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1、1型糖尿病酮症酸中毒,学习内容,1、DKA概述 2、诱发因素 3、病理生理 4、临床表现 5、治疗 6、护理 7、案例分析,一、DKA概述,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高引起的糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。当糖尿病代谢紊乱发展到严重阶段时，脂肪分解加速，血酮体超出正常水平称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿症，酮血症和酮尿症称为酮症。大量酸性的酮体在体内堆积，发生代谢性酸中毒。,二、诱发因素,1型患者有自发倾向2型患者多有诱因：感染、胰岛素减量或停用、饮食不当、手术、创伤、妊娠和分娩,（一）酸中毒,胰岛素分泌量,升糖激素分
2、泌,脂肪分解,高血糖,酮体,-羟丁酸,丙酮,胰岛素作用严重缺乏,乙酰乙酸,还原,脱羧,三、酮症酸中毒的病理生理,三、酮症酸中毒的病理生理,（二）严重失水 血糖升高，渗透性利尿 肾、肺排出酮体带走水分 酸性代谢产物排出致水分丢失 厌食、恶心、呕吐等症状造成体液减少,（三）电解质平衡紊乱 K、Na、Cl、磷酸根等离子从尿中丢失血钾：由于酸中毒情况下钾由细胞内释出至细胞外,以及血液浓缩，导致血钾不低，甚至升高。低血钾：酸中毒纠正后以及胰岛素的应用，使细胞外钾进入胞内，引起严重低血钾,三、酮症酸中毒的病理生理,（四）周围循环衰竭和肾功能障碍 失水导致的血容量减少和酸中毒导致的微循环障碍，引起低血容量休
3、克和肾前性肾功能衰竭。,三、酮症酸中毒的病理生理,三、酮症酸中毒的病理生理,（五）中枢神经功能障碍 失水、循环障碍、脑细胞缺氧等因素引起，表现为意识障碍、嗜睡、反应迟钝、昏迷，严重者出现脑水肿。,轻度：单纯酮症 中度：有轻、中度酸中毒 重度：有昏迷，或虽无昏迷,但二氧化 碳结合力低于10mmol/l,四、酮症酸中毒临床表现,糖尿病酮症酸中毒的分级,CO2CP（mmol/L)PH轻度酸中毒20 7.35中度酸中毒15 7.20重度酸中毒10 7.05,四、酮症酸中毒临床表现,四 酮症酸中毒临床表现,1、多尿，极度烦渴、乏力2、恶心、呕吐、食欲减退3、深大呼吸、呼气中烂苹果味（丙酮）4、脱水的表现
4、：尿少、皮肤弹性差、血压下降、嗜睡、昏迷5、头痛、腹痛，可酷似急腹症。6、感染等诱发因素的表现。,1、尿糖、尿酮体强阳性 尿糖及尿酮：尿糖可用试纸测定，尿酮可用酮体粉测定，酮体粉有效成分为亚硝基铁氰化钠，主要与乙酰乙酸反应，玫瑰紫色为阳性。半分钟内出现为强阳性 一分钟内出现为阳性 两分钟内出现为弱阳性,五 实验室检查,2 血糖：16.7-33.3 mmol/L 3 血酮体升高 4 血pH值7.35、CO2结合力下降,五 实验室检查,六 糖尿病酮症酸中毒诊断,酮症酸中毒的临床表现高血糖（16.7mmol/L）尿酮阳性，这是DKA的重要诊断依据之一血气pH7.35 或HCO322mmol/L 糖尿
5、病酮症酸中毒,七 糖尿病酮症酸中毒的治疗,治疗目的治疗原则,降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质平衡失调，恢复受累器官的功能状态。立即补充胰岛素；立即补液，恢复细胞内、外液容量；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。,（一）补液：首要、关键措施 补液量：根据脱水程度，通常按体重10%计算 补液方式:静脉补液和口服补液 液体选择：生理盐水，血糖下降至13.9mmol/L后，改 用5%葡萄糖；休克者，可考虑使用胶体溶液 速度：最初2小时内：1000-2000ml 8小时内：补液总量的2/3（3000-4000ml）24小时内：完成补液总量
6、（4000-8000ml）,七 糖尿病酮症酸中毒的治疗,（二）胰岛素治疗,小剂量胰岛素治疗：0.1U/kg.h（5-6U/h）血清胰岛素浓度维持在100-200U/ml 有效抑制脂肪分解和酮体生成的最大 效应，而促进钾离子转运的作用较弱。给药方式：持续静脉滴注最常用 间歇静脉注射，间歇肌肉注射血糖下降速度：3.9-6.1mmol/L为宜，不宜过快。,（三）纠正电解质和酸碱平衡失调,严重酸中毒危害：胰岛素不敏感，外周血管扩张，抑制心肌收缩，诱发心率失常常规补钾：见尿补钾。如有尿（40ml/h），治疗，开始就补钾。慎重补碱：pH 7.1，无需补碱。pH 7.1，补碱，5%NaHCO3，将pH值升至
7、7.2既可。补碱过快，CO2弥撒入脑，而HCO3弥撒力较弱，加重脑细胞酸中毒，引起脑水肿。,（四）去除诱因，对症治疗,1、去除诱因：感染最常见。2、对症治疗：休克 心衰及心律失常 肾功能衰竭：主要死亡原因 脑水肿 胃肠道表现：呕吐,（五）治愈标准,症状消失，失水纠正，神志、血压正常。血酮正常，尿酮阴性。碳酸氢盐、血pH正常。血电解质正常。,八 糖尿病酮症的护理,护理诊断1营养失调：低于机体需要量2体液不足3感染4潜在并发症,八、护理措施,1 绝对卧床休息，嘱其多饮水，800-1000ml/h,迅速建立静脉液路，保证液体和胰岛素的顺利输入。2 输入小剂量胰岛素，保证剂量准确，按时按量输入病人体内
8、。3 密切观察血糖，酮体变化，随时根据医嘱调整药物剂量。,八 护理措施,4 严密观察和记录病人的生命体征，神志及24小时液体出入量的变化。5 加强生活护理，应特别注意皮肤，口腔护理，昏迷者按危重病人一般护理常规。,九、案例分析,患者，袁某，男性，41岁。主因“反复口干、多饮、多尿、消瘦8年，头晕、呕吐、乏力2天”于2013年01月07日14时33分，现病史：因精神打击及停用胰岛素引起呕吐、头晕、乏力症状，入院。查：查尿常规:PRO-、Glu 1+、KET 3+，血糖33.1mmol/L，PHt 7.185，AG 26.4 mmol/L，渗透压317mOsmol/L。诊断：1型糖尿病 酮症（中度）处理：心电监护，快速补液、小剂量胰岛素降糖，血糖13.9mmol/L时给予葡萄糖+胰岛素消酮，补液降钾,思考题,DKA的补液治疗原则DKA的诱因,
