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1、痛风与高尿酸血症临床诊治进展,背景与流行病学痛风与高尿酸血症的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则,提 纲,痛风的发病率呈逐年上升趋势,朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期803-805邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.,痛风的定义,痛风（gout）与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损.痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴,嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体
2、沉积 痛风,痛风的发病机制,痛风与高尿酸血症,痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平 男420umol/l(7mg/dl)女357umol/l(6mg/dl)以上浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,肾脏排泄尿酸,血尿酸水平升高的原因,内科学第五版878-879页,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,损伤胰腺B细胞,痛风性
3、关节炎,痛风性肾病尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病高血压,急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,痛风病程分期,痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎（Gouty arthritis),饮酒 过度疲劳高嘌呤饮食 受凉创伤 药物手术（术后35天）放疗,13,痛风急性发作诱因,反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床特点,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间
4、歇期逐渐缩短,痛风间歇发作期,慢性痛风石病变期,痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,痛风临床表现,痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。尿酸性肾结石：20以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,辅助检查,诊断
5、及鉴别诊断,1 急性痛风性关节炎发作一次以上2 在1天内炎症进展高峰3 单关节炎发作4 整个关节呈红色5 第一跖跖关节疼痛或肿胀6 单侧第一跖跖关节炎发作7 单侧跗骨关节炎发作8 痛风石（已证明或是怀疑）9 高尿酸血症10 X线片显示非对称性的关节肿胀11 X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀12 发作时关节液生物学培养为阴性 须满足至少6条或以上标准,美国风湿病学会急性痛风的分类标准,EULAR关于痛风的诊断建议-2006年,Zhang W,et al.Ann Rheum Dis,2006,65:1301-1311,Zhang W,et al.Ann Rheum Dis,2006,65:13
6、01-1311,EULAR关于痛风的诊断建议-2006年,痛风的不同阶段治疗,一般治疗急性期治疗慢性缓解期治疗并发症治疗,一般治疗,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,急性痛风性关节炎的治疗,卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）低嘌呤饮食消炎止痛：非甾体抗炎药、秋水仙碱、激素急性期禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。但如果已使用降尿酸药物，在急性痛风关节炎发作时，不需停用。,间歇期的治疗,准确把握降尿酸治疗的时机,痛风关节炎发作
7、频繁(2次/年)或有如下任何1项痛风严重性或难治性急性发作(如伴充血心衰或3期慢性肾病)慢性持续性痛风关节炎高尿酸血症痛风石(临床或影像学)痛风性尿结石,Nature Reviews Rheumatology,2010,6:30-38,控制血尿酸 360mol/L，能有效防止痛风的发生及复发血尿酸维持在 300mol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害,29,血尿酸目标值,降尿酸药物,30,安全合理使用降尿酸药,掌握适应征，选择合适药物小剂量开始，缓慢递增定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性,31,治疗误区,血尿酸水平降到正常即可,痛风的治疗目的：血尿酸维持在理想目标值：300-36
8、0mol/L（5-6mg/dl）预防下一次的急性发作防治痛风结石形成保护肾功能,过分依赖严格的饮食控制,高嘌呤饮食，只是痛风性关节炎发作的诱发因素，严格限制嘌呤食物降低血尿酸作用有限，仅能降低血尿酸浓度1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因,内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生750mg,尿酸池(1200mg),肾脏排泄 2/3,肠内分解 1/3,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,尿酸的排泄,几个国内外指南的比较,几个国内外指南的比较,多家指南共识,治疗急性痛风性关节炎发作的首选药物为NSAID，秋水仙
9、碱及类固醇可以使用，急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药。降尿酸药物从小剂量开始，注意患者肾功能及痛风石情况。重视并存病和发病相关的危险因素。重视非药物干预,使用降尿酸药物的指征,血尿酸的目标值,苯溴马隆的使用,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,HUA治疗目标值：血尿酸357mol/L体检时常规进行血尿酸检测，尽早发现无症状HUA所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变，尽可能避免应用使血尿酸升高的药物,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功
10、能异常），血尿酸值8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。,合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,引自无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,总结：强化治疗 追求临床治愈,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性尿酸，80%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗 关注高尿酸血症，对高危人群进行将尿酸治疗，目标：6mg/dL以下；使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量2000ml及碱化尿液，使尿pH维持于6.5左右降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风,谢谢！,
