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1、痛风Gout,Department of Endocrine First Affiliated Hospital of Dalian Medial University,定义 Definition,痛风(Gout)遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。痛风的临床特点(Clinical features)高尿酸血症(Hyperuricemia)反复发作的急性单关节炎慢性关节炎、关节畸形及功能障碍、痛风石间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石常伴发心脑血管疾病而危及生命,高尿酸血症的定义The definition of hyperuricemia,高尿酸血症(Hyper
2、uricemia)37时血清中尿酸(Uric acid,UA)含量 男性416（420）mol/L(7.0mg/dl)女性357（350）mol/L(6.0mg/dl)(mg/dl60=mol/L)这个浓度为UA在血液中的饱和浓度，超过此浓度时UA盐即可沉积在组织中，造成痛风性组织学改变。,痛风的历史发展History of gout,中世纪的认识:“帝王病”-遗传病:西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝痛风的罪犯酒和铅食物导致痛风痛风光顾才智者Thomas sydenham的贡献：第一个把痛风作为单个疾病从风湿性疾病的混合体中划分出来,痛风的历史发展History of gout,现代的认识：
3、显微镜证实：尿酸结石(Uric acid crystal)痛风结节(Tuberculum arthriticum)痛风的病因病理及实验研究：1859年推测痛风是由于肾脏对UA排泄功能丧失或尿酸生成增加所致，急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成嘌呤与UA代谢障碍的研究：1898年确认尿酸是由嘌呤形成痛风治疗的进展：1950 丙磺舒;1963 别嘌呤醇；现在 苯溴马隆,在我国，痛风患者70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升,流行病学(Epidemiology),嘌呤代谢和尿酸合成途径图Schema of purine metabolism and uric acid synthesis
4、,1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶（PRS）次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶（APRT）活性 黄嘌呤氧化酶,APRT,氧化酶,PRPP合成酶,HGPRT,尿酸的排泄 Excretion of UA,肾脏对尿酸的排泄,高UA血症和Gout病因分类Causes of hyperuricemia and gout,原发性/遗传性(Primary/Hereditary)：特发性：病因未明，代谢综合征（肥胖）酶异常：PRS活性亢进症 HGPRT、APRT部分缺乏症 黄嘌呤氧化酶活性增强 不明原因的分子缺陷致肾排UA继发性(Secondary)：肾脏病、血液病
5、、高嘌呤饮食、药物（阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋多巴等）,高UA血症和Gout病因分类Causes of hyperuricemia and gout,尿酸生成过多10%特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病；横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等尿酸排出减少70%原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA）；肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒；药物混合因素20%,临床表现 Clinical manifestations,40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史 1.无症状高UA血症期2.急性痛风性关节炎3.发作间歇期4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）5.肾脏病变痛风患
6、者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,血UA水平与痛风发病率比较 UA水平（mg/dl）痛风发病率（%）9.0 7.0-8.9 7.08.9 0.5-0.37 7.0 0.1,无症状高尿酸血症期 Asymptomatic,最常见的首发症状 6070（90%）首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。Gout第一次发作通常在40岁左右诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等,急性痛风性关节炎,此期通常无明显症状，仅表现为血UA水平增高如间歇期不降低血UA浓度至5-6mg/dl，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间
7、更长，症状更重。,第一次发作与二次发作的间隔,痛风间歇期（6m10yrs）,痛风石形成（慢性痛风性关节炎）,长期或经常关节痛。痛风石（黄白色赘生物）：关节周围、耳轮。本期最常见的特征性改变。关节畸形：炎症反复发作，UA盐在关节内沉积造成。,痛风石,痛风石,肾脏病变,泌尿系尿酸盐结石UA性结石：2025并发UA性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病（尿酸盐肾病）急性高UA肾病：短期内出现血UA浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。肾间质损害慢性高UA血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为
8、尿毒症。,实验室检查,血UA增高 男性 420mol/L（7mg/dl）女性 350mol/L（6mg/dl）尿UA：低嘌呤饮食，尿UA3.57mmol/d（600mg/d）提示UA合成增多。滑囊液UA盐结晶。痛风结节抽吸物UA盐结晶。,判断UA生成多或UA排泄少的方法,UA清除率：UUA/SUA Ucre/Scre,随意尿中UA/Cre比值 1.0 生成多 0.5 排泄少 0.5 1.0 混合型,100%,10%生成多 5%排泄少510%混合型,痛风的X线检查,软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质穿凿样透亮缺损骨髓内痛风石沉积骨密度能早期改变,诊断和鉴别诊断,临床诊断具备以下证据确诊（前三项最重要）
9、高UA血症关节液白细胞内有UA盐结晶痛风结节针吸或活检有UA盐结晶受累关节骨质穿凿样透亮缺损诊断性治疗：秋水仙碱特效具有特征性诊断意义,鉴别诊断,急性风湿性关节炎假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症 羟磷灰石沉积症（年龄更大，膝关节多见，软骨钙化，血UA不高）化脓性关节炎类风湿性关节炎外伤性关节炎,痛风的防治目的：尽快终止急性关节炎发作预防关节炎复发纠正高UA血症（UA 5-6mg/dl）防治UA盐沉积于肾脏、关节等引起的并发症,急性发作期的处理,一般治疗 卧床休息 低嘌呤饮食 多饮水（2000 ml/d+）碱化尿液（使尿PH 6.0）戒酒（尤其啤酒）暂缓使用促UA排泄和抑制UA生成的药物,急性发作期的处理,迅速控制急性发作的三种措施秋水仙碱（急性发作特效药）：90%有效，用法：0.5mg q1h or1mg q2h po(4-8mg/d)副作用：骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁非甾体类抗炎药 目前最常用，消化道刺激糖皮质激素 迅速有效、停药复发，一般在上述两种方法无效 或禁忌时使用,间歇期和慢性期的治疗,生活指导 低嘌呤饮食 多饮水，碱化尿液 戒酒或少饮酒使用 促进尿酸排泄药 苯溴马隆 25-50mg qd po抑制尿酸生成药 别嘌呤醇 100-300mg po,
