围生儿血气分析.ppt

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1、围生儿血气分析的重要意义及临床应用,脐血血气分析是国际公认的反映胎儿氧合、酸碱状况最客观的指标ACOG、AAP、国际权威专著将其列为评估围生儿窒息必不可少的指标之一血气正常,可否定窒息及其与脑瘫的关联,一.胎儿血气和酸碱平衡,1.胎儿血气和酸碱平衡的生理学胎儿期母、儿通过胎盘进行气体交换O2母体侧 儿体侧CO2母体侧PO2 高，儿体侧PO2 低两者之差，决定着O2的弥散力,O2在血中绝大部分与Hb结合只有离解的氧才形成PO2胎儿Hb的氧离曲线左移与O2的亲和力较强在血氧含量相等时PO2较低有利从母体侧摄取O2,在母儿两侧PO2相同时儿体血氧含量较高，PO2为27mmHg时血氧含量145ml/L

2、接近子宫动脉的血氧含量158ml/L适当的血氧含量有利胎儿的氧供有利胎儿的生长发育,胎儿的PO2较低是维持高肺血管阻力所必需是维持动脉导管开放所必需且胎儿并不以PO2较低为患其pH仍保持在正常范围胎儿PO2较低是生理性的,胎儿代谢产生的CO2通过胎盘迅速弥散，由母体排泄儿、母两侧的CO2差决定CO2弥散的速度孕酮引起的妊娠期高通气母体侧PCO2较未孕时下降510mmHg有利胎儿CO2排泄,胎儿脐静脉血的血气值为：pH 7.310.05 7.39 0.05PO2 42.8 9.3 55.0 7mmHgPCO2 36.9 4.0 44.8 6.4mmHgBE-2.3-0.7-4.2-0.3mmol

3、/L脐动脉血pH、PO2稍低，PCO2稍高胎儿pH稍低是维持胎儿循环所必需同样是生理性的,2.胎儿血气的监测方法B超引导下脐血管穿剌 有引起损伤、出血、感染的危险 限用于个别特殊病例产程中胎儿头皮血气监测 取血较难，易受空气影响 只能反映胎儿瞬间的血气情况 不能连续反映胎儿血气的动态变化,产程中连续头皮下组织pH监测 电极操作困难，难以推广产程中TcPO2或TcSO2监测 能连续反映胎儿血气的变化 是当前国际上应用最广的方法光子经腹壁胎儿脉搏SO2监测 高新技术，如研究成功，当易推广,出生后立即脐血血气检测 可反映产程中胎儿血气变化的结局 出生后立即用两把止血钳夹住一段脐带 用肝素化毛细玻管与

4、5号半头皮针相连 吸取脐A血2550l 尽快送检，勿超1h，冰箱冷冻层勿超6h 脐A血来自胎儿,准确反映胎儿血气状况 脐V血来自胎盘,反映母儿混合酸碱状况,3.正常新生儿脐动脉血气值 20191例Apgar评分8分新生儿脐动脉血气值 脐动脉血气 早产 1196 足月18693 过期 302 合计20191 pH 7.210.10 7.200.10 7.190.10 7.200.10 PaO2(kPa)3.151.24 3.151.24 3.131.20 3.151.24 PaCO2(kPa)6.861.59 7.031.64 6.881.65 7.021.64 BE(mmol/L)-7.635

5、.28-7.645.10-8.564.96-7.645.11 整体pH与BE相关良好（r0.74，P0.01）；早产与足月比仅pH、PCO2有差异（t分别2.37、3.29，P分别0.05、0.01）；足月儿与过期儿比，仅BE有差异（t=3.16,P0.01）；早产儿与过期儿比仅pH、PCO2有差异（t分别2.45、2.87 P分别0.05、0.01）。,4.脐血血气分析的临床意义是诊断围生期窒息必不可少的指标之一Apgar评分诊断窒息敏感性高特异性低只能反映新生儿有无抑制（depression)不能识别抑制的病因如用作诊断窒息的唯一标准误诊高达50%80%Obstet Gynecol Cli

6、n North AM,1999,26:695-709 中华儿科杂志，2010，48（9）：668-673,窒息的本质是损伤性的缺氧酸中毒 Averys Neonatology 6th 2006:309Apgar评分只反映患儿的表象血气直接反映体内氧合和酸硷状况特异性较强是国际上公认诊断窒息的必备指标血气分析值达不到指标，可否定窒息 Obstet Gynecol 2006,108:1319-1322 Clin Perinatol 2007,34:451-459,5.脐血血气参数的意义和界值pH最重要，排除母体酸中毒的影响后反映儿体缺氧和高碳酸血症BE和PCO2有助识别酸中毒的性质PO2意义最小,

7、和PCO2在产程中波动大难以准确反映儿体的血气情况pH、BE是血气变化的后果，变化缓渐故国际上以pH作为判断血气异常的指标,产程中胎儿血气4项参数变化示意：,PO2,PCO2,pH,BE,脐动脉血pH的统计学低限值为7.00 中华儿科杂志，2006，44（3）：167-172 中华儿科杂志，2010，48（9）：668-673 鉴于单纯pH 7.007.10 极少病征 ACOG、AAP选择pH7.00作为临界值 由于pH检测值须经临床校正及个体差异“统计学上的正常范围低限值”不完全等于“临床病理学的临界值”！,酸中毒的损伤性源于其代谢性成分脐A血气用于评估窒息须经临床校正按Eisenberg公

8、式排除其呼吸性成分：pH检测值+(PCO2检测值50)0.08国际权威文献指出：未经校正的 pH值不能作为诊断窒息的依据,“胎儿像生活在高原上的居民”（James语）有其自己的生理血气值不能用新生儿的正常血气值评估胎儿血气和产程中血气，产程中由于氧耗宫缩使胎盘血气交换阵阵中断其PO2、PCO2、pH、BE只要未严重到失去代偿（脏器损伤）亦属生理性的自然过程，不能视为异常,窒息的病理生理程序为：缺氧酸中毒代偿失代偿脏损 目前国际上普遍认为 生理性应激阶段只能诊断缺氧、酸中毒 当失代偿产生了病理后果才能诊断窒息 区别在于代偿和失代偿的分界点 Clin Perenatol,1993,20(2):28

9、7-304 Am J Obstet Gynecol,1997,176(5):957-959 Obstet Gynecol,2006,108(5):1319-1322 Clin Perinatol,2007,34(2):451-459 Avery,s neonatalogy 6th ed.2005:305,309 Nelson textbook of pediatrics18th ed.2008:Chap.99.5,6.脐动脉血气是诊断窒息的必备指标新生儿窒息的诊断标准：有产前危险因素（病因）1min Apgar评分7（临床表现）脐A血pH 7.20,7.00+低评分可诊断（病理生理本质）至少1

10、个脏器受损（失代偿证据）排除其它病因（鉴别诊断）中华儿科杂志，2006，44（3）：167-172 中国小儿急救医学，2008，15(1)：1-4 中华儿科杂志，2010，48（9）：668-673 胎儿窘迫与新生儿窒息复苏2008：246249 新生儿缺氧缺血性脑病第2版，2010，6274,二.新生儿血气和酸碱平衡1.新生儿出生后的血气变化常见混合性酸中毒，pH为7.200.10随着呼吸的建立，PaCO2,PaO2呼吸性酸中毒迅速消除代谢性酸中毒持续较久呈代偿性，无症状，属生理性出生后1224h恢复正常,出生后几秒至几分钟内PaCO2即降至正常水平PaO2有一逐渐上升的过程24h内才达正常

11、水平80100mmHgTcSO2在生后1015min可达95%以上窒息复苏应以出生后动态PaO2为目标以免加重过氧化损伤,2.出生后24 h PaO2之变化,3.血气常用指标及其意义 血液酸碱度（pH）在溶液中释放H+者为酸接受H+者为碱溶液内H+的浓度决定其酸度pH是溶液内H+浓度的负对数即pH=-log H+=log H+-7,Henderson-Hasselbalch公式 pH pK+log HCO3-(正常7.357.45)H2CO3 pH值取决于BHCO3和H2CO3之比（正常20:1）如一方改变，另一方作相应增减保持20:1 pH值即可不变，即达到代偿反之，称失代偿,需知：pH 1

12、.00.1gH+/L pH 2.00.01gH+/L pH 3.00.001gH+/L pH 4.00.000 1gH+/L pH 7.00.000 0001gH+/L,与pH 7.35时比较 pH 7.20时H+浓度增加40%pH 7.10时H+浓度增加80%pH 7.00时H+浓度增加124%pH值极小的变化表示H+浓度极大的变化当pH降至6.8或升至7.8时人体不能生存,动脉血氧分压 PaO2、氧饱和度SO2 指血中溶解的氧分子产生的压力 反映机体的氧合情况、缺氧程度 氧在血中绝大部分与Hb结合成HbO2 极少以溶解形式存在（0.3ml/100 ml）PaO2 正常值为80100mmHg

13、,血氧分压的高低影响与Hb结合的O2量Hb+O2 PO2 HbO2 PO2一般1g Hb最多与1.34mlO2结合如Hb为15g/ml，全部与O2结合则SO2为100%，氧容量为20.1ml若氧容量为10ml，则SO2为50%SO2正常值为95100,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）代表物理溶解于血浆中CO2的压力 反映肺泡通气和血中CO2的潴留情况 正常值为3040mmHg 过高：通气不足，呼吸性酸中毒 过低：通气过度，呼吸性碱中毒,实际碳酸氢盐（AB）系隔绝空气的血标本 在实际PCO2和SO2条件下测得的浓度 受呼吸和代谢的影响 正常值为2226mmol/L 为粗略判断酸碱状况的指标,标准

14、碳酸氢盐（SB）在标准状况下（38、PCO240mmHg、SO2100%）测得的血浆HCO3-浓度 它完全排除了呼吸因素 故为判断代谢性因素的较好指标 正常值为2227mmol/L,ABSB 两者均正常为酸碱内环境正常ABSB 两者均低于正常为代谢性酸中毒未代偿期ABSB 两者均高于正常为代谢碱中毒未代偿期ABSB 表示呼酸或代碱ABSB 表示呼碱或代酸,缓冲碱（BB）指血中一切有缓冲作用阴离子的总和 血浆缓冲碱HCO3-+Pr-=24mmol/L+17mmol/L=41mmol/L 全血缓冲碱 HCO3-+Pr-+Hb-=41mmol/L+6.3mmol/L=47.3mmol/L,血浆缓冲碱

15、正常范围422mmol/L全血缓冲碱正常范围505mmol/L为反映代谢性因素的指标PCO2对其无明显影响BB减少：代酸BB增加：代碱,剩余碱(BE)在标准状况下 用酸或碱将人体1L血浆或全血 滴定至pH7.40所需的酸或碱量 需用酸滴定，为碱过剩（+BE）需用碱滴定，为碱缺失（-BE或BD）正常值-10-2mmol/L 反映总缓冲碱的变化，比SB更全面,氧离解曲线 PaO2 与SO2关系的“S”形曲线 PaO2 SO2亦;PaO2 SO2亦 新生儿FP多,对氧亲和力强,曲线左移 在同一SO2下，PaO2较成人低 SO285%时成人PaO2 为50mmHg 新生儿为40mmHg！故新生儿氧疗S

16、O2应保持在90%95%,4.血气用于肺氧合功能监测 SaO2:正常值 95%100%PaO2:正常值 80100mmHg AaDO2:25mmHg为异常 PaO2/PAO2:0.78为异常 PaO2/FiO2:400为异常 OI=FiO2MAP100/PaO2,肺泡-动脉氧分压差(AaDO2)的计算 AaDO2=PAO2-PaO2 PAO2=PIO2-PACO2 PiO2=(760 60)FiO2 PACO2PaCO2 AaDO2=(760 60)FiO2-PaCO2-PaO2 肺换气功能障碍,AaDO2 正常值25mmHg,5.血气用于判断酸碱失衡 缓 冲 体 系 血液缓冲作用（三对弱酸及

17、其盐）H2CO3与NaHCO3（正常1：20）遇强酸：HCl+NaHCO3 NaCl+H2CO3 CO2经肺呼出+H2O 遇强碱：NaOH+H2CO3 NaHCO3+H2O 经肾排泄,蛋白钠与蛋白酸（Pr、Hb）遇强酸：HCl+蛋白钠 NaCl+蛋白酸 遇强碱：NaOH+蛋白酸 蛋白钠+H2O NaH2PO4与Na2HPO4 遇强酸：HCl+Na2HPO4 NaCl+NaH2PO4 遇强碱：NaOH+NaH2PO4 Na2HPO4+H2O,肺脏的缓冲作用H+:刺激中枢和周围化学感受器 呼吸加深加快，排出更多CO2H+:对化学感受器起负反馈 呼吸变浅变慢，保留更多CO2,肾脏的缓冲作用 H+或

18、HCO3：排H+，K+回吸收 排固定酸，HCO3回吸收 H+或 HCO3：排K+，H+回吸收 HCO3 排泄,酸碱平衡的代偿时间稀释（局部作用）几秒钟缓冲系统 几分钟呼吸系统 几小时肾脏 1天,失衡类型 pH PCO2 HCO3 BE 正常 7.357.45 3037 2025 4代 非代偿 正常 部分代偿 酸 完全代偿 正常代 非代偿 正常 部分代偿 碱 完全代偿 正常呼 非代偿 正常 正常 部分代偿 酸 完全代偿 正常呼 非代偿 正常 正常 部分代偿 碱 完全代偿 正常,6.血气有助识别酸碱失衡类型,混合性酸碱失衡的分类混合性失衡 血气变化酸碱一致型 呼酸和代酸 pH HCO3 PaCO2

19、 呼碱和代碱 pH HCO3 PaCO2酸碱不一致型 呼酸和代碱 pH不定 HCO3 PaCO2 呼碱和代酸 pH不定 HCO3 PaCO2 代酸和代碱 pH不定 HCO3 不定 PaCO2不定三重失衡 呼酸+代酸+代碱 HCO3、PaCO2不定 pH取决 呼酸+代酸+代碱 三种失衡中最主要的一种,7.血气有助计算阴离子间隙（AG）血浆中阴、阳离子相等（151 mmol/L）AG指Cl-和HCO3-以外的阴离子 减去 Na以外的阳离子 实际可按下式计算：AG Na+-Cl-HCO3-140-104-24 12 mmol/L，正常范围816 mmol/L,高AG酸中毒见于乳酸性酸中毒低氧血症、休

20、克等或酮症性酸中毒(糖尿病、饥饿等)治疗：通畅气道、给O2、改善循环正常或低AG酸中毒：HCO3-损失过多腹泻、肾小管性酸中毒等用碱性药效果明显,8.血气有助鉴别紫绀的原因 肺源性 心源性 血源性 SaO2 SaO2 SaO2 PaO2 PaO2 PaO2正常 PaCO2 PaCO2正常 PaCO2正常,血气进一步鉴别肺原性和心源性紫绀 比X线、彩超获得结果快 PaCO2增高伴吸气三凹提示肺源性 三高试验：复苏囊高氧、高压、高频通气 肺源性者PaO2可升至正常 心源性者包括PPHN则改善甚微 PPHN经“三高”机械通气血气无明显改善 提示需加用血管扩张剂，如iNO等,9.血气是上机和调节参数的

21、方向盘上机指征：氧疗和CPAP难纠正的呼衰 型：PaO2 50mmHg 型：PaO2 50mmHg PaCO260mmHg 目标值：PaO2 5070mmHg PaCO2 3550mmHg,10.血气指导下的低氧血症处理步骤FiO2 0.6,15min后查血气 PaO255 PaO2 90 PaO2120 CPAP 5 FiO2 0.4 FiO2 0.25 复查血气 复查血气 复查血气 PaO255 PaO2 5580 PaO2 80CPAP渐加至8 FiO2 0.4 FiO2 0.25复查血气 PaO255 目标呼吸机 PaO2 5580,小 结 血气反映围生儿病理生理和生化变化 是诊断窒息和HIE重要的客观依据 脐A血pH不达标，可否定窒息、HIE 在产房、手术室有助指导继续复苏 有助鉴别肺源性、心源性、血源性紫绀 可确诊呼吸衰竭及其类型 指导氧疗和机械通气 有助识别各类酸碱失衡，指导治疗 是所有新生儿医师必须掌握的技术武器,THANKS!,