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1、肠系膜上动脉解剖,SMA在腰1椎体水平，从AA前壁呈锐角发出，在胰腺后方下行进入肠系膜根部，越过十二指肠水平段的前方下行，最后以回结肠作为终末支。,肠系膜上动脉分支,胰十二指肠下动脉供血胰头部空回肠动脉，分支相互间形成动脉弓分布小肠壁上。回结肠动脉 升支与右结肠动脉降支吻合供血升结肠，降支供血盲肠、阑尾及回肠远端。右结肠动脉分升支、降支，分别与回结肠动脉及中结肠动脉吻合。中结肠动脉分右支和左支。右支与右结肠动脉升支吻合；左支与左结肠动脉吻合，形成Riolan氏动脉弓，是肠系膜上、下动脉的通道。,肠系膜上动脉栓塞,病因：中老年多见，多为心瓣膜病、血管源性以及细菌性的栓子脱落。原因：SMA与AA呈
2、锐角发出，与AA几乎呈平行走行，栓子容易进入SMA形成栓塞。症状：突发急性腹痛，大量镇痛剂、解痉剂不能缓解，呕吐物为血样，并有血便。查体腹软、无明显压痛、反跳痛。晚期出现腹膜炎及休克。检查：以往靠DSA检查，现在CTA基本能解决问题。,肠系膜上动脉梗死的CT表现,肠系膜动脉改变：肠系膜上动脉内充盈缺损(图1、2a、b)，CT平扫显示管腔内血栓形成CT值较正常血管为高，达4560 HU，主动脉及肠系膜上动脉见斑片状钙化(图2c)，其中3例患者肠系膜上动脉下段完全闭塞(图2d)，3例患者呈不完全梗死、管腔狭窄，1例患者经DSA检查显示肠系膜上动脉轻度狭窄。肠壁、肠腔改变：肠壁增厚、强化减弱4例，厚
3、度为511 mm，平均为9 mm，水肿增厚的肠壁呈环形征；肠腔扩张、肠壁变薄呈纸样、轻微强化2例；脾曲截断改变1例肠系膜改变：肠系膜增厚、血管增粗，呈缆绳样改变(图3)，称为缆绳征D(3例)；肠系膜浑浊、密度增高，结构模糊。腹腔改变：腹腔积液2例，腹膜后淋巴结增大1例。门静脉系统改变：肠系膜上静脉内积气1例(图4)。,层面肠系膜上动脉右分支闭塞(箭)。图2 a)CT增强示正常肠系膜上动脉左分支(箭)；b)下一层面肠系膜上动脉左分支闭塞(箭)；c)血管钙化斑块；d)CTA示闭塞肠系膜上动脉(箭)。图3肠系膜增厚呈缆绳样改变(箭)。图4肠系膜上静脉内积气(箭)。,层面肠系膜上动脉右分支闭塞(箭)。
4、图2 a)CT增强示正常肠系膜上动脉左分支(箭)；b)下一层面肠系膜上动脉左分支闭塞(箭)；c)血管钙化斑块；d)CTA示闭塞肠系膜上动脉(箭)。图3肠系膜增厚呈缆绳样改变(箭)。图4肠系膜上静脉内积气(箭)。,讨论肠系膜上动脉梗死占急性肠缺血的6070，肠系膜上动脉急性梗死的血栓多来源于心脏瓣膜病、心律失常、动脉粥样硬化、心房颤动、肠系膜本身病变(如夹层动脉瘤)、血管内支架放置、栓塞性微血管病、肿瘤等。螺旋CT特别是多层螺旋CT是诊断肠系膜上动脉梗死的快捷、有效且无创伤的检查方法之一，除可直接观察到血管内充盈缺损的血栓外，还可以观察到一些重要的间接征像有助于诊断；当肠系上动脉小血管梗死，虽然
5、不能直接看到肠系膜上动脉内血栓，但是有肠系膜血管增粗(呈扇形缆绳状改变)、肠腔扩张、肠管壁变薄呈纸样或增厚超过5 mm、肠壁强化减弱、门脉积气、腹腔积液等间接征象，结合临床体征和实验室检测(测定血清CPKmB、CPKBB对早期诊断有意义)，也可作出初步诊断。肠系膜上动脉栓塞早期，因肠壁肌肉强烈痉挛引起剧烈腹痛，此时腹部仍软，体征和剧烈腹痛不相称，肠鸣音亢进，出现这种情况要考虑到肠系膜上动脉梗死可能。过去急腹诊CT检查，通常因为患者急没有做增强扫描，所以较少发现肠系膜血管梗死患者。尽管CT平扫有助于明确血管壁钙化、血管内高密度凝血块或急性黏墼塾堂塞堕!生!旦星；!鲞箜!塑墨型型!型竺!Q坐；!：
6、盟!：!层面肠系膜上动脉右分支闭塞(箭)。图2 a)CT增强示正常肠系膜上动脉左分支(箭)；b)下一层面肠系膜上动脉左分支闭塞(箭)；c)血管钙化斑块；d)CTA示闭塞肠系膜上动脉(箭)。图3肠系膜增厚呈缆绳样改变(箭)。图4肠系膜上静脉内积气(箭)。膜下或壁内出血，但是在显示肠系膜动脉内是否有血栓时，应做增强扫描，根据有无强化及强化程度可明确肠缺血与肠梗阻是否并存等情况，为早期发现肠系膜动脉梗死及治疗提供更可靠依据。,讨论 肠系膜上动脉梗死占急性肠缺血的6070，肠系膜上动脉急性梗死的血栓多来源于心脏瓣膜病、心律失常、动脉粥样硬化、心房颤动、肠系膜本身病变(如夹层动脉瘤)、血管内支架放置、栓
7、塞性微血管病、肿瘤等。螺旋CT特别是多层螺旋CT是诊断肠系膜上动脉梗死的快捷、有效且无创伤的检查方法之一，除可直接观察到血管内充盈缺损的血栓外，还可以观察到一些重要的间接征像有助于诊断；当肠系上动脉小血管梗死，虽然不能直接看到肠系膜上动脉内血栓，但是有肠系膜血管增粗(呈扇形缆绳状改变)、肠腔扩张、肠管壁变薄呈纸样或增厚超过5 mm、肠壁强化减弱、门脉积气、腹腔积液等间接征象，结合临床体征和实验室检测(测定血清CPKmB、CPKBB对早期诊断有意义)，也可作出初步诊断。,肠系膜上动脉栓塞早期，因肠壁肌肉强烈痉挛引起剧烈腹痛，此时腹部仍 软，体征和剧烈腹痛不相称，肠鸣音亢进，出现这种情况要考虑到肠
8、系膜上动脉梗死可能。过去急腹诊CT检查，通常因为患者急没有做增强扫描，所以较少发现肠系膜血管梗死患者。尽管CT平扫有助于明确血管壁钙化、血管内高密度凝血块或急性黏墼塾堂塞堕!生!旦星；!鲞箜!塑墨型型!型竺!Q坐；!：盟!：!层面肠系膜上动脉右分支闭塞(箭)。图2 a)CT增强示正常肠系膜上动脉左分支(箭)；b)下一层面肠系膜上动脉左分支闭塞(箭)；c)血管钙化斑块；d)CTA示闭塞肠系膜上动脉(箭)。图3肠系膜增厚呈缆绳样改变(箭)。图4肠系膜上静脉内积气(箭)。膜下或壁内出血，但是在显示肠系膜动脉内是否有血栓时，应做增强扫描，根据有无强化及强化程度可明确肠缺血与肠梗阻是否并存等情况，为早期
9、发现肠系膜动脉梗死及治疗提供更可靠依据。,肠系膜上动脉栓塞早期，因肠壁肌肉强烈痉挛引起剧烈腹痛，此时腹部仍软，体征和剧烈腹痛不相称，肠鸣音亢进，出现这种情况要考虑到肠系膜上动脉梗死可能。过去急腹诊CT检查，通常因为患者急没有做增强扫描，所以较少发现肠系膜血管梗死患者。尽管CT平扫有助于明确血管壁钙化、血管内高密度凝血块或膜下或壁内出血，但是在显示肠系膜动脉内是否有血栓时，应做增强扫描，根据有无强化及强化程度可明确肠缺血与肠梗阻是否并存等情况，为早期发现肠系膜动脉梗死及治疗提供更可靠依据。,胡桃夹征,定义：是指LRV穿越由AA与SMA形成夹角时受到挤压而引起血尿等临床症状，又称LRV受压综合征。原因：一般认为AA与SMA间的夹角变小，可导致LRV受压，SMA以小角度自AA发出后，径直下行，在LRV水平与AA之间留有的空间有限，可能造成LRV受压、血液回流障碍。影像学检查方法：主要包括超声、CT、MRI等。CTA以三维容积数据经重组后可清楚显示SMA的形态及其与周边邻近血管结构的解剖关系 目前为首选。正常AA与SMA夹角：文献报道为47.4 18.3、60.919.4,
