《血气分析全解》PPT课件.ppt

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1、血气分析,ICU何华琴,教学目标,掌握动脉采血的并发症及预防和处理方法,为什么要做动脉血气,危重患者因机体内环境紊乱，尤其是电解质、酸碱平衡紊乱，导致多脏器功能损害，特别是肺和肾功能障碍，严重的酸碱平衡紊乱又可影响重要脏器的功能，有时往往成为病人致死的直接原因，因此及时正确地识别和处理常是挽救危重病人的关键因素之一。动脉血气分析是判断呼吸衰竭与酸碱失衡最客观的指标,什么情况需要做血气,需要评估通气（PaCO2，提供吸氧或呼吸机辅助呼吸的依据）、酸碱平衡（pH和PaCO2，如心衰，肾衰，严重糖尿病，严重感染，酒精中毒），氧和状态（PaO2和SaO2）和血运送氧的能力（PaO2，HbO2，tota

2、lHb和红血球生成障碍）时是检测严重的呼吸性疾病及肺部疾病的指标之一，如哮喘 COPD 呼衰 需要监测和记录疾病进程的发展时禁忌：Allen试验阳性 高凝状态 出血倾向或抗凝治疗期间,Allen试验,受检者侧手指握拳，然后将手抬至心脏水平以上,B.确定并紧压该腕部桡尺二动脉，此时手掌因缺血而变成苍白色,C、5秒钟后受检侧手指放松，并将手放回心脏水平。检查者松开尺动脉同时观察受检手血运情况。如松开尺动脉后15秒内手掌转红为Allen试验阴性，表示尺动脉通畅。若15秒后手掌未转红为Allen试验阳性，说明尺动脉堵塞，不能做桡动脉穿刺。,血气分析的标本种类,Swan-Ganz热稀释导管,组织氧代谢,

3、氧传输 DO2,氧消耗 VO2,动脉血气标本采集要求,1.采血部位：选搏动明显、位置固定，表浅易压迫止血的、侧支循环良好的动脉如桡动脉，足背动脉，股动脉2.空针肝素化；2ml注射器，使用前先抽取1000u/ml的肝素2ml湿润内壁后弃去，并排尽注射器内的空气。3.塑料注射器在抽血时需稍加牵引，玻璃注射器可自行流入4.抽取1-2ml标本，拔针后排除空气，针尖插入橡皮塞隔绝空气，再旋转注射器，30min内送检，嘱患者按压10min5.病人应在安静舒适下采血，如洗澡运动后3min方可采血。6.吸氧或呼吸机辅助呼吸病人应在血气检验单上注明氧浓度Fi02%=21+4*氧流量L/min,动脉采血部位,桡动

4、脉,位置表浅、穿刺容易成功、，有尺动脉侧支循环，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺动脉功能不好，所有在桡动脉穿刺前应该进行Allens试验来确认尺动脉灌注,股动脉,全身最大的表浅动脉，容易穿刺，在大腿内侧腹股沟下三分之一与上三分之二的交界处.平卧时可以触摸到搏动，但是消毒困难，感染机率大。此外，因为侧支血流受限，如果股动脉阻塞，腿的血供是非常危险的。而且，按压也困难和费时。老年人应该避免股动脉穿刺，因为老年人下肢动脉硬化常见。血管外科也应该避免。四岁以下儿童也不应穿刺股动脉。紧急情况下常用动静脉伴行，注意血液颜色90角进针，不回抽注射器,肱动脉,它的侧支循环少，接近骨膜，静脉和神经，并且按

5、压困难。肱动脉也更难穿刺因为“滚动”，因为肌肉和肌腱并不支撑动脉。此外，由于肱动脉位置深，穿刺有更大的危险损伤周围结构和出血。,足背动脉,在拇趾伸长肌外侧第一跖骨近端确定足背动脉搏动。同样也要测试下足背侧支循环。压迫足背动脉后，按压住拇指甲数秒钟。解除压迫后若支架迅速变红则表示侧支血运良好，否则不能在足背动脉穿刺。穿刺角度：15-30,血气分析申请表,1.一般项目（姓名，年龄，住院号，诊断等）2.与计算有关的项目体温（患者体温升高1度，ph即下降0.0147）血红蛋白值（HB）：SO2%给氧的浓度（Fio2）：PaO2/FiO2,动脉采血用物准备,血气针 或者用肝素冲洗的注射器无菌盘（安尔碘、

6、棉签或纱布）无菌手套和护目镜,动脉血气标本采集操作程序,1.核对医嘱和适应症：病人的主要诊断，病史（特别是出血 性疾病）；病人现在状态，呼吸治疗医嘱（特别是氧疗和机械通气），有无抗凝或溶栓治疗。2.评估病人状态稳定（20-30分钟），向病人做好解释3.洗手，戴手套 护目镜,洗手,动脉血气标本采集操作程序,4.选动脉，摆体位。桡动脉穿刺伸展病人手腕；肱动脉牢牢固定病人手臂在稳定的平面；肱动脉穿刺肘伸直；股动脉穿刺腿外展。5.消毒：以穿刺点为中心，环形消毒2遍，必要时消毒穿刺者食指和中指6.定位：消毒后操作者左手食指和中指在动脉搏动最强处,动脉血气标本采集操作程序,7.穿刺：右手持针，针尖斜面朝上

7、，进针点离左手食指0.5cm，进针角度45-90度，注意回血（动脉血色鲜红，自动回退针芯）,见回血1毫升即可,动脉血气标本采集操作程序,8.拔针、封口：拔针后立即封口隔绝空气并轻横向转动针筒（针筒内不可留任何空气），用纱布压迫穿刺点5-10min,动脉血气标本采集操作程序,9.立即送检：样本储存大于10分钟应该冷却在0-4来降低代谢。样本不应该储存大于30分钟。10.合理的处置废品。在记录单和样本标签上详细记录过程和病人状态。20分钟后检查穿刺部位看是否有血肿和末梢循环情况,经动脉测压管取血法,先用注射器抽出冲洗用肝素盐水并丢弃缓缓抽出大约5ml血液换2ml肝素化的注射器抽取标本1ml,血气分

8、析仪器使用注意事项,仪器管理为使仪器始终处于稳定工作状态，保护电极，应该使仪器24h开机用转。由于种种原因不能24h开机时，开机后应待机器预热到37度1-24消失后使用，否则可能出现明显的漂移现象。定时自动定标。每日清洁质控：专人管理血气分析仪，定期做质控，并保持完整记录,使用血气分析仪做血气,在主屏幕上显示 Ready的状态，根据标本的状态选择 Arterial venous capillary 或other混匀样品，根据提示将进样本插入血气针内至接近底部，但不要接触底部按OK 听到四声 哔的声音后移开标本将标本扔入医疗垃圾桶内，并登记,动脉采血的并发症,感染皮下血肿筋膜间隔综合症及桡神经损

9、伤假性动脉瘤形成动脉痉挛血栓形成穿刺口大出血穿刺困难,一、感染,发生原因1、没有严格执行无菌操作2、置管时间过长或动脉导管留置未做有效消毒3、动脉穿刺点，有污染的液体渗入针眼临床表现 穿刺部位皮肤有红、肿、热、病；严重者有脓肿；个别病人会出现全身的症状：高热。血液和导管培养有细菌生长。预防和处理1、穿刺严格遵守无菌原则，遵守操作规程2、避免有皮肤感染的部位穿刺3、尽快拨除动脉插管4、拔除导管时，穿刺部位严格消毒5、已发生感染者，对因处理，根据医生嘱咐使用抗生素,二、皮下血肿,（一）临床表现穿刺点皮肤苍白、毛孔增大、皮下肿大，边界清楚。次日，穿刺点周围皮肤青紫、边界不清，水肿加剧，局部疼痛、灼热

10、、活动受限。（二）预防加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能；掌握进针的角度和深度，徐徐进入，穿刺成功后局部加压止血3-5min；避免同一部位反复穿刺，造成出血不止；严重凝血机制障碍者应避免动脉穿刺。（三）处理血肿轻微应观察，暂不处理，若肿胀加剧或血流量100mL/min立即按压；压迫止血无效可加压包扎或用小沙袋压迫止血10min；24-48h内采用冰敷使局部血管收缩利于止血，48h后采用热敷促进血肿吸收，50的硫酸镁可使血肿消退，疼痛减轻；血肿形成48h后，可用微波治疗仪局部照射，有利于血肿吸收，疼痛减轻。,三、筋膜间隔综合症及桡神经损伤,（一）临床表现 疼痛:加剧；肿胀及压痛：肿胀肢体发凉，皮

11、肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛；运动和感觉障碍：表现为感觉过敏、减退消失。（二）预防 同本节风险一“皮下血肿”；尽快止痛，减轻患者痛苦；注意观察患者肢体血流、感觉、运动情况，如肢体双侧温差在3以上，皮肤苍白，感觉异常，运动障碍，必要时手术处理。（三）处理 筋膜间室压强大于30mmHg时报告医生切开减张术。,四、假性动脉瘤形成,（一）定义反复的、多次桡动脉或足背动脉穿刺后，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，表面被内皮覆盖，是一种由内皮覆盖的血肿。（二）临床表现假性动脉瘤易活动，血管表浅、管壁薄、突出表面皮肤，有“膨胀性”搏动，肿块可触及收缩期震颤，可听到收缩期杂音。（三）

12、预防避免同一部位重复穿刺，以致疤痕形成；有少量出血时用无菌敷料按压，并用胶布加压固定，随时观察血流量以及是否再出血；小的足背动脉瘤形成，嘱穿宽松、软质面的鞋，防瘤体受摩擦引起破裂出血。（四）处理假性动脉瘤较大而影响功能者，可采用手术直接修补。,五、动脉痉挛,发生原因 动脉痉挛是由于动脉外膜肿交感神经纤维过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续收缩，使血管呈现细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，足背动脉穿刺容易发生血管痉挛。临床表现 远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木，发冷，苍白等缺血症状，长时间血管痉挛可导致血管栓塞。预防和处理 暂停抽血 避免反复穿刺 热敷,六、血栓形成(较少见),发生原因 1

13、、插管过程中未及时用抗凝素，或用量较少，导管停留时间过长，容易形成血栓 2、多次穿刺，动脉内膜损伤、粗糙，血小板容易凝集成血栓 3、拔针后压迫伤口若用力不当，压迫过重容易导致血流减慢形成血栓临床表现 患者主诉穿刺端肢体疼痛、无力。检查发现，穿刺端皮肤青紫或苍白，皮温下降，足背动脉搏动减弱或消失预防和处理 1、减少同一穿刺点的穿刺次数 2、拔针后，压迫穿刺力度要适中，应做到伤口不渗血，动脉血流又保持通畅;压迫时指腹仍有动脉搏动为宜。3、若血栓形成可行溶栓治疗。,七、穿刺口大出血,发生原因 此类病症多是由于病人患肢过早活动导致临床表现 穿刺针孔有大量血液流出；出血量大出现面色苍白，出冷汗，血压下降

14、等症状。预防和处理 1、穿刺后按压穿刺点5-10min并嘱咐患者勿过早下床活动 2、如患者出现穿刺口打出血，立即让患者平躺于床上，戴无菌手套，用无菌敷料将明胶海绵按压在穿刺点，直到不出血为止。3、出血量大的患者可输入血制品,八、穿刺困难,（一）临床表现动脉穿刺时回抽无鲜红的血液。（二）预防心理护理：做好解释工作，消除恐惧，以及护理人员自身心理状态的调整；熟悉动脉穿刺血管的解剖位置；熟练的操作技术；动作轻柔、仔细，不能在同一位置反复多次穿刺，以防出血；确认穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固阻塞针头。,影响血气结果的因素,年龄因素：PaO2的正常值与年龄有密切关系。正常人在一个大气压空气中，随着

15、年龄增长则PaO2逐渐下降。不同年龄组PaO2的均值及范围各不相同。心理因素：操作技术因素：1.血标本来源 2.采血时机 3.采血方法 4.血标本留取 5.血标本送检时间,六步法学血气分析,血气分析项目多达十几项，甚至可有更多项，在判断血气分析结果时可先抓住以下主要的5项，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。,PH值,PH表示血液氢离子的负对数 PH=log1/H正常值为 7.35-7.45 PH7.45为碱中毒,失代偿 PH7.35 为酸中毒,失代偿PH在7.357.45,说明无酸碱失衡或同时存在酸中毒和碱中毒.,+,二氧化碳分压（PaCO2）,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是指

16、动脉血中物理溶解的CO2分子产生的分压。正常值35-45mmHgPaCO2 45mmHg,表示通气不足,可以是原发性呼吸性酸中毒,也可是代碱引起的继发改变.PaCO235mmHg,表示通气过度,可为原发呼吸性碱中毒,也可是代酸引起的继发改变.,阴离子间隙（AG）,定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA)未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子 Na+UC HCO3-+CL-+UAAG UA UC Na+-（HCO3-+CL-）参考值：1014mmol意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸

17、堆积，即高AG酸中毒。2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。,HCO3 即AB（acute bicarbonate）,在实验条件下所测的血浆HCO3 值正常值2227mmol/L，平均值24mmol/L动、静脉血HCO3 大致相等酸碱平衡代谢因素的指标HCO3 22mmol/L 代酸或呼碱代偿HCO327mmol/L 代碱或呼酸代偿,SB（standard bicarbonate）,在标准条件下测得的HCO3值正常值2227mmol/L，平均值24mnol/L正常情况下AB=SBABSB代碱或

18、呼酸代偿ABSB见于代酸或呼碱代偿,剩余碱（BE）,剩余碱（BE）：系指标准条件下降1L血浆或全血的PH滴定至PH=7.4时所需要的酸或硷的量。为重要的代谢性酸硷失衡指标，比SB更全面。正常值为33 mmol/L，平均为0 mmol/L。BE 3 mmol/L为代碱，BE-3 mmol/L为代酸。临床上常用的BE有血浆BEp，全血BEb和细胞外液BEecf（SBE）BEecf 更符合患者实际。,潜在HCO3-,定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高。潜在HCO3-=实测HCO3-+AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作

19、用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降。2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L 分析：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 14mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=24+AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。,动脉血氧分压PaO2,血氧分 压（PO2）表示在血液中物理状态下溶解的氧分子产生的分压力。PaO2正常值为8

20、0-100mmHg.随年龄增长,PaO2 逐渐下降 PaO2=102-(0.33 年龄)mmHg,血氧饱和度(SaO2),血氧饱和度（Sao2）：系指动脉血中血红蛋白实际结合的氧(氧含量,CaO2)与所能结合的最大氧量(氧容量)之比。正常值94-100%氧含量 Sao2 100%氧容量 氧含量1.34HbSao20.00315PO2,酸碱失衡的类型,（一）原发性（单纯性）酸碱失衡 代酸 代碱 呼酸 呼碱（二）混合性酸碱失衡 A：二重酸碱失衡 呼酸+代酸（肺心病）呼酸+代碱：呼碱+代酸（急性呼衰，心梗）呼碱+代碱 B：三重酸碱失衡：呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱,酸碱来源,经肺排出的挥发酸碳

21、酸；是体内产生最多的酸性物质。H2CO3HCO3-+H+肾排出的固定酸主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羟丁酸和乙酰乙酸等。碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。,机体调节,1、血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性 缓冲系统）。两者的比值决定着pH值。正常 为20/1，此时 pH值为7.4。其次红细胞内的Hb-/HHb，还有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。2、肺呼吸：PaCO2或PH使呼吸中枢兴奋，PaCO2或PH使呼吸中枢抑制。通过调节使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值的相对恒定。3、肾脏排泄

22、和重吸收 H+分泌和重吸收 肾小管腔内缓冲盐的酸化NH4+的分泌4、细胞内外离子交换,说明,血液缓冲迅速，但不持久；肺调节 作用效能大，30分钟达高峰，仅对H2CO3有效；细胞内液缓冲强于细胞外液，但可引起血钾浓度改 变；肾调节较慢，在1224小时才发挥作用，但效率高，作用持久,介绍动脉血气分析六步法,判断酸碱平衡紊乱的基本原则 1、以pH判断酸中毒或碱中毒；2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。,第一步根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性,H+=24(PaCO2)/HCO3-如果 pH 和 H+数值不

23、一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。,第二步是否存在碱血症或酸血症？,pH 7.45 碱血症通常这就是原发异常。记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。,第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？,在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。,pH值改变的方向与PaCO2 改变的方向及HCO3-、BE的关系,第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？,通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45），如

24、果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,AG=Na+-Cl-HCO3-正常的阴离子间隙约为122 mmol/L对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于 12mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L,第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-的关系,计算阴离子间隙改变（AG）与潜在HCO3-的值：AG=AG-12潜在 HCO3-=AG+实测HCO3-=NA+-Cl-12如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在 HCO3-的

25、值应当介于22和26之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱。如果潜在HCO3-26，则并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）,表1：酸碱失衡的特征,表2：部分混合性和复杂性酸碱失衡特征,表3：反映酸碱平衡的常用指标,酸碱失衡举例分析,举例一：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、HCO3-14 mmol/L、K+5.2mmol/L Na+140mmol/L Cl-108mmol/L判断方法PaCO2 30 mmHg 40mmHg,pH 7.29 7.40，同向改变提示：代酸。按代酸预计代偿公式计算

26、：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2 30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸；AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸，AG=18-12=6mmol/L，潜在 HCO3-=6+14=2022mmol/L结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）,混合性代酸临床注意点,此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸，而腹泻可引起高Cl-代酸；2、肾功能不全时：肾小管功能不全时可引起高Cl-性代酸，而肾小球损伤时引起高AG代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显。,举例二：（编号298

27、8 李昌勇）2012.2.18送检 pH 7.32、PaCO2 21.7mmHg、HCO3-11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/L、BE-12.8；-15.2 K+3.98mmol/L Na+140.9mmol/L Cl-100.9mmol/L判断方法PaCO2 21.7mmHg 40mmHg,pH 7.32 7.40，同向改变。提示代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计HCO3-在22.8-26.8mmol/L，提示代酸并呼碱AG=140.9-=28.8mmol/L 14mmol/L，提示高AG代酸并呼碱。AG=AG-12=28.8-12=16.8潜在HCO3-=实测HCO3-+AG

28、=11.2+16.8=28mmol/L，28mmol/L 26mmol/L，提示代碱。结论：呼碱+高AG代酸+代碱,举例三：pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、HCO3-29 mmol/L、K+3.0mmol/L Na+140mmol/L Cl-90mmol/L判断方法PaCO2 30 mmHg 40mmHg,而HCO3-29 mmol/L 24mmol/L,符合PaCO2 伴有HCO3-升高，提示呼碱并代碱,举例四：PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL-80 mmol/L判断方法 分析：PaCO240 mmHg（70mm

29、Hg）提示可能为呼酸；HCO3-24 mmol/L（36mmol/L）提示可能为代碱。据原发失衡的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），即异向改变。故呼酸是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。,选用相关公式呼酸时代偿后的HCO3-变化水平（HCO3-）=0.35PaCO25.58=0.35（70-40）5.58=4.9216.08 HCO3-=24+HCO3-=28.9240.08 结合电解质水平计算AG和潜在HCO3 AG=Na+-（HCO3-+CL-）1014mmol/L=140-116=24 mmol/L 潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=36+12=48mmol/L,酸碱失衡判断：比较代偿公式所得的 HCO3-与实测 HCO3-，判断酸碱失衡实测 HCO3-为36，在代偿区间28.9240.08内，但潜在 HCO3-为48，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒。AG14mmol/L，存在高AG代酸。本例实际存在呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。,感谢大家聆听,