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1、血脂异常与脂蛋白异常血症dyslipidemia&dyslipoproteinemia,珠江医院内科教研室 何雷,血脂异常与脂蛋白异常血症,概念代谢病因和发病机制临床表现诊断和治疗,概 念,1.lipid(脂质）：供能物质 甘油三酯、胆固醇(triglyceride、Cholesterol)类脂：糖脂、磷脂、固醇、类固醇不溶于水,概 念,2.脂蛋白=脂质+载脂蛋白 球形大分子复合体 Spherical macromolecular Complex,载脂蛋白,载脂蛋白的功能,功能：1.维持脂蛋白结构2.酶的辅因子 3.转运蛋白 4.受体配体（钥匙的作用）分类：apoABCDE,脂蛋白的分类,CM
2、 Chylomicron乳糜微粒VLDL 极低密度脂蛋白 IDL 中间密度脂蛋白 LDL 低密度脂蛋白HDL 高密度脂蛋白 脂蛋白(a),脂蛋白的特点,1.CM triglyceride 85-90%2.VLDL triglyceride 55%3.IDL equally divided 4.LDL cholesterol 45%(其余为蛋白质）5.HDL cholesterol 20%As the density goes higher,the protein content increases and the lipid content decreases,脂蛋白代谢（Lipoprotei
3、n metabolism）,1.外源性代谢途径:（Exogenous metabolism）2.内源性代谢途径:（Endogenous metabolism）3.HDL的代谢：胆固醇逆转运途径。（Reverse cholesterol transport）,代 谢,乳糜微粒：外源性代谢,LPL(脂蛋白酯酶lipoproteinesterase),CM残体residuum,食物,apoA、C、胆固醇等,HDL,apoC,激活,apoA,合成,FFA游离脂肪酸,在外周组织供能,小肠粘膜细胞small intestine,（富含外源性胆固醇酯）,代 谢,极低密度脂蛋白：内源性代谢,LPL脂蛋白酯酶,
4、apoC、胆固醇、磷脂等,HDL,FFA游离脂肪酸,合成,合成,VLDL,在外周组织供能,LDL（含内源性的胆固醇及ApoB）,内源性胆固醇,apoC,激活,胆固醇酯,小肠粘膜细胞,CM残体residuum,代 谢,低密度脂蛋白：内源性代谢,LDL（主要含内源性的胆固醇及apoB）,VLDL,FFA,在外周组织供能,载脂蛋白C、E（ApoC、ApoE）,HDL,参与合成,LPL,apoB作用下的LDL受体代谢过程,1.构成细胞膜、D3、激素,2.胆汁酸,3.动粥,代 谢,高密度脂蛋白：胆固醇的逆转运,激活LPL,富含磷脂载脂蛋白A/C,新生HDL,CM,分解代谢,合成,激活LCAT,CM,在H
5、DL内合成胆固醇酯,VLDL,（磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶）,血胆固醇降低,分解,VLDL,成熟HDL,将胆固醇酯传递给VLDL,LDL,生成,胆汁酸,胆固醇的逆转运,LDL,HDL,atherosclerotic,Lipoprotein metabolism,HLD,CM,VLDL,HDL,APOC,胆固醇酯,APOC,胆固醇,LDL,代 谢,triglyceride的内源性代谢 VLDL,LDL cholesterol的内源性代谢,CM 外源性代谢 TG被运进肝脏,HDL TC的逆向转运,分 类,表型分类法：Phenotype classification(了解）简易分型法（掌握）高胆固醇血症
6、Hypercholesterolemia，A亚型。高甘油三酯血症Hypertriglyceridemia型。混合型高脂血症：相当于B型。低高密度脂蛋白血症low blood HDL 二、根据病因分型：原发与继发 Primary and secondary三、基因分类 gene classification了解,病因和发病机制Etiology and pathogenesis,1.原发性 Primary：遗传因素或后天环境因素，生活方式不良所致原发性高脂血症，临床最为多见。2.继发性 secondary：Secondary systemic disease 如：糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征
7、等。药物：利尿剂,临床表现The clinical manifestations of dyslipidemia,Xanthoma黄色瘤,临床表现The clinical manifestations of dyslipidemia,Xanthoma 胃窦黄色瘤,临床表现The clinical manifestations of dyslipidemia,Early onset corneal ring早发性角膜环,临床表现The clinical manifestations of dyslipidemia,Retinal fundus changes视网膜眼底改变,血脂异常的临床表现,A
8、therosclerosis 动脉粥样硬化,血脂异常的实验室检查laboratory examination,a.生化检查：甘油三酯 Cholesterol（1.70mmol/L）胆固醇 triglyceride（5.18mmol/L）低密度脂蛋白LDL（3.37mmol/L）高密度脂蛋白HDL（1.04mmol/L）b.超速离心技术c.脂蛋白电泳以上两种临床少用,血脂异常的诊断与鉴别诊断Diagnosis and differential diagnosis,二.诊断标准 血脂项目mmol/L(mg/dl)TC LDL-C HDL-C TG合适范围 5.18(200)3.37(130)1.0
9、4(40)1.70(150)边缘升高 5.18-6.19 3.37-4.12 1.70-2.25(200-239)(130-159)(150-199)升高 6.22 4.14 1.55 2.26(240)(160)(60)(200)降低 1.04(40),血脂异常的治疗原则Therapeutic principles,治疗原则 Therapeutic principles1.继发性血脂异常应以治疗原发病为主.Secondary dyslipidemia should give priority to treat original disease2.综合治疗：包括饮食、运动、生活方式的改变Com
10、prehensive treatment:include the diet,exercise,lifestyle change3.防治目标：在于防止缺血性心血管性疾病 Control goal:is to prevent the ischemic heart vascular disease a.首先进行危险分层 first，risk stratification b.根据危险等级指导治疗目标based on risk grade guide treatment goals,血脂异常的危险分层risk stratification,危险因素 Risk factors 危险分层血脂（mmol/L
11、）TC 5.18-6.19 6.22 LDL-C3.37-4.12 4.14无高血压且其他危险因素3 低危 低危高血压或其他危险因素 3 低危 中危高血压且其他危险因素 1 中危 高危冠心病及其等危症 高危 高危危险因素：高血压、吸烟、低HLDL-C血症、肥胖、早发心血管病家族史、年龄负危险因素：HLDL-C 1.55 mmol/L冠心病等危症:1.有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化 2.糖尿病 3.有多种危险因素，其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%,Risk factors,冠心病等危症 atherosclerosis,冠心病等危
12、症diabetes,血脂异常的治疗treatment,血脂异常的治疗treatment,治疗性生活方式的改变 1.医学营养治疗 2.有规律的体力活动，控制体重，保持BMI 3.戒烟、限盐、限制饮酒等,血脂异常的治疗treatment,药物治疗1.血脂异常类型及程度2.患者疾病种类、危险因子3.药物的作用机理与副作用4.降脂治疗的目标,治疗目标值,血脂异常的治疗treatment,药物治疗的种类 1.他汀类statins 2.贝特类Fibrates 3.烟酸类Niacin 4.胆酸鳌合剂 5.依折麦布：抑制肠道胆固醇吸收 6.普罗布考：促进LDL的分解 7.n-3 脂肪酸 n-3（-3）：抑制肝
13、内脂质和脂蛋白合成,血脂异常的治疗treatment,针对 TC和LDL-C 针对TG和VLDL-C 他汀类 贝特类 胆酸鳌合剂 烟酸类 依折麦布 n-3 脂肪酸 普罗布考,血脂异常的治疗treatment,高胆固醇血症 Hypercholesterolemia首选他汀类药物 statins常用剂量(每日)：洛伐他汀1080mg辛伐他汀540mg,普伐他汀540mg氟伐他汀2080mg,阿托伐他汀1080mg,血脂异常的治疗,血脂异常的治疗treatment,高甘油三酯血症Hypertriglyceridemia首选贝特类Fibrates和烟酸类 Niacin也可以选n-3 脂肪酸常用剂量(每
14、日)：非诺贝特0.1g 3/日或 0.2g 1/日苯扎贝特0.2g 3/日或 0.4g 1/日烟酸0.2g 3/日 阿昔莫司0.25g 3/日n-3 脂肪酸0.5-1g 3/日,血脂异常的治疗treatment,混合高脂血1.TC或LDLC升高为主，首选他汀类2.TG升高为主，首选贝特类,血脂异常的治疗treatment,3.TC、LDLC、TG均升高，选用他汀类或贝特类都可以,血脂异常治疗的副作用treatment side effects,降脂药物的常见副作用他汀类：转氨酶升高，引起肌痛及肌炎，极少数有横纹肌溶解，Rhabdomyolysis 与烟酸或贝特类合用需要特别小心,血脂异常治疗的
15、副作用treatment side effects,贝特类：胃肠道反应，偶有皮疹，白细胞下降及转氨酶升高烟酸类：面红，转氨酶升高及胃肠道反应，皮肤搔痒树脂类：味差及便秘依折麦布：头痛恶心，转氨酶升高 普罗布考：恶心n-3 脂肪酸：恶心,拓展：药物的联合应用,1.他汀类与依折麦布的联合应用：适用于较难治高胆固醇血症,大大增加了他汀类的降脂达标率，从19%到72%，联合应用不增加副反应。2.他汀类与胆酸鳌合剂的联合应用：适用于高胆固醇血症,可协同降低LDL-C的水平，不增加不良反应。3.他汀类与贝特类的联合应用：适用于混合高脂血症，明显降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C，但是增加肌病等副反
16、应。如使用，要密切监测相关指标，并且两药分开服用。4.他汀类与烟酸类的联合应用：适用于混合高脂血症，显著升高HDL-C，不增加他汀类的副反应，有增加糖尿病的可能。5.他汀类与n-3 脂肪酸 的联合应用：适用于混合型高脂血症，不增加不良反应。但是大剂量鱼油有增加出血的危险。,血脂异常的治疗treatment,其他治疗措施血浆净化：价格昂贵手术治疗：少数情况下基因治疗：未来根治希望,思考题,什么是血脂异常，什么是高脂血症？APOA升高有什么意义，APOB升高有什么意义？,APOA升高有什么意义，APOB升高有什么意义？,载脂蛋白A：高密度脂蛋白颗粒中的载脂蛋白A1能激活胆固醇代谢中的关键酶，若载脂蛋白A1缺乏，胆固醇代谢中酶活性降低，则加速动脉硬化和冠心病的发生。载脂蛋白B：存在于低密度脂蛋白的表面，细胞识别和摄取LDL主要通过识别载脂蛋白B实现。所以，载脂蛋白B增多时，即使LDL水平正常，也可使冠心病发病率增高。,谢 谢！,
