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1、新生儿感染(血液感染、胃肠道感染、导管相关感染）,全国医院感染监控管理培训基地中南大学湘雅医院感染控制中心,按感染发生的阶段和感染途径不同分为宫内感染（约占2%）分娩过程感染（约占10%）出生后感染（占80%以上）按医院感染诊断标准，宫内感染不属于感染，但常因诊断困难，消毒隔离不及时而成为医院感染流行的导火线。,新生儿感染,感染来源广易感因素多病情变化快易聚集或流行病死率高社会影响大,新生儿感染是新生儿期发病率最高，威胁最大的一组疾病。上海一组调查结果显示：3517例新生儿，总发病率1710/00，其中感染占90%,徐秀华等报告19901993年全国共发生37起医院感染流行事例，其中新生儿感染
2、流行占60.7%，有死亡病例的9起全部为新生儿感染。,为什么新生儿感染发病率高，且易发生聚集或流行,新生儿免疫功能低对病原体普遍易感；与公用医用器材、环境、生活用品接触机会多；医院编织少，工作忙，未进行前瞻性监测；流水线护理操作，忽视了医务人员手的清洗消毒,？,新生儿易感因素,（一）免疫功能低,屏 障功能,化学屏障 PH偏硷性，分泌型IgA低,机械屏障 通透性高（缺氧、损伤）,生物屏障 常居菌群尚不健全，抗外来菌定植力低,非特异性免疫,中性粒细胞贮存池小，仅为成人的20%，当感染时外周血中性粒细胞增加的潜力小中性粒细胞趋化、粘附、聚合、变形能力差，反应速度慢补体水平低（不能通过胎盘屏障）,细胞
3、免疫功能低 趋化因子 抗原（第1次）抗原（第2次）转移因子 T淋巴 激活T 释放淋 移动抑制因子 细胞 淋巴细胞 巴 因子 促分裂因子（4-8周）炎症因子 新生儿的T淋巴细胞未被激活，处于初始状态 当遇到抗原（病原体）时不能立即释放各种淋 巴 因子。,抗原 B淋巴 浆细胞 产生免疫球蛋白 细胞 IgG IgM IgA IgE IgD 与感染相关的免疫球蛋白有IgG IgM IgA,体液免疫功能低,免疫球蛋白功能,IgG：可通过胎盘屏障。对白喉、麻 疹、溶血性链球 菌、肺炎球菌 等有抵抗作用。IgM：巨球蛋白，不能通过胎盘。对 G-杆菌有抵抗作用。IgA：是粘膜局部抗感染的主要因子,新生儿感染部
4、位分布（湘雅医院资料）,部位 构成比（%）血液 32.3 肺部 17.4 耳鼻喉眼口腔 14.2 皮肤 10.1 胃肠道 7.8 手术部位 5.4 其它 12.8,新生儿血液感染,血液感染包括菌血症和病毒血症，以前者多见。新生儿败血症：病原体通过某种途径侵入血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素并引起连锁、失控性炎性介质释放所导致的全身性炎性反应，严重者引起多器官功能衰竭。,（一）感染途径,感染途径,胎儿宫内感染,分娩期,出生后,上行性感染临近感染灶迁延,羊膜腔感染,吸入产伤心肺复苏,感染病灶病原体血行扩散血管内装置输注血或血制品或营养液等,（二）常见病原体及来源,分子量小脂溶性病毒为主TOR
5、CH感染为代表生殖道常居菌性传播性病原体,主要为生殖道常居菌及感染病灶微生物B组溶血性链球菌 葡萄球菌 肠杆菌 厌氧菌 真菌 衣原体 支原体 淋球菌HIV HBVHCV等。,1、可通过乳汁分泌的病原体：HIV HBV CMV HPV等。2、皮肤寄生菌及污染菌 3、呼吸道感染或鼻咽部携带病原微生物。4 G-杆菌、葡萄球菌、真菌,宫内感染,分娩过程感染,出生后感染,70例新生儿输血及血制品后巨细胞病毒感染的调查（郑惠童等，广州）,76例新生儿输注血或血制品后34月后CMVIgM（），阳性率8.57%输单一种27例，无一例阳性；输注多种血源或多种血制品43例，CMVIgM阳性率13.95%母分娩前C
6、MVIgG,IgM均（）婴儿输注血液或血制品前CMVIgM（）,珠海市健康体检HBV感染调查（许文宁等:中山大学附五医院）,不同职业HBsAg检测结果职业检测人数阳性人数阳性率（%）行政事业干部577360111.40企业公司职员868799.10教师429286.53学生31002849.16工人309431210.08现役军人446214.71,HIV母婴传播性感染,母婴传播性感染占儿童和婴儿HIV感染总数的90%美国艾滋病研究小组界定方法：母血液中HIV（+）婴儿出生48h内HIV阳性（培养或PCR）为宫内感染；未接受母乳喂养，出生7天内HIV（-），7-90天转为阳性者为分娩过程感染；
7、接受母乳喂养，且出生90天内阴性，90天后转为阳性者为哺乳期感染。,（三）临床表现,新生儿败血症早期临床表现不典型1不吃、不哭、不动、体温不升；2黄疸加深或延长；3伴有感染病灶或动静脉插管4肝脾肿大5 休克6DIC,实验室检查,外周血中性粒细胞20*109/L（3日）或20.血小板 100*109/L 有中毒颗粒硷性磷酸酶积分增高，四唑氮蓝试验阳性急相蛋白增高：CRP触珠蛋白a1酸性糖蛋白a1抗胰蛋白酶其中CRP最敏感，出现最早。ESR增高TNF，IL-6、IL-8 前列腺素2增高血液培养阳性鲎试验（G菌）,新生儿血液感染预防与控制,1开展生殖健康教育，养成洁身自好的良好卫生习惯。2妊娠健康检
8、查及血清特异性抗体测定，如某病原体 IgM阳性或有现症感染进行治疗。3尽量避免外伤、感染等引起胎膜早破的诱发因素。4、定期产前检查5、胎膜早破后70%在48-72h内发动分娩，胎膜早破后应让妊产妇卧床休息，密切观察 羊膜腔感染的早期表现，及时诊断和治疗。,（一）加强围产期保健减少或避免宫内感染,新生儿感染预防,(二)改善产房条件,提高接产水平,减少产伤和吸入产前对骨盆大小、胎位、母-胎儿状况 正确进行Apgar评分，熟悉运用ABCDE复苏方案必要的配套设施,（三）保持婴儿室或母婴同室的洁净度和适宜的环境温度,（四）加强脐残端、口腔粘膜、眼部、会阴、腋窝、腹股沟等处皮肤护理（五）婴儿所用医用器材
9、及生活用品保证一人一用一消毒,对有宫内感染的母婴与其它母婴分开居住和护理，防止病原体传播给其它婴儿。有某一感染流行趋势时分组护理A感染组隔离治疗B接触感染组隔离观察C健康或新生或新进者按常规护理和治疗。,（六）早期发现早期隔离,32起医院内新生儿感染流行事例的传染源 传染源 产科婴儿室 儿科新生儿室 起 构成比（%)起 构成比（%）从外院收入 0 0.0 6 50.0 产母带入 5 25.0 0 0.0 工作人员 4 20.0 0 0.0 生活用品 2 10.0 1 9.1 医院环境设 4 20.0 0 0.0 施污染 不明确 5 25.0 5 40.9 合 计 20 100.0 12 100
10、.0,（七)加强新生儿室（或母婴同室）产房医用设施和医用器材的消毒处理及监测；（八）增强医务人员责任心和洗手自觉性（九）保障人员编织；（十）提高管理制度的科学性和依从性。,（十一）产房、婴儿室、新生儿病房、母 婴同室的医务人员应定期进行健 康检查，有急慢性传染病；有感 染性腹泻、呼吸道感染等现症感 染者；有MRS等多重耐药菌株携 带者应暂时调离，防止病原体传播 给产妇和新生儿。,（十二）抗菌药物的合理应用 治疗用药:有针对性（抗菌谱、组织浓度、宿主耐受能力）抗菌活性强的杀菌剂 毒副反应小 严重感染静脉联合混合感染给药,预防用药：母有系统性或乳房现症感染母有特殊病原体生殖道感染，且经阴道分娩者心
11、肺复苏后有或疑似宫内感染者重度窒息严重产伤,新生儿导管相关感染,随着现代医学科学技术的迅速发展，各种介入诊断治疗成为临床医学的重要组成部分，随之而来的相关感染也成为医院感染监测中不可忽视的重要内容。介入相关感染涉及的范围广，专业多，本节主要讨论静脉导管相关感染。,由静脉插管引起的感染称为静脉导管感染或称为静脉导管相关性感染。它可以是导管局部感染，也可引起全身性感染即导管性脓毒症。有时并不出现全身性感染的临床征象，而表现为血培养和导管端培养得到相同致病菌。因此，有些又称作为导管相关性菌血症（cateter-relstel bacteremia）。,美国每年有1.5亿以上血管内装置用于静补液、给药
12、、血制品、胃肠外营养液、血液动力学监测和血液透析。每年发生20万起以上医院内血液感染，基中大部分与血管内装置有关。,导管相关感染发病率,发病率因导管类型、插入部位、留置时间年龄大小、疾病类型、免疫损伤程度等不同而各异。波动范围3%60%，每1000个导管使用日发生1.72.4起感染的概率。,导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的20%30%，居于第三位。在ICU中，中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出2030倍。导管感染不仅增加医药费用，延长住院时间，有时会导致严重后果，病死率可达10%20%。,静脉导管相关感染病原菌,表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌需氧G杆菌真菌（白色念珠菌为主）,新生儿期凝固酶
13、阴性葡萄球菌占51%，其次为白色念珠菌、肠球菌需氧G杆菌（大肠埃希菌为主）。,中科院阜外医院300例中心静脉导管至病菌分析,致病菌 尖端定居 尖端定居 皮下 15cfu/cm2 15cfu/cm2 阳性 株数 构成比%株数 构成比%株数 构成比%MRSA 3 6.5 2 8.0 2 4.4 MRSE 28 60.9 17 68.0 22 48.9 其它G+菌 7 15.2 4 16.0 12 26.7 白色念珠菌 5 10.8 2 8.0 4 8.9 铜绿假单胞菌 1 2.2 0 0.0 1 2.2 不动杆菌 0 0.0 0 0.0 1 2.2 肺炎克伯菌 1 2.2 0 0.0 0 0.0
14、阴沟肠杆菌 1 2.2 0 0.0 2 4.5嗜麦芽食单胞菌 0 0.0 0 0.0 1 2.2,研究证明杀灭生物膜上及膜内的细菌抗生素浓度需比杀灭浮游菌抗生素浓度的1000倍,感染部位,局部感染穿剌点的皮肤软组织导管行程周围的管壁及皮肤全身性感染静脉导管相关菌血症细菌性心内膜炎,诊断由于缺乏特异性临床表现，导管相关性感染诊断较困难。临床上对于留置导管的患者如果出现无法解释的发热、呼吸急促、甚至低血压、意识模糊等，实验检查白细胞及中性粒细胞增高。或者插管局部出现炎症表现，应高度怀疑导管感染可能。一些实验室检测技术有助于导管和相关感染的诊断，最常用的方法是导管尖端半定量培养以及经导管血和外周血抽
15、血培养。,（一）血培养1外周血培养：外周血培养阳性率低，但培养阳性对导管性脓毒症的诊断具有重要意义。一旦培养阳性需作菌落数计数。2导管血培养：导管血培养经常受到污染，单纯导管血培养对导管性脓毒症诊断价值有限。必须同时进行导管血定量培养，并与外周血定量培养结果进行比较。如导管血培养与外周血培养微生物相同，且细菌菌落数达外周血培养菌落数510倍，则提示患者发生导管性脓毒症。,（二）导管尖端和导管鞘的培养 导管尖端和导管鞘的培养对导管相关性感染的诊断是必要的。依据Maki半定量培养法，无菌操作取导管尖端5cm或导管皮下段5cm在血琼脂糖平板上滚动，培养后进行菌落计数，如菌落数15CFU，则提示细菌在
16、导管尖端定植感染。若导管尖端培养与血培养均为阳性，且分离细菌相同，则极可能诊断导管性脓毒症。,表皮葡萄球菌,1972年Bayston发现有些表皮葡萄球菌在体外培养时可产生一种粘附于管壁的粘液样物质。1982年christernsen等报道静脉置管所致败血症中63%有胞外粘质物。,以后进一步的研究发现表皮葡萄球菌胞外粘性物质是一种定居因子或称粘附因子，而且可作为区别该菌是否致病的实验室诊断方法。能抵抗抗宿主的免疫调节作用，抑制免疫应答，阻止中性粒细胞的趋化，影响中性粒细胞表面Csa受体活性抑制植物血凝素激发的T淋巴细胞的趋化作用减慢抗生素的渗透和降低抗生素的活性。,粘质试验,定性方法：已鉴定的表
17、皮葡萄球菌接种于5ml胰腺蛋白胨血清溶液中，35静置培养2448小时，吸出菌液，沿管壁加入3%阿卒兰，如管壁出现蓝色簿膜为阳性。定量试验：已鉴定的表皮葡萄球菌接种于5ml胰腺蛋白胨血清溶液中，35静置培养2448小时，吸出菌液用生理盐水磷酸缓冲液洗3次，再经Beunin固定，用结晶紫染色，用分光光度比色，记录OD值0.12(-)0.120.24(+),1985年Christensen证实准确度：82.6%敏感性：76.4%-90.6%特异性：80.8%-95.8%重复性：90%,严格掌握插管指征；对插管的操作者和护理人员进行培训，掌握操作技巧和无菌操作技术；选择好插管部位（避开破损或感染部位）
18、，插入前进行清洗、消毒；选择适宜导管型号，检查外包装有无破损及消毒有效期限;尽可能限制导管留置时间；动态观察导管行程部位和体温、血像。,预防措施,1周围血管导管护理所有导管前必须洗手，采用卫生洗手或刷手用力磨擦手消毒;用灭菌溶液清洗和消毒插管部位的皮肤;输液管不能比导管更换的频率快，除非在输血或输脂肪乳剂后或停止灌注时才更换不必常规更换敷料如果局部发生感染或静脉炎，应立即拔出导管,2中心血管导管使用消毒溶液消毒插管部位；不要在插管部位应用溶剂或抗微生物软膏插管时，必须戴口罩、帽子、无菌手套和无菌衣插入导管和放置导管敷料时要求外科洗手或用力磨擦手消毒执行操作时应遵守正确的无菌护理，包括消毒插孔和
19、管口的外表面输液管的更换每三天1次。然而，在输血、血制品、脂肪乳剂后以及停止灌注时，更换输液管是必要的,更换输液管时也更换敷料，并严格遵守外科无菌技术使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位；怀疑感染时，不能更换导线；导管腔数量的增加会增加感染的危险性。如有可能，尽量使用单腔导管；抗微生物药物包裹的导管可以降低短期插管（10天）的高危病人的感染；锁骨下颈静脉穿刺优于股静脉穿刺；如果合适，考虑从周围部位插入中心血管导管。,3全植入的中心血管导管可植入的血管装置适用于长期治疗（30天）的病人。针对这些病人的额外预防实践包括：术前洗澡和在手术室的外科条件下进行植入;和其他外科操作一样，局部准备包括清洁和用
20、主要灭菌剂进行的抗菌处理;必须戴口罩、帽子、无菌手套和穿手术衣，插入导管和放置敷料要求外科洗手或用力磨擦手消毒使用过程中，保持密闭系统，持续使用时输液管通常每5天更换一次，间断使用时每次操作时更换，输血后以及停止灌注时更换输液管是必要的.,新生儿胃肠道感染,肠道膜菌群未建全，抗过路菌定植能力低;IgM为巨球蛋白，不能通过胎盘屏障，IgM值很低，抗G-杆菌能力差;分泌型IgA低，肠道粘膜抗微生物能力差;肠道粘膜簿嫩，通透性高;按公斤体重计算所需热卡比成人高，消化道负担过重；消化酶活性低。,新生儿流行性腹泻的主要病原体：EPEC ETEC EHEC 鼠伤寒沙门菌 轮状病毒 志贺氏痢疾杆菌 铜绿假单
21、胞菌 金黄色葡萄球菌 白色念珠菌,感染途径,食入被污染的水、牛奶、水果汁；盛装食物或牛奶的容器污染或喂养进程中手的污染；所进食物过多或过杂，消化不全肠外系统性感染如严重脓毒血症、肺炎营养不良或广谱抗菌药物应用菌群失调,鼠伤寒沙门菌感染的发病率在小儿沙门菌感染中已跃居首位，不仅可引起社区感染，还可以造成医院内感染，甚至造成医院内感染的暴发流行。1979年以来，各地相继报道了多起儿科病房与产科婴儿室、新生儿室由于该菌交叉感染而引起此病流行。新疆某医院儿科在1996 年1 月和1997 年2 月曾先后两次在住院患儿中发生肠道鼠伤寒的暴发流行，29名儿童患者被感染,不但使患儿病情加重,各种费用增加,并
22、且因两次关闭病房从而极大地影响了科室的正常工作。,传染源主要是病人与带菌者；自然界其他贮存宿主如家禽、家畜、鼠类也可作为传染源。病人与带菌者(包括产妇、患儿)人院是造成鼠伤寒沙门菌的医院感染的主要原因。合肥某医院婴儿室1989年鼠伤寒爆发流行即是由一名已感染鼠伤寒沙门菌产妇带入，产后48小时其婴儿发病并造成婴儿室内交叉感染发生爆发流行，历时近2月，造成58名婴儿中22人发病，发病率38。开封濮阳某院1990年由于收治一名鼠伤寒沙门菌感染性腹泻小儿住院，而造成该院儿科鼠伤寒沙门菌爆发流行，发病达40例。近年来儿科病房鼠伤寒沙门菌的医院感染仍有零星报道，由感染鼠伤寒的患儿或产妇或陪护患儿带入,鼠伤
23、寒是一种肠道传染病，经粪口途径传播，鼠伤寒菌对外界环境因素抵抗力较强。它可以通过食物、水、接触、蝇、蟑螂等传播。在医院内的传播主要通过被患者粪便污染的食物、被服、医疗器械、工作人员的手、玩具、门把、拖把等媒介，造成交叉感染，甚至在新生儿室、早产儿室、儿科病房造成流行或爆发流行。,申田等报道135例医院鼠伤寒沙门菌感染流行因素，某院儿科病房1993年至2002年每年均有鼠伤寒沙门菌感染流行，罹患病儿逐年增多，而且在新生儿病房也有流行；检查发现在有感染病例房间的床头柜、暖气片、床单均有鼠伤寒沙门菌，阳性率40%-62.5%，而无感染病儿的房间的床头柜也检出鼠伤寒沙门菌（8.33%），即使经1：10
24、0的84消毒液消毒后，床头柜和暖气片的阳性率还有33.33%和16.7%。国家规定儿科、新生儿室工作人员手及环境中不得检出沙门菌。,预防与控制由于粪口途径是感染性腹泻的主要传播方式，因而有效地洗手是最简单、最重要的预防措施。加强食品、饮水卫生，妥善处理病人排泄物亦很重要。,乳汁污染是引起新生儿腹泻的重要因素，故无菌操作收集和储存乳汁是很关键的。病人入院时具有不明原因腹泻或住院期间出现腹泻时，应对该病人进行肠道隔离，直到感染性病因被排除。,在医院产科的婴儿室、儿科病房、托幼机构发现病毒性腹泻，鼠伤寒沙门菌肠炎等时，及时隔离、治疗病人，对污染的环境进行消毒。,对有腹泻或肠道病原菌培养阳性母亲所生新
25、生儿隔离观察。对任一出现水样或血性大便的新生儿，都应按肠道传染病隔离，直到腹泻的非感染性病因被确立才能解除隔离。,当医护人员出现急性腹泻时，应立即行大便培养，并调离食物处理或与病人直接接触岗位；当临床症状消失和两次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性时，才考虑回原岗位工作。还应严格掌握抗生素使用指征，尤其是口服广谱抗生素，不滥用抗生素。,洗手的重要性,大量流行病学资料表明，医院感染通常是直接或间接籍手传播，这一途径比空气传播更具有危险性。在阿根庭NICU进行一年的研究，结果表明 提高洗手率使新生儿感染率从20/1000 12.4/1000(P0.005),医务人员手的污染比其它职业要严重病房医
26、务人员不洗手前污染率100%一搬护理：1034CFU/手 换药后：109CFU/手表皮葡萄球菌占60.48%金黄色葡萄球菌占10.78%甲型链球菌占9.58%摘自实用护理杂志，1995,11（9）：43,皮肤细菌,人体皮肤的细菌分常居菌和暂居菌两大类常居菌：常居住在皮肤毛囊根部和皮脂腺开口处，其种类和数量保持恒定，一搬无致病性。暂居菌：原来不存在，通过接触病人或物体而附着在皮肤上，与皮肤结合不紧密，以被称为过路菌，可通过清洗或消毒方法去除。,在洗手基础上再用消毒剂35ml涂抹双手和手腕，至少15秒，自然干燥。,手消毒,目前洗手状况,虽然医务人员笔试能回答出洗手意义和原则但实际洗手率很低。美国西
27、弗吉尼亚健康科学中心进行一项对221名医务人员的单盲观察，结果显示洗手率41%网常卿等报告对109名医务人员手监测结果：医生手合格率47.83%，护士手合格率66.28%,项目人数操作前操作后接触破损皮肤132 18.93 5.30 78.30 3.03无菌操作103 66.01 4.81 31.93 5.82接触血液体液127 4.73 1.57 70.07 2.31污染物从污染区进入126 22.22 6.34 36.50 5.50清洁区自身接触54 27.62 5.56 14.80 3.70,104名护士操作前后洗手率（%）中华感染学杂志，2004,24（2）,护士好于医生，护士好于护工一般科室好于ICU工作越忙，依从性越差怀疑洗手的价值缺乏供应，或远离洗手设备手部受刺激，手部干燥缺乏洗手技术指南，或督导管理,目前洗手中存在的问题,条件差或时间不够的情况下 手消毒剂的应用含醇类或醋酸氯己啶（胍类）复配的手部抗菌消毒液；有效碘含量为5000mg/L的碘伏溶液；75%的乙醇溶液或70%异丙醇溶液；氧化电位水；卫生行政部门批准用于手消毒的其他消毒剂。,
