，（其中33例为癌痛患者，15例为其他慢性痛患者）并获得了较为满意的效果。由于鞘内药物输注的药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规的疗法更好。其使用的极量很小，副作用也(鞘内=1/300口服)。微创可程控的治疗，将病人的不适降到最低可程控的治疗可根据病人需求随时调整降低感染的风险(与长期使用的非植入系统比较)，由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会影响日常生活。长期使用的经济核算。目前已为大部分医生和患者接受，改善了他们的生活。,脊髓电刺激
14、治疗Spinal Cord Stimulation(SCS),什么是脊髓电刺激治疗,是一种硬膜外电刺激 原理主要是依据 Melzak&Wall 于1965年提出的 疼痛的门控理论(Gate Control Theory)以一种麻刺感或异常感觉覆盖疼痛的区域,痛觉的传递,大脑皮层丘脑脊髓神经周围神经末梢神经感受器,脊髓电刺激治疗（Spinal Cord Stimulation SCS）,非癌症病人心理学评估（如例2）：患者是否能通过药泵来减轻缓解疼痛?现有的治疗，心理状态能提供满意的治疗效果?大部分植入药物泵后效果很好的病人，他们都有异常的MMPI评分.(Minnesota multphasic
15、 personalityinventory，MMP,主要临床适应症,慢性顽固性腰腿痛(背部手术失败综合征,FBSS)复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS)周围缺血性疼痛难治性心绞痛残肢痛/幻肢痛其他:神经根病,蛛网膜炎,带状疱疹后遗神经痛,脊髓电刺激系统的组成,神经刺激器发放电脉冲电极传递电脉冲至脊髓导线连接电极和神经刺激器,体外程控仪,体外程控仪-8840,脊髓,外周电刺激（SCS）治疗在国内的应用现状：,2003年底，脊髓,外周电刺激疗法在国内开展，已有近八十名患者接受了脊髓,外周电刺激疗法的测试其中五十例左右的患者接受了植入，并获得了较为满意的效果，由测试到完全植入的成功率在60%以上。由于该手术是微创技术且非破坏性、可逆性，并发症少，无副反应并可根据病人的需要调节电压、脉宽、频率，可通过测试刺激评估疗效，避免不必要的外科手术所以为广大患者普遍接受及认可。现有的植入中心已遍布中国各大城市，植入技术也日趋成熟。,谢谢大家,
