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1、住院病历书写与质控北京协和医院病案科刘爱民,第一讲：,目标：1、介绍住院病历书写要求2、介绍目前住院病案的质控方法,一、前言,病案是协和的三宝之一病历书写是建立临床思维过程病案是医院各学科发展的支持平台,合格病案的标准,1、符合国家的法律、法规及医院自身的要求；2、满足医疗和病案管理的基本要求；3、能够准确地回答5个W和一个H的问题（WHO，WHAT，WHY，WHEN，WHERE，HOW）。,良好病案的标准,1、首页诊断可以在病程记录获得支持；2、病程记录、检查化验所获得的诊断全部在首页中反映。,优秀病案的标准,1、对病情的合理、详尽分析；2、准确记录上级医师查房、会诊意见；3、有教学和科研意
2、识。,二、病历书写的依据及要求,卫生部2010病历书写基本规范北京协和医院病案书写要求中国医院协会病案专业委员会 住院病历书写质量评估标准北京市医院评审标准,(一)病案首页,各项内容完整、准确疾病诊断和手术名称完整、准确诊断顺序正确,1、疾病名称的构成,病因+部位+病理+临床表现 结核性+脑膜+炎 肺+鳞状细胞癌,2、主要情况选择,总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。,3、手术操作名称,构成手术名称的主要成份如下：（范围）部位+术式+入路+疾病性质例如：阑尾切除术（范围）部位+术式 肺部分切除术（范围）部位+术式,4、首页临床
3、诊断容易出错的地方,（1）忽略特异性 当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。例1：主要诊断：脑血管意外 其他诊断：糖尿病高血压脑出血 选择：脑出血,例2：主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 选择：风湿性二尖瓣狭窄,（2）诊断顺序错误 当临床表现作为病因诊断的必然表现 时，将临床表现作为主要诊断。例如：高热 病毒性感冒,转科的病人没有考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾病。例如：甲沟炎（出院科别）结节性多动脉炎（住院主要原因）,（3）合并编码的疾病分开写 例1：链球菌感染 急性支气管炎应写为：急性链球菌性支气管炎,例2：急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 应写为
4、：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎,例2：流行性感冒 肺炎 应写为：流行性感冒伴肺炎,例3：胆囊炎 胆结石 应写为：胆囊炎伴胆结石,（4）需要分开书写的疾病合并写例1：多发性盆腔器官碾压伤 例2：睾丸、阴茎发育不全,北京所医院病案摘录的问题,疾病诊断填写不当及编码不准确错误率平均超过50%；,出院诊断：人工晶体植入应为：左（右）晶体囊外摘除术+人工晶体一期植入（3/3）,例1：医师诊断不完整,诊断：剖腹产，活产一男婴,例2：仅一家医院指明指征剖腹产指征,股骨干骨折重度脑挫裂伤伴昏迷脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血肋骨骨折多发性腔隙性脑梗塞 股骨干骨折肋骨多发性骨折,例外：主要诊断选择不当,腹股沟斜疝
5、胸膜炎下肢静脉血栓形成 右下肺感染肺栓塞 胸腔积液胸腔积 腹股沟斜疝 住外科，未治，拟转呼吸科病人拒绝,例4,冠心病急性下壁心肌硬塞心肌梗塞,例5,肺炎浆细胞间质性肺炎,例6：诊断名称不完整,股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定头部CT扫描前列腺CT扫描腹部超声下肢动静脉血管超声,例7：非手术性操作遗漏,前列腺增生（尿潴留）手术（膀胱造漏）乳腺恶性肿瘤（冠心病）（腋下淋巴结清扫）,例8：漏诊断,前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治疗中发生并转到ICU）手术：冠脉球囊扩张+支架,例9：出院诊断与首页不符,异位妊娠 输卵管妊娠子宫肌瘤病理漏，部位漏粘膜下肌壁间,例10：诊断特异性不足,急性胰腺炎急性胆
6、囊性伴胆结石胆囊切除术胆管空肠吻合术,例11：主要诊断与主要手术操作不对应,（二）入院记录的要求及内容。,1、患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者；2、主诉：主要症状（或体征）及持续时间。,3、现病史,按时间顺序书写。包括：发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断
7、和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,4、既往史,既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,5、个人史，婚育史、月经史，家族史,个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），
8、月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,6、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。7、专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。8、检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,9、初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10、书写入院记录的医师签名。,再次或多次入院记录,要求及内
9、容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,（三）病程记录,内容包括:病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,1、患者入院不足24小时出院,书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况
10、、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,2、患者入院不足24小时死亡,书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,3、上级医师查房记录,对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见。,4、主治医师首次查房记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,5、接班记录,内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗
11、计划、医师签名等,6、转科记录,内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,7、阶段小结,内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,8、抢救记录,内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,9、有创诊疗操作记录,内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过
12、程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,10、会诊记录,会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。急会诊时记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,11、术前小结,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。,12、术前讨论记录,因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和
13、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,13、麻醉术前访视记录,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,14、麻醉记录,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特
14、殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,15、手术记录,内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,16、手术安全核查记录,内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,17、手术清点记录,内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,18、术后首次病程记录,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、
15、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,19、麻醉术后访视记录,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,20、出院记录,是内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,21、死亡记录,内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,22、死亡病例讨论记录,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业
16、技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,23、病重（病危）患者护理记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,（四）知情同意书,1、手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,2、麻醉同意书,内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的
17、并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,3、输血治疗知情,内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,4、特殊检查、特殊治疗同意,内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,5、病危（重）通知书,内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,（五）医嘱,长期医嘱:内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、
18、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱:内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,（六）辅助检查报告,内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。,（七）体温单,内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院
19、病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,（八）记录时间要求,1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,4、首次病程记录由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。5、日常病程记录对病危患者每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,5、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。6、接班记
20、录由接班医师于接班后24小时内完成。,7、转科记录转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。8、阶段小结由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。,9、抢救记录,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,10、有创诊疗操作记录,应当在操作完成后即刻书写。,11、会诊记录,常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。,（九）打印病历内容及要求,1、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按
21、照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。2、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。3、条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,三、终未病案质控,病案质量控制质的目标就是确保病案的书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面符合所提出的质量要求，是对其适用性、可靠性、安全性、逻辑性、合法性等内容的监控。质量控制的范围涉及病案形成全过程的各个环节，如医疗表格设计过程、病案内容采集过程、病案书写过程等。,在科技档案的管理中，病案强调全过程的质量
22、监控。由于病案内容具有能够反映医疗质量的特征，所以对病案质量监控也是对医疗质量的监控的重要方法之一，但不是唯一的方法。但医疗质量的监控并不等于病案质量监控，医疗质量监控需要通过多途径，多方案。,1、质控目标,病历书写的及时性病案的完整性符合法律、法规、规定的要求,2、完整性检查内容,病案组成的各个部分的完整；血尿便三大常规：内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定。各类记录应有医师签字。,对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权。应有相应在的签字。病历应当包含能够确定病人身份的证明资料。准确的病人姓名、年龄、病案号等信息。,凡进行某项检
23、查、治疗都应有相应的记录。如：手术记录、麻醉记录等。规定应有的记录，如：转科记录、出院记录等。,3、及时性检查内容,入院记录或24小时内出入院病人记录要在24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；主治医师查房应在患者入院后48小时内完成；,出院记录或死亡记录应在出院或死亡后24小时内完；及时记录各种检查、操作，包括其过程及结果；手术记录在术后6个小时内必须完成；及时填报各种传染病报告及肿瘤报告。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 次，记录时间应当具体到分钟。,对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天
24、记录一次病程记录。,4、法律、法规、规定的要求,（1）不合法的修改记录 书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（2）病历书写、检查操作等的医师签字（3）知情同意书的患者签字,5、住院病历书写评估标准,评估标准-首页,评估标准-入院记录,评估标准-病程记录1,评估标准-病程记录2,评估标准-出院记录,评估标准-辅助检查,评估标准-书写基本要求,6、质控方法,首页入院记录病程记录出院记录医嘱及辅助检查同意书,首页单项否决1、空白首页 2、传染病漏报 3、血型错误 注意：1、主要诊断选择错误 2、主任（或病房主管医师）签字 3、院内感染 4、药物
25、过敏 5、非标准化书写,1.医疗信息填写完整、准确2.传染病上报及时3.血型书写准确4.主要诊断选择、书写准确5.各级医师签字及时,主要诊断选择：总则：选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断为主要诊断疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后,入院记录单向否决1、无入院记录 2、实习生代写 3、24小时未完成注意：缺欠内容：1、主诉 2、现病史 3、现病史描述 4、主诉与现病史不符 5、既往史/家族史/个人史/月经婚育史 6、体格检查 7、专科检查
26、8、专科查体 9、初步诊断 其他缺陷：1、遗漏阳性体征 2、非标准化书写,主诉：,现病史需注意：,病程记录单向否决：缺欠内容：1、首程中诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划 2、8小时内首程记录 3、48小时内主治医首次查房4、24小时内交接班记录 5、24小时内转入转出记录 6、危重患者未按时记录病程 7、疑难、危重患者无主任查房记录 8、抢救记录不全 9、术前讨论 10、麻醉同意书 11、麻醉记录、手术同意书 12、24小时内手术记录 13、手术记录 14、死亡抢救记录 15、6小时内抢救记录,注意：缺欠患者、家属及医师签字：1、各种知情同意书 2、大型手术上级医师签名确认 3、麻醉记录、手术同意
27、书 4、尸检意见及签字,重点：缺欠内容：1、操作记录 2、自动出院或放弃治疗患者及家属签字 3、术前小结 4、术前看病人记录5、麻醉师看病人记录 6、手术内容 7、术后首程 8、阶段小结 9、会诊记录 10、病情变化分析、判断、处理及结果 11、异常检查分析、判断、处理记录 12、重要治疗记录 13、上级医师查房记录 14、麻醉师术后查房记录 15、术后三天查房记录 16、术后三天连续病程记录 17、出院前一天病程记录 18、出院前上级医师意见,其他缺陷:1、治疗检查不当 2、治疗中改变的药物、治疗方式说明 3、非标准化书写,签字规定：患者：特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患
28、者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。医师：病程、手术、手术报告单、特殊手术、知情同意书、输血同意书、,出院记录单向否决：1、出院（死亡）记录 2、未按时完成出院或死亡记录 3、产科新生儿出院记录 4、新生儿脚印及性别有误注意：1、诊疗过程记录中内容 2、治疗效果及病情转归 3、出院医嘱 4、死亡时间不具体或与医嘱不符 5
29、、死亡原因不明确 6、非标准化书写,医嘱单项否决1、重要价值的辅助检查报告缺欠内容：输血前相关检查结果：乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体、肝功 注意：1、医嘱与病情不符 2、检查报告单与医嘱或病程不吻合 3、非标准化书写,书写单项否决：1、模仿或替代签名 2、缺少内容所致病案不完整 3、涂改/伪造/拷贝病历注意：1、病历不整洁 2、字迹潦草、不能确认 3、未使用兰黑墨水书写 4、非标准化书写,第二讲,目标：1、介绍病案质控的发展方向2、临床路径病案质控方案设计,在卫生部指导下，中国医院协会汇编出版了单病种质量管理手册。对急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎四种疾病和髋关节及膝关节置换
30、两种手术提出了质量管理。这应当是我国进行医疗效果、医疗安全的深层面质控监与管理，而且可以是终末的管理监控，也可以在环节中进行管理监控。,国际上，病案质量的审查是病案工作中的重要组成部分。但其做法与我国有所不同。了解、研究国际上的做法，比较之间的不同，借鉴他们的经验，将有助于统一我们的认识，提高我们质量监控的能力。,一、国际病案质控的简介,（一）病案质控的出发点1、反对医疗欺诈,、为了医疗安全,3、信息共享,4、保护医务人员利益,根据美国家庭医师学会的调查，编码不足使家庭医师的收费每个患者平均少收$27，每天少收$240，一年少收入$57,600。,（二）病案质控的分类,三、病案质控的依据,1、
31、最小数据量Minimum Data Set（MDS）病案回顾审查根据州的规定，周期性地对Louisiana州所有有执照的护理机构进行混合病案的20%或10份病案(那个数大采用那个)尽可能对每个资源使用组的患者随机抽样Resource Utilization Groups(RUG-III)目的是检查混合病案以保证赔付合理，检查内容是根据 MDS 及支持性的文件记录。,2、HIPAA法,HIPAA全称Health Insurance Portability and Accountability Act即健康保险携带和责任法案。主要是关于隐私保护与安全的法案。,3、医院认证标准,他们所设定的评审标准
32、许多内容可以从病案中获得。例如：美国医疗机构评审国际联合委员会编著的医院评审标准第一部分以病人为中心的标准第一章 医疗可及性和连续性第二章 患者与家属的权利第三章 患者评估,第四章 患者治疗第五章 麻醉和外科治疗第六章 药品管理和使用第七章 患者家属的教育,第二部分医疗机构管理标准,第八章质量改进与患者安全第九章感染预防与控制第十章管理、领导和指导（governance,leadership,direction）第十一章 设施管理与安全第十二章 人员资格与教育第十三章 沟通与信息管理,2、Using Peer Review for Self-Audits of Medical Record D
33、ocumentatio,（三）病案质控方法与效果,1、同行病案记录自我审查法Using Peer Review for Self-Audits of Medical Record Documentation要点：l 检查医师的编码和医疗记录的适当性.l 使培训所需要的时间降到最低 l 在反对欺诈与滥用方面不仅成本合算，而且也是有效的教育手段，可以改进他们的编码与书写技能。,案例,一个具有14名医师和一名护士的机构，他们认为这种检查方法便宜也容易。如果顾用外部人员来做审查，则大约每年付一位检查人员$2,500 到$10,000。做法：首先成立病案委员会，由三名医师和财务管理人员构成；确定同行审查
34、的方法和审查表；进行简单的培训；提供讨论、反馈与教育机会。I 体会：同行审查虽然不需要特别的训练，但要求医师十分熟悉评审过程，否则就要花大量的时间和精力培训。医疗财务管理网站提供大量资源，可供下载，包括ICD诊断和HCFA-1500 表。,政府对账单审查后，会发表要求修正。此时，医疗机构应对这些检查的内容进行复查。下面表格是他们在评审中使用的表格，类似于格式审查。,2、病案审查法,选出十份常来病人的记录，其中3-5份是较早来诊过。多数就诊病人应在最近的6-12月内。如果没有，就在表审查表中写“0”。如果有，评估信息的质量，3=优；2=良；1=不合格。,3、循证医学法 evidence base
35、d medicine,Implementing evidence based medicine in general practice:audit and qualitative study of antithrombotic treatment for atrial fibrillation An evidence based clinical audit on the process of management of smoking cessation in a primary care clinic,摘要,目的：對在一政府基層診所為戒煙所提供的程序進行查核。設計：第一期為回顧性調查和第二
36、期為前瞻性調查。對象：所有在為期十二個月曾使用診所服務的成年吸煙人仕。測量內容：源於在實證指引所用以量度程序的四個主要標準。這些準則包括：確定吸煙行為的記錄、動機評定、戒煙討論，為積極戒煙人仕提供跟進及推介尼古丁替代治療。第一期，從復查病歷記錄取得資料。尋找不足，加以改善。第二期資料源自已計算機化的煙民登記冊。將第一和第二期的表現結果作比較。,結果：第一期和第二期分別有447位和222位吸煙人仕。多數為男性，平均年齡為45歲。初次吸煙時的平均年齡是21歲。在第一期調查中，少於一半的病人曾被問及抽煙習慣和建議戒煙。其餘準則的表現亦很不足，只少於15%能達到標準。經過一年在執行上的改變後，在第二期
37、調查時的所有程序量度得以改善。兩者的分別已達統計學上的重要性，(P值0.001)。在所有四個準則中，多於95%達到標準。結論：臨床審計能有效地改善戒煙護理的程序，令病人護理得到重要的正面影響。繼後可集中研討戒煙的成果。,4、临床路径法clinical pathway audit,四、电子病案的质控,99%是通过已知的漏洞入侵。目前有5,000漏洞。,二、我国临床路径病历质控,(一)临床路径工作总体情况,陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定临床路径规范框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。
38、”医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮,领导高度重视,认真落实部领导指示,前期基础工作：编写印发临床诊疗指南、临床技术操作规范组织调研考察组织专家研讨会收集国内外临床路径管理相关资料,1、临床路径定义,临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP）指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉
39、及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,门诊病历,门诊检查,门诊治疗,复诊病历,门 诊,复诊,患者一般资料,手术,病史、体检,术前评估,药 物,入路径标准,选择治疗方案,出院标准,变异及原因分析,诊断,标准住院流程,临床路径表单,出院,临床路径的内容：住院流程表单,2、实施意义传统诊疗模式和临床路径管理的差异,医院质控,医生甲,医生乙,医生丙,病人,临床路径实施,诊疗服务全程的控制,临床路径方案,规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务,3、工作部署情况 制定下发工作,确定100个常见
40、病种,确定临床路径制定原则,指定起草单位，编写征求意见稿,向全国征求修改意见,成立卫生部临床路径技术审核专家委员会,确定审核、定稿程序,审核、定稿、下发临床路径,遴选试点医院开展试点工作,分专业召开临床路径审核定稿会,召开22个专业共24次临床路径审核定稿会,制定下发22个专业112个病种的临床路径,制定下发22个专业112个病种的临床路径,试点工作目标16个省（市），86家医院，112个病种试点医院遴选原则：东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性16个公立医院改革国家重点联系城市组织管理卫生部和省级卫生行政部门临床路径技术审核专家组各试点医院及试点科室实施步骤启动、实施、中期评估
41、、总结,4、工作部署情况 管理试点工作,制定下发试点工作方案并遴选试点医院,成立卫生部临床路径技术审核专家委员会,10位中国工程院及科学院院士22个临床专家组1个综合组护理专业组,制定,编制,试点、培训,评估,试点、反馈,自查,总结经验不断推进,20102011年,卫生行政部门,试点医院,临床路径管理试点工作组织管理示意图,卫生部培训班,(二)下一步工作安排,制定100个病种中西医临床路径内科路径：使用基本药物的治疗方案外科路径：手术基本操作规范组织编写临床路径相关释义,1、继续制定下发部分常见病种的临床路径。,2、推进临床路径管理试点工作。扩大试点医院数量16个公立医院改革国家重点联系城市分
42、阶段组织开展临床路径管理培训工作,3.下发临床路径管理评估指标和方案4.对试点工作开展情况进行监督、指导和评估,5.成立卫生部临床路径管理试点工作办公室以卫生部医院管理研究所和卫生经济研究所为依托;具体落实临床路径管理试点相关工作。6.临床路径管理软件和网站平台的开发收集和分析试点工作的各项数据和信息；建立各级卫生行政部门、各专业组与各试点医院之间的信息互动平台；公布各医院实施临床路径的工作情况和评估结果。7.发现亮点，抓典型，推广经验,（三）临床路径与ICD,、112种疾病的临床路径基本结构,2、临床路径疾病名称的内在含义,(1)疾病诊断常常包含一组病例1:轻症急性胰腺炎,包括了:特发性急性
43、胰腺炎(轻症)胆汁型急性胰腺炎(轻症)酒精性急性胰腺炎(轻症)药物性急性胰腺炎(轻症)创伤性急性胰腺炎(轻症)手术后急性胰腺炎(轻症),例2：膀胱肿瘤（+TURBT术）,包含：C67 膀胱恶性肿瘤C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系统继 发性肿瘤D09.0 膀胱原位癌D30.3 膀胱良性肿瘤D41.4 膀胱动态未定和性质未特指的肿瘤,（2）疾病名称有是只包含某个疾病的某种类型,例1:先天性巨结肠（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）包括疾病:Q43.101 先天性短段型巨结肠Q43.102先天性普通型巨结肠Q43.103先天性长段型巨结肠不包括：Q43.104先天性全
44、段型巨结肠 Q43.105先天性超短型巨结肠,（3）疾病名称一般不包含手术的情况,先天性巨结肠根治术48.4-48.6经肛门结肠拖出术48.4腹腔镜先天性巨结肠根治术45.43开腹先天性巨结肠根治术45.79,3、临床路径的疾病名称存在的问题,（1）不是出院的诊断例如：社区获得性肺炎肺炎出院诊断填写的规则：明确病因,描述中应指出病因。如：支原体性肺炎病因不明确，描述中尽可能找出部位。如：支气管肺炎社区获得性肺炎一般是入院前诊断,（2）不符合临床医师诊断习惯,例如：初治APL（早幼粒细胞性白血病）没有人会下初治或复治性。,（3）不规范的诊断术语,颈椎病,4、临床路径疾病名称的编码表达,（1）准确
45、编码例1:贲门失驰缓症 K22.001K22.0类目（贲门驰缓不能）包括若干疾病贲门驰缓不能NOS贲门痉挛,例2:慢性稳定性心绞痛（I20.806）,劳力性心绞痛：(1)稳定型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史长于一个月，病情稳定不变。(2)初发型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史少于1个月，或已数月不发生心绞痛，现再次发生时间未到1个月也属于本型。(3)恶化型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛患者在同样活动量时，胸痛发作的频度、严重程度及持续时间突然加重。,（2）节段编码,例1：2型糖尿病E11.2-E11.9例2：ST段抬高心肌梗死 I21.0-I21.3,(3)附加编码,肺血栓栓塞症（中低危）I26.0
46、01/I26.901 I26.0 肺栓塞伴肺心病 I26.9 肺栓塞不伴肺心病肺血栓栓塞症（高危）I26.001/I26.901伴R57.9或I95 R57.9 休克 I95 低血压,（4）双条件模糊编码,例1：重度膝关节骨性关节炎 M17 膝关节骨性关节炎 81.54 膝关节置换术例2：腰椎间盘突出症 M51.0+G99.2*腰椎间盘突出伴脊髓病 M51.1+G55.1*腰椎间盘突出伴神经根病84.64-84.65 椎间盘置换术,5、编码缺陷,（1）疾病编码不起作用例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.1冠状动脉旁路移植术36.1 主要诊断不会编码冠状动脉粥样硬化性心脏病,（2）编码不准确,
47、肝硬化腹水（K74+R18）注：没有考虑其他类型的肝硬化K70.2-.3 酒精性肝硬化（增）K71.7 中毒性肝硬化（增）K74 肝硬化K76.1 心源性肝硬化（增）A52.7+K77.0*梅毒性肝硬化（增）,(四)临床路径疾病对病案首页填写的影响,国际疾病分类对病案首页填写的要求,1、病案首页的填写 传统的病案首页填写目的是为了医疗服务，诊断填写的方法是按照病因，病生理，临床表现的习惯填写。现在首页诊断的填写作用扩展，首先要考虑的医疗收费、法律等因素。,2、疾病名称的构成,病因+部位+病理+临床表现 结核性+脑膜+炎 肺+鳞状细胞癌,3、主要情况选择（诊断顺序）,总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。,临床路径对病案首页填写的影响,1、关注入院诊断的填写例如：社区获得性肺炎2、突出临床路径要求的诊断名称例如：初治APL（早幼粒细胞性白血病）完全缓解的APL计划性剖宫产,（五）临床路径信息获取方法,临床路径信息表的填写与录入,1、信息表由医师填写2、应设专职病案人员核对3、关注变异条件,临床路径信息与疾病分类检索,准确的计算机检索(入院与出院诊断相符)剔除变异条件的病例（应当有标识）,（六）临床路径病历质控方案,哮喘路径1.doc分值计算方法.doc,
