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1、,第10章 镇痛药,学习目标,1、掌握吗啡、哌替啶的药理作用、临床应用、不良反应及用药监护2、熟悉镇痛药的应用原则3、了解阿片类镇痛药的作用机制；其他镇痛药的作用特点,疼痛概述,疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克。诊断未明，不宜过早用药 以免掩盖病情，贻误诊断,疼痛的意义:二重性-警惕性和威胁性.,快痛（锐痛）定位清楚发展迅速的刺痛，刺激时立即发生，刺激消除后 立即消失 慢痛（钝痛）定位弥散、发展缓慢“烧灼痛”，持续时间长,疼痛分类,躯体痛内脏痛神经痛,镇 痛 药,消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其
2、他感觉不受影响。广义镇痛药按其作用特点和机制分为两大类。1、强镇痛药（麻醉性/阿片类/成瘾性镇痛药）2、解热镇痛药（非麻醉性镇痛药）,镇痛药（中枢性）,概念：1、激动中枢神经系统特定部位阿片受体2、缓解疼痛引起的不愉快情绪 3、有成瘾性、依赖性4.属麻醉药品管理范畴，为国家管制药品。,成瘾性：是指患者对药物产生了生理上的依赖，与习惯性的根本区别在于停药后产生戒断症状。,麻醉药品：对中枢神经有麻醉作用，连续使用、滥用或者不合理应用，易产生身体或精神依赖性，能成瘾。,药物依赖性：一般是指在长期应用某种药物后，机体对该种药物产生了生理性或精神性的依赖和需求。,注意事项：,1.不宜长期使用；2.不能滥
3、用；(1)诊断明确的急性剧痛早用(2)诊断不明确不能盲用3.只用于机体不能忍受且其他药物无效的疼痛；4.应对症治疗。,阿片类药物分类（作用机制）,阿片受体激动药：吗啡、可待因、哌替啶 2阿片受体部分激动药：喷他佐辛 3阿片受体拮抗药：纳洛酮,阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。其中包括吗啡、可待因和 罂粟碱。吗啡占约10.,第一节阿片生物碱类镇痛药,吗啡（Morphine）,1.口服易吸收，但有首关消除，生物利用度低，常注射给药；2.仅有少量透过血脑屏障，但足以发挥中枢作用；3.可通过胎盘进入胎儿体内；4.在肝内代谢，经肾排泄，少量经乳腺排泄。,【体内过程】,作用机制
4、,镇痛作用与阿片受体有关阿片类药物（吗啡）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。,丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高-与痛觉的感受和整合有关。边缘系统及蓝斑核密度最高-与情绪、精神活动有关。中脑盖前核-与缩瞳有关。延脑的孤束核-与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关。脑干极后区-与恶心呕吐有关。迷走神经背核、肠肌-也有阿片受体存在。,作用部位与受体,机理：吗啡与阿片受体结合，兴奋阿片受体，抑制感觉神经末梢释放P物质，使后膜产生超极化，阻断痛觉冲动传导，产生中枢性镇痛作用。,含脑啡肽的神经元与疼痛含脑啡肽神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢上的
5、阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放P物质从而阻止痛觉冲动传入脑内。,【药理作用】1.中枢神经系统（1）镇痛 强大 对各种疼痛均有效 持续性钝痛 锐痛 且意识不受影响。机制：激活阿片受体（2）镇静、欣快感 消除患者焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，镇静 随着疼痛缓解和情绪稳定，出现欣快感，飘飘欲仙，渴望再次用药以致成瘾。,（3）抑制呼吸 降低呼吸中枢对CO2的敏感性和抑制呼吸调节中枢 治疗量:即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢，潮气量降低。急性中毒：呼吸极度抑制，可使呼吸频率减慢至34次/min，引起严重缺氧。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。,（4）镇咳 抑制咳嗽中枢,作用强大（5）其他
6、缩瞳 针尖样瞳孔(吗啡中毒的特征)恶心、呕吐 兴奋催吐化学感受区（CTZ）,2.内胀平滑肌胃肠平滑肌-止泻、致便秘原因：兴奋胃肠平滑肌，升高其张力食物反流；抑制消化液的分泌 食物消化延缓;抑制CNS 便意迟钝.胆道平滑肌-胆道奥狄氏括约肌收缩，胆道 排空受阻，胆囊内压力增加，诱发胆绞痛。-阿托品可缓解,其他：-降低分娩子宫张力,产程延长。-排尿困难、尿潴留。-哮喘，支气管平滑肌兴奋,3.心血管系统 体位性低血压：抑制心血管运动中枢，交感张力降低促进组胺释放，扩张血管，外周阻力 抑制呼吸 CO2 积蓄 血管扩张.脑血管扩张，颅内压升高：抑制呼吸 CO2 积蓄 颅内压升高 4.其他：抑制机体免疫系
7、统,临床应用,1、镇痛用于各种原因引起的其他镇痛药无效的急性锐痛（严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症）胆绞痛和肾绞痛：加用M受体阻断药 如阿托品心肌梗死性心前区剧痛 镇静和扩血管,2.心源性哮喘辅助治疗 心源性哮喘 急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、平喘、吸氧等综合治疗。机制(1)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率减慢；(2)扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷；(3)镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧。,3.止泻 选用阿片酊或复方樟脑酊。,【不良反应】1.一般反应：眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸困难、嗜睡、体位性低血压；2.耐受性及依赖性：一旦停药即出现戒断症状。戒断
8、症状：停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。,成瘾的治疗：“替代疗法”帮助患者脱瘾。如美沙酮或二氢埃托啡两种药物序贯交替使用。,3.急性中毒原因：用量过大表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹。抢救：人工呼吸，给氧 呼吸抑制用纳洛酮、尼可刹米治疗,【禁忌症】分娩及哺乳妇女止痛 支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制呼吸）颅高压患者,【记忆口诀】三镇缩瞳抑呼吸，便秘潴尿缩气管，一降二升抑免疫，镇痛止泻治心喘，成瘾中毒禁忌症，注意时时监护它。,可待因（甲基吗啡）,【特点】作用与吗啡相似1.镇痛作用为
9、吗啡的1/10；镇咳作用为吗啡的1/4；无明显镇静作用；2.用于中等疼痛和中枢性镇咳（剧烈干咳）。,哌替啶（度冷丁，Dolantin）阿片受体激动药,【特点】1.作用和不良反应与吗啡相似，但弱而短 2.临床 常代替吗啡 用于急性锐痛，麻醉前给药，人工冬眠，心源性哮喘。3.无镇咳、缩瞳作用，一般不引起便秘及尿潴留，对子宫平滑肌无影响。,第2节 人工合成镇痛药,美沙酮 阿片受体激动药【特点】1.镇痛：作用强度与吗啡相当；2.抑制呼吸、缩瞳、便秘及升高胆道内压比吗啡弱。3.耐受性、成瘾性产生较慢；戒断症状略轻。4.适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛，也用于戒毒。,芬太尼 阿片受体激动药 镇痛比吗啡
10、强100倍，用于各种剧痛。成瘾性小，呼吸抑制较轻。大剂量产生肌肉僵直，可用纳洛酮对抗。与麻醉药合用，可减少麻醉药用量。,禁忌支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤引起的昏迷患者。,喷他佐辛(镇痛新)阿片受体部分激动药,【特点】1镇痛：作用强度为吗啡的13。用于各种慢性疼痛。2成瘾性极小，但有拟精神病副作用。没列入麻醉药品，但仍为“精神药物”范围。,第三节其他镇痛药,曲马朵（tramadol）【特点】镇痛：与喷他佐辛相似镇咳：为可待因的1/2耐受性及成瘾性轻4.适用于中、重度疼痛,布桂嗪（强痛定）,【特点】1.速效镇痛药：强度为吗啡13 2.呼吸抑制等不良反应轻,罗通定（延胡索乙素）,【机制】阻断脑内多巴胺受体镇静和镇痛 与阿片受体无关,【特点】1口服吸收好 2镇痛：介于度冷丁和解热镇痛药之间 慢性持续性钝痛效果好，锐痛疗效差 3不良反应小，无成瘾性。,纳洛酮(naloxone)【药理作用】纳洛酮的化学结构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用。能快速翻转吗啡的作用。【临床应用】解救阿片类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状。,第四节阿片受体拮抗药,记忆口诀,镇痛吗啡度冷丁镇静镇痛抑呼吸绞痛合用阿托品镇咳还用可待因,谢谢！,
