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1、运动试验在心脏康复中应用,广东省人民医院心血管病研究所郭兰2009-4-12,2,广东省人民医院 广东省心血管病研究所,3,广东省人民医院 广东省心血管病研究所,心血管系统对运动的反应（1）,最大氧摄入量（Vo2max)：是指当一个人动用全身大部分的外周肌肉群进行活动是，从空气中吸入的最大氧气量。习惯上，用基础静息状态下需氧量的倍数来测量氧气消耗量。代谢当量（MET)是基础氧耗量的单位，为3.5mlO2.Kg-1.min 1,代表一个人基础静息状态下维持生命所必需的氧气量。,Vo2max与年龄、性别、素质的遗传因素、健康状况及是否喜好运动等因素有关：1、15-20岁时大高峰，年轻男性的Vo2m
2、ax为12MET，2、而进行有氧运动锻炼的人的Vo2max为18-25MET，3、在60岁，男性平均Vo2max大约是20岁的2/3。4、持续卧床休息3周，他的Vo2max可以下降25%。,Vo2max 等于最大CO与最大动静脉氧差（a-vO2）的乘积。CO等于每搏排血量乘以心率，所以氧气摄入量与心率直接相关。,心血管系统对运动的反应（2）,心肌耗氧量（Mvo2)主要由室壁张力（左室压舒张末期容积/左室壁厚度）、心肌收缩力和心率决定。精确测定Mvo2需要进行心导管，无创性的PET或者常规HR与SBP的乘积（RPP)来估算。通常CAD患者心绞痛与ST段改变出现在相同的RPP,心血管系统对运动的反
3、应（3）,心率反应：心率，交感神经兴奋，迷走神经抑制，在运动时，心率随作功负荷和氧摄入量呈线形关系血压反应：血压，收缩压随动态作功增加而升高是CO增加的结果。,运动试验的结果解释,临床及生理反应血压的改变心电图的改变,10,广东省人民医院 广东省心血管病研究所,运动试验的应用价值,诊断已知或可疑慢性冠心病患者的严重度、危险性和预后评价急性心肌梗死早期危险性评估特殊临床人群的评价：其他心脏疾病或冠脉重建者心功能评定,心脏康复评定、制定运动处方,运动试验在心脏康复的应用,康复病例选择（危险分层）制订康复治疗方案确定临床治疗运动能力鉴定和疗效评定判断康复训练的反应和效果帮助患者理解接受运动治疗指导患
4、者日常生活活动发现和鉴定运动诱发的潜在的心律失常,协助康复病例选择,冠心病的康复训练程序中应对患者的危险性进行分层。运动试验有助于判断患者病变的严重程度 及参加康复训练的危险性。,危险性分层,低危层住院时无临床并发症无心肌缺血的证据心脏功能容量7 METs左室功能正常（LVEF50%）无重要室性异位心律中危层ST 段呈水平型或下斜型压低2mm冠状动脉核素心肌灌注显像的异常为可逆性左室功能中等或欠佳（LVEF 35%-49%）心绞痛发作的形式改变或新近发生的心绞痛高危层以前或近期心肌梗死波及左室35%休息时LVEF35%运动负荷试验时收缩压下跌或上升10mmHg入院后缺血性胸痛持续或反复发作24
5、h心脏功能容量5 METs，运动试验时伴有低血压反应或 ST段下降1mm住院中有充血性心力衰竭症状或运动试验靶心率135bpm时ST段压低2mm高度异常的室性异位心律,协助制订康复治疗方案,运动试验可以确定患者心肌缺血阈或最大 运动能力，以获得运动安全系数，确定运 动靶强度。有助于提高运动训练效果.,协助确定临床治疗,确定冠心病人是否适合再进行CABG 或PCI，是否可以参加康复治疗等。有资料显示对于运动耐力良好的患者（最大运动能力达到或超过l0 MET），进行CABG 或PCI的临床效果与康复治疗和药物治疗相 似。,协助运动能力鉴定和疗效评定,运动试验可以定量评估生理功能储备力，包括有氧运动
6、能力、心率与血压储备力、冠状血管储备力等。心功能与运动试验的运动负荷呈正相关。运动试验时间是心衰患者功能改善的主要 指标之一。运动耐力是残疾程度评定及康复疗效评定 的重要指标。,工作能力与代谢当量值,最高试验METs 工作类型 平均工作METs 最高工作METs7METs 重体力劳动 2.83.2 5.66.45METs 中度体力劳动 2.0 4.034 METs 轻体力劳动 1.21.6 2.43.223 METs 坐位劳动 非坐位时间10%。,协助判断康复训练的反应,运动试验有助于鉴定的胸闷和其他症状是 否与冠心病有关。帮助判断患者康复治疗过程中的有关反应调整康复治疗方案。,帮助患者理解运
7、动,运动试验有助于消除患者对运动的恐惧心 理，对于急性心肌梗死患者尤为重要。,指导患者日常生活活动,运动试验能获得的最大的运动负荷（运动 能力，METs）可以通过查阅相关的METs 表来判定患者 可以进行的日常活动，从而可以科学地指 导患者的日常活动。,发现和鉴定运动诱发的潜在的心律失常,运动试验有助于鉴定心律失常。运动中诱发或加剧的心律失常在诊断上往往提示器质性心脏病，在治疗上应该注意休息，避免运动；在康复治疗时也应暂时停止运动或调整运动量。而相当数量的心律失常在运动中减轻甚至消失，这类心律失常多属于“良性”，无须限制或停止运动。对于运动诱发或加剧的心律失常治疗效果的评判应该以运动时心律失常
8、的减少或消失为标准。,23,广东省人民医院 广东省心血管病研究所,运动试验方案的选择,对于“健康”者，普遍采用标准的 Bruce 方案对于年龄较大者或因心脏病而运动能力受限者，可采用 Modified Bruce 方案Naughton 和 Weber 方案每级运动时间 l 2 分钟，运动负荷逐级增加 1 MET。此方案尤其适用于运动耐力受限的充血性心力衰竭病人自己设置,24,广东省人民医院 广东省心血管病研究所,25,广东省人民医院 广东省心血管病研究所,26,广东省人民医院 广东省心血管病研究所,Bruce方案运动能量,I级 5 MetsII级 7-8 MetsIII级 10 MetsIV级
9、 14 Mets,27,广东省人民医院 广东省心血管病研究所,运动强度分类,极量运动试验(Maximal Exercise Testing)运动量逐渐增加，耗氧量也逐渐增加，当达到某一高水平运动量时，耗氧量达到最大，此时的运动量为极量。即按年龄预测心率的100%预测 HRmax 220 Age次极量运动试验 即达到极量运动心率的8590%，此时的心率为目标心率(Target Heart Rate)，THR195Age症状限制性运动试验（Symptom-Limited testing）因出现心肌缺血症状或证据（如心绞痛、心电图缺血性ST段下降）而终止运动,28,广东省人民医院 广东省心血管病研究
10、所,运动处方,运动试验评估参加运动计划的安全性和制定运动处方。通过运动试验确定病人的最大心率,运动处方（Exercise Prescription）内容,强度（Intensity）频度（Frequency）3-5次/周 时间（Duration）30-40分钟/次 类型（Types）,30,广东省人民医院 广东省心血管病研究所,运动强度,运动强度：指单位时间内的运动量VO2:Oxygen Uptake（ml/kg/min）%VO2 max Met:Metabolic 代谢当量HR:心率 bpm AT:Anaerobic Threshold，无氧域心理单位(Borg Index):自我感觉劳累程度
11、 620,31,广东省人民医院 广东省心血管病研究所,靶心率（THR）,一般根据运动试验时能达到最大心率来确定,开始训练的目标心率是最大心率的65%根据Korvonen公式计算THR（210Age）6085有些病人静息心率快时，可以用75%Hrmax每次可以数10秒Pulse，乘6再计算HRtarget,30例急性心肌梗塞介入治疗后早期运动平板试验,选择2004年1月2005年12月间在广东省人民医院心研所行急性心急梗死PCI成功者，并于手术1月内不同时间进行运动平板试验进行运动评估。排除严重的心律失常，症状性心力衰竭，不稳定性心绞痛运动障碍以及严重脏器功能不全等为运动评估的禁忌症。30例病人
12、男性24例，女性6例。年龄4372岁，平均（57.779.23）岁。其中分为老年组12例，年龄6072岁，平均（67.173.912）岁，男11例女1例。非老年组18例，年龄4359岁平均（5.158.63）岁，男13例，女5例。,方法,30例患者AMIPCI术后530天平均（15.258.29）天进行运动平板试验。运动平板心电图采用Bruce方案进行亚极量心率即最大心率（HRmax）的90。运动全程持续监测12导联心电图及血压。运动试验终点出现下列症状：心绞痛，疲乏，呼吸困难；出现严重心律失常；收缩压下降10mmHgST段水平或水平下斜型降低2.0mmHg持续2分钟。主要观察指标：所有对象终
13、止运动的原因。两组对象完成运动平板的METS、运动时间、最大心率、最高收缩压。,结果,30例患者均完成运动试验，未出现异常并发症。表1 终止运动原因原 因 例 数 百 分 率 达到靶心率 16 5 5.3疲乏 3 10ST改变 8 26.7呼吸困难 1 3.3 胸痛 2 6.7,结果,表2.两组PCI术后1月内运动平板实验结果组别 例数 METS 运动时间(min)最大心率(次/min)最高收缩压(mmHg)非老年组 18 10.601.88 7.411.64 132.6111.31 144.8925.68老年组 12 7.61.63*5.661.96*117.8314.18*166.8318.14*注：与非老年组比较*P0.05,急性心肌梗死的患者行PCI术后早期行运动平板试验以及根据运动实验制定的运动处方进行康复训练是安全可行的。并可早日回归社会。可作为无并发症的PCI术后患者进行康复运动治疗前常规检查。PCI术后早期运动实验的目的是确定患者在家庭环境中进行期心脏康复运动所能负荷的水平，制定运动处方，消除患者对运动锻炼引起再次梗塞的恐惧心理。同时可以鉴别一些高危患者，为预后作评估，并指导进一步的治疗,37,广东省人民医院 广东省心血管病研究所,Thank you for your attention,
