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1、第四章:输血,中国医科大学附属第四医院急诊外科张德巍,麻醉,输 血,无菌术,输血的意义,补充血容量、改善循环增加携氧能力提高血浆蛋白增进机体免疫力增强凝血功能,输血的发展史-1,1665年理查.罗维尔医生完成了首例动物间输血试验,输血的发展史-2,1667年一个因长期发烧的15岁孩子成为法国御医Denis在人身上输血的第一病人，他将其静脉与羊的颈动脉连接，给其输注了9盎司羊血。嗣后，这个孩子竟奇迹般地好了，一扫过去嗜睡和精神错乱的状态1678年由于输血反应和造成死亡后果,动物血输入人体被证明失败，巴黎医生协会禁止了输血术,输血的发展史-3,1795年美国Physick医生完成了首例人类输血,输
2、血的发展史-4,1818年英国医生詹姆士.布伦德尔首次成功地把一个人的血液直接输给另一个人1867年英国医生约瑟夫.利斯特首次使用消毒剂控制输血传染疾病,输血的发展史-5,1901年输血领域最重要人物奥地利医生卡尔.兰德斯泰纳发现了人类最初的三种血型:A型、B型和O型,为此1930年卡尔.兰德斯泰纳被授予诺贝尔医学奖,输血的发展史-6,1902年发现人的第四种主要血型-AB型1907年有人提议通过献血者和受血者之间的交叉配血提高输血安全性。Reuben Ottenberg完成了首例使用血型和交叉配血的输血实验1908年法国外科医生亚历克西斯.卡雷尔设计了一种防凝血的方法,为此他获得了1912年
3、诺贝尔奖,输血的发展史-7,第一次世界大战期间如何长时间保存血液?在第一次世界大战期间，3个国家的4名科学家几乎是在同一时间段，独立地发表了解决血液凝固的方法。1914年比利时的A.Hustin、1915年阿根廷的L.Agote、美国的Richard.Lweisohn和R.Weil，他们同时找到了用枸缘酸钠的方法抗凝,输血的发展史-8,第二次世界大战期间:血液的长期储存得以实现,血库出现，同时提出成分输血的概念,输血的发展史-9,成功的输血依赖于交叉配血抗凝储存灭菌,输血的现状-1,20世纪80年代到90年代中期，加拿大由于检测措施不得力出现了严重的血污染事件，致使2.2万受血者染上HIV 1
4、984年，法国血库的血液发现了HIV，由于仍然使用库存血，致使1200名受血者被感染 2009年2月23日美国调查70年代至今的发生于英国的血友病患者输血感染爱滋病的“血污染丑闻”，感染患者达4700余人,输血的现状-2,我国在上世纪八十年代底提倡无偿献血的，于1998年10月1曰实施中华人民共和国献血法中国规定的献血者年龄 18-55岁 我国规定两次献血间隔时间不得低于六个月 中国规定的每次献血量200400毫升,输血的现状-3,福建65岁市民高永华1995年开始义务献血，13年来无偿献血102次，共计63150毫升,55?6513X2=26?10226X400=10400?63150,输血
5、的现状-4,一个地区只要有4%的人献血，就可以满足临床医疗用血美国有6%的人参加献血,911后美国更多的公民要求献血我国输血逐渐走向正规,血源基本能满足现在临床需要,第一节:输血的适应症、输血技术和注意事项,输血适应症,大量失血贫血低蛋白血症重症感染凝血异常,失血时输血,输血量及种类根据失血的量、速度和患者的临床表现、理化检查结果而定一次失血小于血容量10%时不输血一次失血占血容量10-20%时根据临床表现决定治疗方案一次失血占血容量20-30%可给予浓缩红细胞，不输全血一次失血大于血容量30%的给予全血及浓缩红细胞各半失血大于血容量50%时且应注意血小板、白蛋白、凝血因子的补充,贫血或低蛋白
6、血症,原因：慢性失血、烧伤、红细胞破坏增多、白蛋白合成不足结合化验结果输浓缩红细胞纠正贫血补充血浆、白蛋白纠正低蛋白血症,重症感染,在全身严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后骨髓抑制继发难治性感染，中性粒细胞低下和抗生素效果不佳，可应用浓缩粒细胞应用粒细胞可引起巨细胞病毒感染、肺部合并症的副作用,凝血异常,输入新鲜冰冻血浆可预防和治疗因凝血异常而导致的出血因子、抗血友病因子 血友病纤维蛋白原、冷沉淀 纤维蛋白缺乏症血小板 血小板减少、血小板功能障碍,2000年卫生部输血指南,Hb100g/L，不输血Hb在70-100g/L，根据患者情况决定 尽量不输血,注意事项,仔细核对及检查不向血液内加生理盐水
7、以外的药物及液体输血中严密观察病人生命体征输血后仍需观察保留血袋以备必要的生化检查,第二节：输血的并发症及其防治,主要并发症,发热反应过敏反应溶血反应细菌污染反应循环超负荷输血相关的急性肺损伤输血相关性移植物抗宿主病疾病传播免疫抑制大量输血的影响,发热反应,主要表现：最常见的早期并发症 15M-2H出现，30M-2H缓解 畏寒、高热、头痛、出汗等 严重抽搐、呼吸困难、血压下降原因：免疫反应:见于经产妇和多次输血者 致热原：输血器皿 细菌污染和溶血 治疗：寻找原因；减慢输血速度或停止输血；药物 治疗预防：严格消毒;少用含有白细胞血小板的成分血,过敏反应,主要表现：发生于输血后数分钟，表现为局限性
8、或 全身性瘙痒或荨麻疹；支气管痉挛，血 管神经性水肿，咳嗽、喘鸣、呼吸困难、过敏性休克、昏迷、死亡原因：对输入血液中的蛋白质过敏，IgE型 多次输血产生血清免疫球蛋白抗体，IgA型治疗：轻型：减慢输血，组胺药物 重型：停止输血，肾上腺素或糖皮质激素预防：输血前用药；IgA水平低下者输不含IgA的 血制品；有过敏史的不宜献血；献血前禁食,溶血反应,最严重的并发症其严重程度与所输的不合血型类型、输血速度、数量及溶血程度有关主要表现：输入血液的静脉红肿、疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快、血压下降、休克，血红蛋白尿和溶血性黄疸原因：输入ABO血型不合的血液等原因 输入有缺陷的
9、红细胞后引起的非免疫性溶血 受血者患自身免疫性贫血,溶血反应,发生溶血反应后停止输血，血型鉴定，交叉配血，细菌学检查及培养治疗：抗休克 保护肾功能 DIC时可加用肝素治疗 血浆交换治疗预防：加强输血、配血过程的管理 按输血的规程操作 尽量行同型输血,细菌污染反应,与细菌污染的种类、毒性、数量有关主要表现：烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛、和休克，血红蛋白 尿、急性肾功能衰竭、肺水肿等原因：采血、贮存环节中无菌技术有漏洞治疗：停止输血，细菌学检查及细菌培养 抗感染和抗休克治疗预防：严格无菌制度 血液在保存期和输血前常规检查,循环超负荷,主要表现：心跳加快、呼吸急促、发绀、血 性
10、泡沫痰、颈静脉怒张、肺部罗 音、X线肺水肿 原因：输血速度过快；原有心功能不全；原 有肺功能减退或低蛋白血症治疗：停止输血、输液；吸氧、强心、利尿预防：注意输血速度和输血量,输血相关的急性肺损伤,主要表现：呼吸困难、严重的肺水肿、低氧 血症、发热、低血压 原因：供血者血液中含有白细胞凝集素和人 类组织相容抗体治疗：气管插管、吸氧、机械通气预防：不用多次妊娠的供血者的血浆制品,输血相关性移植物抗宿主病,主要表现：发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓 抑制、感染原因：免疫抑制、低蛋白血症、淋巴细胞减 少或骨髓抑制等治疗：缺乏有效的治疗预防：对需要输血的特殊患者所输入的含淋 巴细胞的血液应用射线辐照去除免疫
11、 活性淋巴细胞,疾病传播,病毒和细菌性疾病可经输血传播病毒包括：EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV、T细胞白血病、型细菌包括：布氏杆菌、梅毒、疟疾预防：严格输血指征；献血员体检；有效灭 活病毒；自体输血,免疫抑制,非特意免疫功能下降术后感染率促进肿瘤生长、转移、复发,大量输血的影响,大量输血的含义：24小时内用库血置换全部 血容量或数小时内输血量 超过4000毫升主要表现：低体温；硷中毒；低钙血症；高 血钾；凝血异常；,病历分析-1,患者，男，52岁，食管癌术后第7天上午9时30分静脉输入同型血，无交叉凝集反应。输血时体温37.4，呼吸26次/min，脉搏96次/min。输血75ml后，患
12、者出现心慌、寒战、呼吸困难、发绀、高热、脉搏加快、血压一过性增高，继而下降，进入休克状态。立即给予氧气吸入及停止余血输入，并肌注度冷丁100mg。但病情进一步加剧，并出现躁动不安、神志恍惚。11时体温升至39.1，白细胞1.8109/L(连续两次检查)、N 86%，L 14%,12时血压降至84/52mmHg，脉搏156次/分，但末梢循环良好，给予升压药物,至13时血压70/50mmHg，体温40.4，复查白细胞19.2109/L，N 95%，L 5%。14时输入新鲜血300ml，静脉滴注氢化可的松100mg，并应用广谱抗生素。18时呼吸困难减轻，神志清，体温38左右。21时查白细胞72109
13、/L，N 96%，L 4%，未见幼稚细胞。第二天仍处于低血压状态，需用去甲肾上腺素才能维持收缩压在80mmHg左右，体温35.836.6之间。48h后复查白细胞45109/L，N 98%，L 2%，一般情况逐渐恢复,分析,原发疾病及手术并发症大量输血的影响免疫抑制疾病传播输血相关性移植物抗宿主病输血相关的急性肺损伤循环超负荷溶血反应发热反应过敏反应细菌污染反应,患者女性，49岁因子宫肌瘤，继发贫血住院。住院后准备手术，上午输血，输血期间患者发冷、寒战，体温38.2，暂停输血。输血过程中患者小便一次，约300ml，略带红色。两天后在硬膜外麻醉下行子宫次全切除术。术前放置导尿管，膀胱内无尿，术中发
14、现渗血严重，腹腔内有少量血性涌出液。追问患者得知，输血后到术前的两天中患者排尿不足500 ml，为深棕色,病历分析-2,分析,大量输血的影响循环超负荷输血相关的急性肺损伤输血相关性移植物抗宿主病疾病传播免疫抑制细菌污染反应发热反应过敏反应溶血反应,第三节：自体输血,自体输血比例：发达国家美国我国南京告急政协委员提案,回收式自体输血,收集体腔内的积血或手术中失血，经抗凝、过滤后再输给患者去出血浆和有害物质，HCT达到50-65%,预存式自体输血,择期手术患者术前无感染、HCT大于30%，手术可前分次采血，储存以备术中应用 注意铁剂的补充和营养的支持,稀释式自体输血,麻醉前从一侧采血，另一侧输入3
15、-4倍的电解质溶液或血浆代用品，采血量800-1000毫升HCT25%、白蛋白30g/L、HB在100g/L左右,自体输血的禁忌症,血液受到污染血液可能受到肿瘤的沾污肝、肾功能不全严重贫血患者不宜稀释和预存式输血脓毒症或菌血症胸腹开放损伤超过4小时或体腔中存留过久,第四节：血液成分制品,血液成分制品,血细胞血浆血浆蛋白成分,血细胞制品,红细胞制品：浓缩红细胞 洗涤红细胞 冰冻红细胞 去白红细胞白细胞制品：浓缩白细胞血小板制品：,血浆,新鲜冰冻血浆冰冻血浆冷沉淀,血浆,新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）：全血采集后6小时内分离并立即置于-20-30 保存的血浆冷沉淀（
16、cryoprecipitate,Cryo）：FFP在4 融解时不融的沉淀物冰冻血浆(frozen plasma,FP)：FFP4下融解时除去冷沉淀的上清血浆制品FFP=FP+Cryo,血浆蛋白成分,白蛋白 免疫球蛋白浓缩凝血因子,第五节：血浆代用品,血浆代用品又称血浆增量剂，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆以扩充血容量较长时间保持适当浓度，不在体内蓄积，不能导致红细胞聚集，凝血障碍，切口出血，无抗原性和过敏性,血浆代用品种类,右旋糖酐：体内维持时间6-12小时，用于低 血容量性休克和输血准备阶段以代 替血浆羟乙基淀粉：体内维持时间长，用于低血容量 休克的容量治疗和手术中的扩容，可补充电解质明胶类代血浆：由明胶与电解质组合的血浆代用 品，有效地增加血浆容量、防止 组织水肿,下课了!Bye-bye!,
