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1、甲状腺激素及抗甲状腺药Thyroid hormone and antithyroid drugs,概述,甲状腺激素包括：甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）相关疾病：呆小病、粘液性水肿、甲状腺功能亢进症,地方性甲状腺肿,正常人,呆小病,成人粘液性水肿,甲状腺功能亢进症,甲状腺激素的化学结构,T4,T3,rT3,第一节 甲状腺激素(thyroid hormone),甲状腺激素的合成与代谢甲状腺腺泡聚碘碘的活化酪氨酸碘化耦联释放,甲状腺激素的生物合成,甲状腺激素的调节,体内过程,吸收：口服易吸收分布：入血后绝大部分与甲状腺结合蛋 白结合代谢：肝代谢排泄：肾排泄特点：T3作用快而强，维持时间短
2、 T4作用慢而弱，维持时间长,甲状激素的生理作用,甲状腺激素的主要作用是促进物质与能量代谢，促进生长和发育过程对代谢的影响产热效应：促进物质氧化，增加耗氧，提高基础代谢率，使产热和散热增多对蛋白质、糖和脂肪代谢的影响,甲状激素的生理作用,对生长发育的影响 具有促进组织分化、生长与发育成熟的作用对神经系统的影响 不但影响中枢神经系统的发育，对已分化成熟的神经系统活动也有作用，影响学习和记忆的过程对心血管系统的影响 使心率增快，心缩力增强，心输出量增加（T3增加心肌细胞膜上受体的数量，促进肌浆网释放Ca2+）,药理作用,维持机体正常生长发育促进代谢和产热增强交感神经系统的活性及机体的敏感性（允许作
3、用）,作用机制,临床应用,呆小病粘液性水肿单纯性甲状腺肿T3抑制试验甲亢患者服用抗甲状腺药时，加服T4有利于减轻突眼、甲状腺肿大以及防止甲状腺功能低下甲状腺癌术后,不良反应,过量可引起甲状腺功能亢进的临床表现：心悸、手震颤、多汗、体重减轻等,禁忌症,糖尿病、高血压、心功能不全、快速型心律失常及心肌有病变者，冠心病人禁用,甲状腺功能亢进症,概述甲亢是甲状腺功能亢进症的简称，系指由多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素(TH)过多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。,甲状腺功能亢进症,病因原发性甲亢，多数认为是自身免疫性疾病，以中青年女性为多见。甲状腺
4、大多呈弥漫对称性肿大，往往同时呈突眼征。继发性甲亢指在单纯性结节性甲状腺肿基础上，已生结节分泌大量甲状腺素（），造成甲亢症状。,甲状腺功能亢进症,症状1.病人有消瘦、易出汗、食量过多、情绪易激动、失眠等症状。2.甲状腺可呈弥漫性肿大伴突眼，或甲状腺有多发结节或高功能腺瘤,甲状腺危象,是甲状腺机能亢进患者病情恶化时出现的一系列表现。甲亢危象是甲状腺机能亢进症在某些应激因素作用下，导致病情突然恶化，出现高热、烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、心房颤动等，以致出现虚脱、休克、谵妄、昏迷等全身代谢机能严重紊乱，并危及病人生命安全的严重表现的概称，如不及时抢救，死亡率极高，死亡率可达50%，即使及时正确地
5、抢救治疗仍有5%15%的死亡,第二节 抗甲状腺药(antithyroid drugs),硫脲类(thioureas)碘及碘化物(iodine and iodide)放射性碘(radioiodine)-受体阻断药(-receptor blockers),硫脲类(thioureas),常用药物：（1）硫氧嘧啶类(thiouracils)：甲硫氧嘧啶(methylthiouracil)丙硫氧嘧啶(propylthiouracil)（2）咪唑类(imidazole)：甲巯咪唑（他巴唑,thiamazole,tapazole）卡比马唑（甲亢平,carbimazole）,药理作用和作用机制,1.抑制甲状腺
6、激素的合成：硫脲类的基本作用是抑制甲状腺过氧化物酶所中介的酪氨酸的碘化及耦联。药物本身作为过氧化物酶的底物被氧化，影响酪氨酸的碘化和耦联，从而抑制甲状腺激素的生物合成。特点：对已合成的甲状腺激素无效 症状改善需2-3周，基础代谢率恢复正常需1-2个月,药理作用和作用机制,2.抑制外周组织的T4转化为T3 丙硫氧嘧啶能迅速控制血清中生物活性较强的T3水平，故在重症甲亢、甲亢危象时该药可列为首选。,硫脲类作用机制,胃肠I-,血I-,甲状腺,I-,I+,过氧,化酶,碘化,TG,MIT,DIT,MIT,T,DIT,TG,T,T,T,T,T,蛋白水解酶,T3T4,血液,T3T4,组织,缩合,过氧,化酶,
7、药理作用,4.抑制免疫球蛋白的生成 降低血循环中甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）的水平,体内过程,吸收：口服吸收良好，硫氧嘧啶类药 物口服后吸收迅速，以丙硫氧 嘧啶吸收速度最快分布：体内分布广，易进入乳腺和胎盘代谢：甲亢平在体内转化为他巴唑后才 能发挥作用,临床应用,甲亢的内科治疗：适用于轻症和不宜手术或放射性碘治疗者：儿童、青少年、术后复发、中重度患者而年老体弱或兼有心、肝、肾、出血性疾患等病人 内科治疗可使40%-70%病人不再复发。,甲状腺手术前准备：为减少手术病人在麻醉和手术后的合并症及甲状腺危象，在术前服用硫脲类药物，使甲状腺功能恢复或接近正常。由于用硫脲类后，血清甲状腺激素水平降低
8、，可反馈性增加垂体TSH的分泌，进而引起腺体代偿性增生，腺体增大、充血，不利于手术进行,临床应用,甲状腺危象的治疗：感染、外伤、手术、情绪激动等诱因，可致大量甲状腺激素突然释放入血，使患者发生高热、虚脱、心衰、肺水肿、水和电解质紊乱等，严重可致死亡。大剂量碘剂抑制甲状腺激素释放，并用硫脲嘧啶阻止甲状腺激素合成,临床应用,不良反应,变态反应：常见的有药疹、发热、荨麻疹等轻度过敏反应消化道反应：厌食、呕吐、腹泻、腹痛严重的可出现白细胞减少和粒细胞缺乏长期使用可引起甲状腺肿及甲状腺功能减退孕妇、哺乳期妇女慎用,碘及碘化物（iodine and iodide）,碘及碘化物,复方碘溶液（卢戈液）：含碘5
9、%、碘化钾10%碘化钾碘化钠,药理作用和作用机制,小剂量的碘是合成甲状腺激素的原料，可预防单纯性甲状腺肿大剂量碘有抗甲状腺作用 机制：（1）抑制甲状腺激素的释放（减少还原型谷胱甘肽，从而使TG对蛋白水解酶不敏感）（2）抑制垂体释放TSH，并对抗此激素的作用特点：作用快而强，不能单独用于甲亢内科治疗,碘及碘化物作用机制,胃肠I-,血I-,甲状腺,I-,I+,过氧,化酶,碘化,TG,MIT,DIT,MIT,T,DIT,TG,T,T,T,T,T,蛋白水解酶,T3T4,血液,T3T4,组织,缩合,过氧,化酶,碘及碘化物作用机制,下丘脑,TRH,垂体 前叶,TSH,甲状腺,T3 T4,腺体、血管增生,临
10、床应用,单纯甲状腺肿：小剂量原料补充甲亢手术前准备 使甲状腺组织退化，血管减少，腺体缩小变韧，有利于手术及减少出血甲状腺危象,不良反应,少数发生急性过敏反应长期应用可诱发甲亢或诱发甲状腺功能减退和甲状腺肿慢性碘中毒,肾上腺素受体阻断药,普萘洛尔是甲亢及甲状腺危象时的辅助治疗药物适用于不宜手术、不宜用抗甲状腺药或131I治疗的患者,放射性碘(radioiodine),临床上常用的放射性碘是131I,药理作用和作用机制,利用甲状腺高度摄碘能力，131I可被甲状腺摄取主要产生射线，也有少量射线。射线在组织内射程仅约2mm，辐射损 伤只限于甲状腺内 射线在体外测得，可作甲状腺摄碘功能测定,临床应用,甲
11、亢的治疗：适用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏者，作用缓慢，一般用药1个月见效，3-4个月后甲状腺功能可恢复正常甲状腺摄碘功能检查,不良反应,剂量过大易致甲状腺功能低下,大纲,抗甲状腺药（1）硫脲类的药理作用、临床应用及不良反应（2）碘及碘化物的药理作用、临床应用及不良反应,Questions,抗甲状腺药分为那几类，作用机制有何不同?碘及碘化物既可防治单纯性甲状腺肿又有抗甲状腺的作用，为什么?论述丙硫氧嘧啶与碘制剂治疗甲亢的异同点?大剂量碘制剂于甲状腺手术前应用其意义与机制如何？大剂量碘制剂为什么不能长期治疗甲亢？,胰岛素及口服降血糖药Insulin and oral hypoglyc
12、emic agents,南京医科大学药理学系 王芳,糖尿病,发病率在全球范围内呈上升趋势，成为全世界发病率和死亡率最高的疾病之一病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变有关,血糖的激素调节,糖尿病,分类及治疗1 型(insulin-dependent diabetes mellitus,IDDM)自身免疫性疾病 细胞破坏，胰岛素分泌缺乏治疗：胰岛素,糖尿病,2 型(non-insulin-dependent diabetes mellitus,NIDDM)细胞功能低下，胰岛素相对缺乏、胰岛素抵抗(INR),2型糖尿病,糖尿病的治疗方法,2型：控制饮食运动治疗药物治疗：口服降糖药和胰岛素,第一
13、节 胰岛素(insulin),是胰腺细胞分泌的一种激素药用胰岛素是由猪、牛胰腺提取我国于1965年首次在世界上人工合成具有生物活性的结晶牛胰岛素,人胰岛素的结构,胰岛素的发展史,体内过程,口服在胃肠道内易被消化酶破坏，故要注射给药，皮下注射吸收快 代谢迅速，但作用可维持几小时主要在肝、肾灭活 谷胱甘肽转氨酶、蛋白水解酶 为延长胰岛素作用时间，用碱性蛋白质与之结合，再加入微量锌使之稳定制成中、长效制剂 中、长效制剂为混悬剂，不可静脉注射,胰岛素吸收较快的部位,分类,速效胰岛素：正规胰岛素。溶解度高；可静脉注射；皮下注射起效快、作用时间短。中效胰岛素：低精蛋白锌胰岛素、珠蛋白胰岛素长效胰岛素：精蛋
14、白锌胰岛素。作用维持时间长，但不能静脉给药单组分胰岛素：纯度大于99%胰岛素吸入剂,胰岛素分泌与24小时血糖配合默契,2型糖尿病患者胰岛素分泌曲线,最理想的治疗方法完全模拟正常人的胰岛素分泌,餐时胰岛素看家本领控制餐后血糖，需要更快、更强、作用时间短,基础胰岛素看家本领控制空腹及餐间血糖，需要平稳、作用时间长,短效胰岛素提供餐时胰岛素,中长效胰岛素提供基础胰岛素,预混胰岛素,30%短效70%中效,药理作用,脂肪代谢：促进脂肪合成，抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成对糖代谢的影响：增加葡萄糖转运，加速葡萄糖的降解和氧化，促进糖原的合成和贮存，抑制糖原分解和异生对蛋白质、核酸代谢的影响：增加氨
15、基酸的转运，促进蛋白质和核酸的合成，抑制蛋白质的降解,药理作用,钾离子转运：激活Na+-K+-ATP酶，K+内流增加，胞内K+浓度增加。应用：临床上常将葡萄糖、胰岛素及氯化钾制成极化液（GIK）静脉滴注，用以纠正细胞内缺钾加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流,作用机制,作用机制,注射用普通胰岛素的临床应用,IDDM非胰岛素依赖型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者 糖尿病发生各种急性或严重并发症 合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病细胞内缺钾者,IDDM(胰岛素依赖性糖尿病),2型糖尿病经饮食控制或用口服降糖药未能控制者,糖尿病发生各种急性或严重并发症（酮症酸中
16、毒、高渗性非酮症性昏迷）,酮症酸中毒,缺乏胰岛素,肝脏生成的葡萄糖不能进入组织，只存在于血管,组织分解脂肪供能，产生副产品酮体,血糖和酮体进入尿液,渗透性利尿,低血容量性休克,糖尿病发生各种急性或严重并发症,酮症酸中毒：立即给予足量的胰岛素，纠正水、电解质、紊乱和去除诱因。高渗性非酮症性糖尿病昏迷 纠正高血糖、高深状态及酸中毒、适当补钾，但不宜贸然使用大剂量胰岛素，以免血糖下降太快，细胞外液中水分向高渗的细胞内转移，导致或加重水肿,合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病,细胞内缺钾者,常规极化波（G-I-K）组成：用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖
17、液500ml中静脉滴注。每日1次，714日为1个疗程。镁极化液（G-I-K-M）组成 用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml及10%硫酸镁1020ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注 强化极化液用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml及L-门冬氨酸钾镁（L-PMA）20ml加入5%10%葡萄糖液300500ml中静脉滴注,不良反应,低血糖反应变态反应胰岛素抵抗（1）急性性（2）慢性型脂肪萎缩,低血糖反应,什么是低血糖,低血糖有哪些表现,低血糖反应,低血糖反应,如何避免低血糖反应,过敏反应,原因来自动物与人的胰岛素结构差异所致制剂纯度较低，杂质所致,胰岛素抵抗（insulin resis
18、tance）,胰岛素抵抗,（1）急性型：常由于并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态所致。此时血中抗胰岛素物质增多，或因酮症酸中毒时，血中大量游离脂肪酸和酮体的存在妨碍了葡萄糖的摄取和利用（2）慢性型：系指每日需用200U以上的胰岛素并且无并发症者。,胰岛素抵抗（insulin resistance）,受体前异常受体水平变化受体后失常,脂肪萎缩,第二节 口服降糖药（Oral hypoglycemic agents）,胰岛素增敏药（insulin sensitizer）磺酰脲类(sulfonylureas)双胍类(biguanides)阿卡波糖(acarbose)瑞格列奈(repaglinid
19、e),胰岛素增敏药,噻唑烷酮类化合物罗格列酮（rosiglitazone）吡格列酮（pioglitazone）曲格列酮（troglitazone）环格列酮（ciglitazone）恩格列酮（englitazone）,噻唑烷酮类药物作用机制示意图,Thiazolidinediones,作用机制,竞争性激活过氧化物酶增殖受体（PPAR），调节胰岛素反应性基因的转录增加脂肪细胞总量增强胰岛素信号传递降低脂肪细胞瘦素和肿瘤坏死因子的表达改善胰岛细胞功能增加基础葡萄糖的摄取和转运,药理作用,改善胰岛素抵抗、降低高血糖改善脂肪代谢紊乱对2型糖尿病血管并发症的防治作用改善胰岛B细胞功能,临床应用,用于治疗胰
20、岛素抵抗和2型糖尿病,磺酰脲类(sulfonylureas),磺酰脲类(sulfonylureas),第一代,甲苯磺丁脲(tolbutamide,D860),氯磺丙脲(chlorpropamide),第二代,格列本脲(glibenclamide)，优降糖,格列吡嗪(glipizide),格列美脲(glimepiride),第三代,格列齐特(gliclazipe)，达美康,药理作用及作用机制,降血糖作用：降低正常人血糖，对胰岛功能尚存的病人有效，但对I型糖尿病病人及切除胰腺的病人则无效对水排泄的影响 格列苯脲、氯磺丙脲有抗利尿作用对凝血功能的影响（第三代）能使血小板粘附力减弱，刺激纤溶酶原的合成
21、,胰岛素的分泌过程,磺酰脲类药物降糖机制,降糖作用机制,刺激胰岛细胞释放胰岛素降低血清糖原水平增加胰岛素与靶组织的结合能力,磺酰脲类药物,磺酰脲受体,阻断ATP敏感钾通道,钾外流,膜去极化,电压依赖性开放钙通道,钙内流增加,胰岛素释放,体内过程,吸收：在胃肠道吸收迅速而完全分布：血浆蛋白结合率高代谢：在肝内氧化成羟基化合物排泄：从尿中排出 氯磺丙脲部分以原形由肾小管分泌排出,临床应用,用于胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病且单用饮食控制无效者。尿崩症：只用氯磺丙脲,不良反应,常见不良反应为胃肠不适、恶心、腹痛、腹泻 肝损害，以氯磺丙脲多见也可引起粒细胞减少及溶血性贫血较严重的不良反应为持久性的
22、低血糖症，常因药物过量所致,双胍类,甲福明（metformin，二甲双胍）苯乙福明（phenformine，苯乙双胍，降糖灵）,甲福明作用机制示意图,药理作用及作用机制,促进外周组织（肌肉等）摄取葡萄糖，使肌肉组织无氧酵解增强，促进组织对葡萄糖的利用降低肠道对葡萄糖的吸收及抑制肝脏糖原异生抑制胰高血糖素的释放特点：不依赖于胰岛功能的完整性 对正常人无降血糖作用,临床应用,轻症糖尿病，尤适用于肥胖及单用饮食控制无效者,不良反应,乳酸性酸血症、酮血症食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻、低血糖等,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（acarbose）,葡萄糖苷酶抑制剂降糖机制：在小肠上皮刷状缘与糖类竞争水解糖类的糖苷水解酶，从而减慢糖类水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收单独应用或与其他降糖药合用,餐时血糖调节剂,瑞格列奈（repaglinide，诺和龙）那格列奈（nateglinide）美格列奈（meglitinide）,正常胰岛素分泌曲线,2型糖尿病患者的胰岛素分泌曲线,瑞格列奈（repaglinide）,餐时血糖调节药模仿胰岛素的生理性分泌降糖机制：通过与细胞上的特异性受体结合，促进与受体耦联的ATP敏感性钾通道关闭，抑制钾离子从细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖性钙通道，使钙离子进入胞内，促进储存的胰岛素释放适用于2型糖尿病患者,常用口服降糖药的作用部位,
