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1、浙江大学医学院附属第二医院检验科 陶志华 M P:18258196858 E-mail:,血脂检验与临床应用 对改进血脂检验报告单的思考,主要内容：,血脂基础与临床检测项目 血脂生物参考区间确定问题 检验学科发展思考,总胆固醇(TC)游离胆固醇胆固醇酯中性脂肪甘油三酯(TG)非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，FFA）磷脂、糖脂,血浆所含脂类（脂质）统称血脂（lipids）,血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输,血 脂,血浆脂类,载脂蛋白,脂蛋白,脂蛋白是脂质的存在、运输、代谢形式,脂蛋白的组成,超离心法:根据各种脂蛋白在一定密度的介质中进行离心时，因漂浮速率不同而进行分离的方法。,乳糜微粒(chylomi
2、cron，CM),极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL),低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL),高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL),中密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein,IDL),脂蛋白分类,来源 食物脂类 体内合成脂类 脂库动员 脂肪组织是贮存脂肪的重要场所，以皮下、肾周围、肠系膜、大网膜等处贮存量最多，称为脂库,去路 氧化供能消耗 进入脂库贮存 构成生物膜 转变为其他物质,血脂的来源与去路,高血压,年龄,冠心病家族史,血脂紊乱,吸烟
3、,糖尿病,不可改变的,可改变的,NCEP.Circulation 1994;89:13291445.Eur Heart J 1994;15:13001331.Wood D et al.Eur Heart J 1998;19:14341503.,冠心病,冠心病的主要危险因素,2008 Nature,LDL,LDL侵入内皮下,LDL被M吞噬,吞噬脂质后M死亡,动脉粥样硬化,Lowering Cholesterol,The different statins,NCEP ATP以降低LDL-C为治疗目标值,总胆固醇（total cholesterol，TC）甘油三酯（triglyceride，TG）高
4、密度脂蛋白-胆固醇（high dense lipoprotein cholesterol，HDL-C）低密度脂蛋白-胆固醇（low dense lipoprotein cholesterol，LDL-C）载脂蛋白A1（apolipoprotein A1，ApoA1）载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）,常规血脂项目,脂蛋白（a）lipoprotein(a)高密度脂蛋白亚型分析（HDL subclasses）载脂蛋白A2、C2、C3、E（ApoA2、C2、C3、E）氧化低密度脂蛋白（oxidized LDL，oxLDL）脂蛋白电泳分析（lipoprotein electrop
5、horesis）低密度脂蛋白亚型电泳分析（LDL subclasses）小而密LDL（small dense LDL）,未广泛开展项目,胆固醇酯转运蛋白*（cholesteryl ester transfer protein，CETP）富含甘油三酯脂蛋白/富含甘油三酯脂蛋白残粒*（triglyceride rich lipoproteins，TRLs/TRL remnants）载脂蛋白E基因型/表型*（ApoE genotype/phenotype）载脂蛋白B基因型*（ApoB genotype）低密度脂蛋白受体基因型*（LDLR genotype）,研究用项目,胆固醇检测标准化系统,参考方法
6、：高效液相色谱法；实验室常规方法：酶法,潘柏申等，检验医学2006;21(4):311-315,TC/TG/HDL-C/LDL-C测定质量参数 血脂指标 不准确度(偏差)不精密度(CV)不确定度 TC 3%3%8.9%TG 5%5%15%HDL-C 5%4%13%LDL-C 4%4%12%ApoAI、ApoB和Lp(a)测定质量参数 不精密度 不准确度 不确定度 ApoAI 3%5%12%ApoB 3%5%12%Lp(a)4%10%15%,方法学变异,如何确定血脂生物参考区间？,一般检测项目生物参考区间的设定,表面健康人群95%检测值分布范围为参考范围,与一般检测项目是否相同？,血脂检测生物参
7、考区间的设定,注：不用“参考值”，可用“期望值”、“临界范围”。,血脂生物参考区间,各地血脂生物参考区间存在差异,因为各国、各地区血脂水平不同，如果以统计学方法制定参考范围，则各地有各自的高血脂标准。近20年以来国内外主张以显著增高冠心病危险水平作为血脂水平异常划分标准，同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标。建议:采用中国成人血脂异常防治指南(2007)的标准。,血脂生物参考区间与血脂合适水平,19,我国血脂分层切点(2007),中国成人血脂异常防治指南(2007),我国指南对血脂合适范围的定义高于美国ATPIII水平（以LDL-C为例）,中华心血管病杂志 2007;35(5):390-4
8、09,血脂合适范围,2.59（100）,0（0）,3.37（130）,血脂生物参考区间：使用血脂“合适水平”作为生物参考区间,血脂检测项目作为心血管病的预示指标，常用的是针对危险程度的临界水平，危险程度较轻的称为合适水平；血脂合适水平的建立是基于人群流行病学及临床实验资料确立的血脂百分位点,潘柏申等，检验医学2006;21(4):311-315,预测和评估人群患心血管疾病的风险，并指导血脂干预；而不仅仅是用于区分血脂水平是否处于正常范围。,血脂检测目的,如何改进血脂化验报告单使之更有临床适用性？,可能的解决办法：最理想状态：根据病人危险程度设定不同参考值短期目标：选择一：参考值根据危险分层设定
9、（正常人群和高危以上人群）选择二：可否将血脂分层切点放在报告单的背面？,需要群策群力，依据各医院情况而定,LDL-C生物参考区间报告方式,极高危者：2.07mmol/L(80mg/dl)高危者：2.59mmol/L(100mg/dl)中危者：3.37mmol/L(130mg/dl)低危者：4.14mmol/L(160mg/dl)正常者：2.10-3.10 mmol/L(80-120mg/dl),浙江大学附属第二医院,血脂生物参考区间报告方式修改好处？,好处一：满足治疗需求,循证和指南进一步强调：血脂干预要依据危险分层,越高危的患者，需要干预的LDL-C目标水平越低,好处二：解除患者的质疑（减少
10、医患矛盾）,我的血脂水平在正常范围，你为什么还给我开药？！,针对高危、极高危患者：即使血脂“合适水平”也可能需要治疗干预（以冠心病患者为例）,该患者为高危患者，LDL-C水平应2.59mmol/L(100mg/dl)，应诊断高胆固醇血症，给予降胆固醇治疗,血脂临床：,一个冠心病患者的LDL-C水平为3.1mmol/L(120mg/dl)，属正常范围，无需治疗,血脂检验：,好处三：适应医保政策,目前全国多数地区的现行医保报销政策中，降胆固醇药物（他汀类）仅限于高胆固醇血症。当患者的胆固醇水平在化验单参考值范围而依据指南又需要治疗者，将不能享受医保报销待遇。,保证患者每项检验结果准确 无误，能反映
11、患者 体内真实情况。临床医生正确、合理地使用检验结果为患者的 诊断、治疗方案确定以及治疗与预后监测提供服务。,检验科核心任务：,检验学科发展核心问题：与临床结合，主动为临床提供服务,检验目的：为临床医生诊治疾病提供更好检验信息。检验与临床结合：可减少和消除检验与临床的误会 增强检验对临床的影响力 促进检验学科发展,检验只有与临床结合才能更好促进自身学科发展。,以患者为中心;以疾病诊治为目的;检验结果应与临床资料综合分析。,检验与临床结合：转变传统检验模式,以标本为中心;以检验结果为目的;只见标本不管患者,结 语,以改进血脂报告单为契机，加强检验与临床结合；将有限的实验数据转变为高效的诊疗信息！,
