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1、糖尿病的胰岛素治疗,内容,胰岛素的发展及种类胰岛素注射及给药系统糖尿病的胰岛素治疗监测方式,胰岛素分离研究小组,1921年夏天多伦多大学J.J.R Macleod 生理学教授Frederick Grant Banting 外科医生Charles H.Best 医学院学生,1921年 制备出胰岛素-Banting和Best,历史上第一位接受胰岛素注射的患者,14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿1月23日再次接受提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁,Leonard Thompson,Ted Ryder-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年7
2、6岁,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,胰岛素结构,1955年，Sanger胰岛素双链结构,1967年，Steiner 胰岛素原,类似物-胰岛素研发进步的趋势,胰岛素种类,超短效胰岛素（速效胰岛素）门冬胰岛素-2岁以上、赖脯胰岛素-12岁以上短效胰岛素甘舒霖R中效胰岛素甘舒霖N长效胰岛素（6岁以上儿童使用）甘精胰岛素，地特胰岛素预混胰岛素甘舒霖30R、甘舒霖50R、锐30、70/30,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,超短效胰岛素,短效胰岛素,中效胰岛素,时间（小时）,长效胰岛素,不同胰岛素的药代动力学特征,不同胰岛素作用时间,预混胰岛素的作用特点,
3、30R,50R,胰岛素注射及给药系统,注射部位-皮下,腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*注意经常更换注射部位,胰岛素治疗手段不断提高,胰岛素泵,通过一条细管连接,针头埋在皮下,动态血糖监测系统,信息下载,分析,胰岛素泵是怎么工作的?,糖尿病的胰岛素治疗,糖尿病类型,1型糖尿病2型糖尿病特殊类型糖尿病（线粒体糖尿病、药物性糖尿病）妊娠糖尿病,胰岛素治疗目的,消除高血糖引起的症状，恢复正常血液生化值，恢复体重及健康的感受预防糖尿病急性并发症发生维持正常生长发育降低糖尿病慢性并发症的发生率及程度,胰岛素起始治疗指征,CDS指南 2007,胰岛素使用指征,胰岛功能差需要快速安全有效控制血糖口服药无
4、效或不宜应用,治疗原则,高度个体化的胰岛素治疗,强调综合治疗,正常血糖和胰岛素分泌情况,50%,Zinman et al,Lancet,2001,正常健康个体的血浆血糖和胰岛素情况,稳态血糖,胰岛素,葡萄糖,常用胰岛素使用方案,三短（速）一中（长）,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）,上午 下午 夜间,人胰岛素R或速效类似物,人胰岛素R或速效类似物,人胰岛素R或速效类似物,NPH或长效胰岛素类似物,胰岛素持续皮下输注,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素,餐前大剂量,补充大剂量，解决高血糖,运动时应减少的基础率,增加基础率，防止黎明现象,两次
5、预混,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）,上午 下午 夜间,R R NPH NPH,预混胰岛素或类似物,预混胰岛素或类似物,三次预混,早餐 午餐 晚餐,中长效+餐时口服药,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）,上午 下午 夜间,NPH或长效胰岛素类似物,阿卡波糖,阿卡波糖,阿卡波糖,预混+口服药,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）,上午 下午 夜间,R NPH,预混胰岛素或类似物,OHA,OHA,方案选择：以血糖控制为标准,最优方案：胰岛素强化治疗 一日多次胰岛素皮下注射或使用胰岛素泵治疗（1型糖尿病标准治疗方案）是指每天不同时间段应有不同的胰岛素用量相对应，饮食及运动等应与胰岛素用量保持
6、平衡，同时经常监测血糖，以使血糖控制在接近正常范围内。,强化治疗对糖尿病并发症的相关风险性,1DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329:977986.2DCCT Research Group.Diabetes.1995;44:968983.3UK Prospective Diabetes Study Group(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837853.,*Not statistically significant in intervention analysis.,三短（速）一中（长）,新病人首次为0.250.5u/kg/d.青
7、春期 0.50.75u/kg/d,0.50.75u/kg/d.青春期 0.751u/kg/d,持续胰岛素皮下输注（CSII）,剂量:0.5-1.0 Iu/kg.d剂型:常规胰岛素,即短效胰岛素(RI)速效胰岛素，推荐使用门冬胰岛素基础量:餐前追加量=1:1日间基础量(7:00-21:00):夜间基础量(21:00-次日7:00)=2:1餐前追加量于每次正餐前输入,每次餐前量按3餐平均分配.,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,75%80,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用
8、于餐前量，40%用于基础率。,预混胰岛素,除非其他胰岛素方案失败，儿科不推荐使用预混胰岛素治疗方案：早餐前剂量=胰岛素全天用量*2/3 晚餐前剂量=胰岛素全天用量*1/3,胰岛素方案转换,预混胰岛素种类的选择餐时量：基础量（短效与中效的比例，1：2为30R，1：1为50R）50R：50%R+50%N30R：30%R+70%N预混胰岛素剂量设定早：原有（早+中）剂量*70%晚：原有（晚+睡前）剂量*70%,胰岛素类似物与中效预混,中效胰岛素,短效胰岛素长效胰岛素,胰岛素治疗注意事项,胰岛素剂量调整,一般2-3天调整一次剂量,每次1-2lu依据：比较当餐血糖高低，调整前必须先确认饮食状况，如有进食
9、异常，暂不调整胰岛素剂量忌：追加胰岛素,空腹高血糖处理,原因：1）Somogyi现象：睡前胰岛素剂量过大 2）黎明现象：升糖激素,睡前胰岛素剂量不足处理：监测夜间0、2、4点及凌晨6、8点血糖或夜间3点血糖 1）减少胰岛素剂量 2）增加胰岛素剂量,胰岛素治疗不良反应,低血糖：最常见体重增加：降低尿中葡萄糖排泄，热量丢失减少；胰岛素直接促进脂肪组织脂质合成；导致轻微低血糖，增加饥饿感，进食增多。脂肪萎缩/脂肪增生：注射部位水肿：胰岛素有轻微的水钠潴留作用过敏反应,糖尿病酮症酸中毒的胰岛素治疗,常规胰岛素0.15U/kg静推胰岛素0.1U/kg.h静滴使血糖每小时下降2.8-4.2mmol/l，维
10、持血糖在7.8-10mmol/l一旦患者可以进食，改为皮下注射胰岛素如果患者合并休克或血钾低于3.3mmol/l，应先补液或补钾，暂缓胰岛素使用（血钾升至3.5mmol/l以上，再开始使用胰岛素）,血糖控制目标,18mg/dl=1mmol/l,血糖/尿糖监测,2010.11 中华医学会糖尿病学分会,血糖监测（1）糖化血红蛋白,糖化血红蛋白(HbA1c)：HbA1c是长期控制血糖最重要的评估指标（正常值4-6%），也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次。,血糖监测（2）自我血糖监测,自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是
11、减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法。对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测。,血糖监测（2）自我血糖监测,自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测2-4次,血糖监测（2）自我血糖监测,血糖监测时间 餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的。餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能
12、达到治疗目标者。睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。出现低血糖症状时应及时监测血糖。剧烈运动前后宜监测血糖。,尿糖监测（1）,受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义,尿糖监测（2）段尿糖,1天24小时分为4阶段，各阶段所留尿液量称为相应段尿，每段尿中所含糖量，及为相应的段尿糖，可反映段时间内的血糖水平早饭后到午饭前7:30-11:30午饭后到晚饭前11:30-17:30晚饭后到晚睡前17:30-22:30晚睡后到次日早饭前22:30-次日7:30 将每段尿分别保留，记录尿量，分别检测每段混合后的尿糖定性,尿糖监测（3）,如果段时间内的次尿尿糖均为3+-4+，测段尿糖定性无意义尿糖监测粗糙，不能准确反映血糖水平。仍需定期行血糖检查及糖化血红蛋白检查,谢谢！,
