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1、糖尿病酮症酸中毒(DKA),糖尿病酮症酸中毒：体内胰岛素缺乏，胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱出现的临床综合症。是内科急症，要求迅速合理治疗。,流行病学DKA是1型糖尿病突出并发症，也多见于2型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。男女患病比例1：12DKA死亡率在胰岛素问世前为60%,胰岛素以后为515%,死亡率随年龄而增加。,诱 因 感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 创伤 手术 胃肠功能紊乱 饮食不当 严重的心脑血管病变 妊娠和分娩,病理生理,酸中毒 乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮严重失水电解质平衡紊乱携带氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍中枢神
2、经功能障碍,临床表现,原糖尿病症状加重：肢软无力、极度口渴、多饮多尿、体重下降,呼吸系统症状：烂苹果的气味，代谢性酸中毒可引起深而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢抑制。神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。,实验室检查,尿液检查血液检查其他检查（胸片、心电图）,尿液检查,尿糖：强阳性。尿酮：阳性。,血液检查,血糖 16.733.3mmol/L血酮体 升高血气 PH 7.35、CO2结合力血生化钾、钠、氯降低，BuN、Cr上升,诊断标准,早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对以原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的
3、患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，无论有无糖尿病史，均应想到此症。,鉴别诊断,高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,实验室检查血糖血糖33.3mmol/L血渗透压350mmol/L血钠155mmol/L血气 可无明显酸中毒尿检治疗基本与DKA相同,高渗性昏迷,此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。,低血糖昏迷,病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血
4、糖药史,乳酸性酸中毒,诊断标准为:血乳酸5 mmol/L;动脉血pH7.35;阴离子间隙18mmol/L;HCO3-10mmol/L;CO2 结合力降低;丙酮酸增高,乳酸/丙酮酸30：1;血酮体一般不升高。,治 疗,治疗原则立即补液，恢复细胞内、外液容量立即补充胰岛素补钾纠正电解质及酸碱平衡失调 消除诱因治疗并发症。,补 液,输液是抢救DKA首要的，及其关键的措施，可根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。,一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入10002000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能。第4-6h输入10002000ml。低血压或休克者可
5、输胶体溶液,胰岛素治疗,一律采用小剂量、短效胰岛素治疗。给药途径：持续静滴血糖下降速度：每小时3.6 6.1mmol/L 为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至11.113.9mmol/L，改输5葡萄糖液加入普通胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算)。,纠正电解质及酸碱平衡失调,PH7.1时不宜使用碳酸氢钠，只用生理水，以避免脑细胞酸中毒和高钠血症；不宜常规使用葡萄糖液，只有血糖降至之l3.5mmol/L(250mg/dl)时，可改用5%葡萄糖液加普通胰岛素；见尿补钾并注意磷酸钾的补充，以补足酮症酸中毒时磷的缺损。,补碱指征,血pH7.0；纠酮治疗后2小时血p
6、H7.1；CO2CP 10 mmol/L或HCO3-5mmol/L；呼吸抑制；,严重高血钾（6.5mmol/L）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。,补碱量：一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先给碳酸氢钠50mmol，相当于5NaHCO3 84ml，用注射用水稀释成 1.25溶液，静脉滴注。pH7.2或HCO3-15mmol/L后，即可停止补碱,补 钾,补钾时机补钾量,补钾时机：。尿量少于30ml/h不补；血钾高于 5.5mmol/L不补。,补钾量：补钾量不应超过20mmol/L。第1日内可补氯化钾4.5 9g。,
7、补钾2 6 小时后必须查血钾。补钾速度快者，必须有心电图监护。病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。,并发症的防治,心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 胃肠道表现,心力衰竭、心律失常 可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度，酌情应用利尿药和正性肌力药。肾衰竭 强调注意预防，治疗过程中密切观察尿量变化，及时处理。,脑水肿 可给予地塞米松（同时观察血糖，必要时加大胰岛素剂量）、呋塞米。在血浆渗透压下降过程中出现的可给予白蛋白。慎用甘露醇。胃肠道表现 因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1.25碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸人性肺炎,治愈标准：症状消失，失水纠正，神志、血压正常。血酮正常，尿酮阴性。碳酸氢盐、血pH正常。血电解质正常。,护理,一、严密观察病情二、按重症护理,护理,一、严密观察病情1)体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。2)准确记录出入量，防止严重失水。3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。4)观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。5)观察神志、意识等中枢神经功能。,二、按重症护理保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅，持续性低流量吸氧，增加脑组织供血供氧，保护脑细胞，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。,
