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1、诱发强心苷中毒的可能因素,知识回顾,心功能不全：在静脉有适当回流的情况下，心不能排出足量血液以满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。临床可分为急、慢性二型，慢性心力衰竭亦名慢性充血性心力衰竭（CHF),其特点是心肌收缩力减弱。,知识回顾,治疗CHF药物,强心苷类：洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K,非强心苷类：米力农、维司力农等（为磷酸二酯酶抑制药）,其他：血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受 体拮抗药、利尿药、钙拮抗药等等,知识回顾,1、正性肌力的作用2、减慢心率的作用3、影响心肌电生理4、其他,双击添加标题文字,双击添加标题文字,抑制心肌细胞膜Na+-K+ATP酶细胞内N
2、a+增多Na+-Ca2+交换增加细胞内Ca2+增多，强心,1、心力增加反射兴奋迷走神经2、兴奋迷走神经中枢3、窦房结对乙酰胆碱敏感性增加,自律性下降；房室传导减慢；浦肯野纤维ERP缩短，心房ERP缩短,排钠利尿作用,围绕强心苷中毒的讨论,机体因素,药物因素,其他,诱发强心苷中毒的可能因素,围绕强心苷中毒的讨论,（一）药物因素 1、使用剂量 2、药物种类 3、药物的相互作用,围绕强心苷中毒的讨论,使用剂量 强心苷类药物安全范围狭窄，治疗量与中毒量之间差距小，一般治疗剂量约相当于中毒量之60%，用量稍大即可中毒。,围绕强心苷中毒的讨论,药物种类三种强心苷药动学特点比较 药名 羟基 口服 蛋白 肝肠
3、 代谢 肾脏 T1/2 吸收 结合 循环 转化 排泄(%)(%)(%)(%)(%)（h)洋地黄 2 90100 9097 25 70 10 140 毒苷 地高辛 3 5090 25 5 510 90 40 毒K 4 不良 几乎无 90100 21 各种强心苷的药理作用相似，但种类不同，其体内过程不同，故要视具体情况选用，同时需密切监查，如使用不当，可致中毒,围绕强心苷中毒的讨论,药物的相互作用举例：1）奎尼丁因能降低肾对地高辛的清除速率，可使90患者血中地高辛浓度增加约一倍，甚至达中毒浓度；2）氯霉素等能减慢洋地黄毒苷在肝中的代谢速率，可能引起中毒,围绕强心苷中毒的讨论,（二）机体因素 1、年
4、龄 2、生理条件的多变性 3、病理因素 4、依从性,双击添加标题文字,围绕强心苷中毒的讨论,年龄,生理条件的多变性,病理状态,依从性,洋地黄用量的个体差异很大,举例：洋地黄毒苷主要在肝代谢,肝功能不良时药物浓度升高。洋地黄治疗心力衰竭的疗效除与血浓度有关外，尚取决于其他许多因素，在心肌情况不佳（心肌炎、肺心病、急性心肌梗死）、肾功能不全、低血钾、低血镁、贫血、甲状腺功能减退等情况下，患者对洋地黄较敏感而易中毒，此时用药要别谨慎,据统计，只有约50%的患者用药依从性好，部分患者可能求好心切，私自过量服用，或随意换药，可能起中毒,老年人肌酐清除率随年龄增长而下降，如：地高辛分布容量降低，可降到青年
5、人的一半。还有其他一些因素可使老年人服相同剂量地高辛后，其血浓度明显高于青年,围绕强心苷中毒的讨论,(三）其他 用药错误 1）肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用 2）肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为严重，洋地黄属于禁用,强心苷中毒的相关知识,强心苷中毒机制1、重度抑制浦肯野纤维细胞膜Na+-K+-ATP酶 细胞内K+明显减少 减少最大舒张电位负值，接近阈电位，4相除极加快，自律性增加 快速型心律失常（室性早搏、室性心动过速、室颤甚至死亡）附：自律细胞可发生舒张期自发缓慢除极,强心苷中毒的相关知识,2、重度抑制Na+-K
6、+ATP Na+内流 0相除极速率 房室结传导减慢3、直接抑制窦房结 窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏4、刺激延脑呕吐中枢，引起胃肠道反应,强心苷中毒的相关知识,强心苷中毒的表现 1、胃肠道反应厌食、恶心、呕吐及腹泻；其中食欲 减退常为中毒的最早表现 2、神经系统表现头痛、头晕、疲乏、不适、失眠及 谵妄以及视觉障碍如色视；色视为 重要的中毒先兆 3、心脏毒性为最危险的中毒症状，可诱发各种类型 的心律失常，快速房性心律失常伴传导 阻滞是洋地黄中毒的特征表现,强心苷中毒的相关知识,强心苷中毒的预防 1、注意避免各种诱发强心苷中毒的因素：肝肾功能不全、低血钾等等 2、注意配伍用药的影响：噻嗪类利尿剂可引起低钾血症、低镁血症 3、掌握停药证：1）胃肠道反应加重 2）黄视、绿视 3）室性早搏 4）心率降至60次/分以下 4、使用强心苷的过程中禁用任何钙制剂 5、密切观察、严密监视注1注意避免各种诱发中毒的因素意注意避免各种诱发中毒的因素：如低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺血缺氧、肝肾功能不良、老年人用药等。避免各种诱发中毒的因素：如低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺血缺氧、肝肾功能不良、老年人用药等。,强心苷中毒的相关知识,强心苷中毒的处理 1、立即停药 2、过速型心律失常：血钾浓度低，补充KCl；血钾不低，选用苯妥英钠或利多卡 因 3、过缓型心律失常：选用阿托品,谢谢,
