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1、OSAS诊治常见问题及对策 南京医科大学第一附属医院张希龙,OSAS诊断中的常见问题,鉴别诊断能力不够对OSAS的上气道阻塞平面认识不足对提高CPAP治疗依从性经验不足,需与OSAS鉴别诊断的疾病,肥胖低通气综合征,肥胖PaCO2升高Hb升高右心功能不全下肢水肿常伴打鼾,白天嗜睡,嗜睡 猝倒发作 睡眠麻痺 入睡前幻觉 MSLT特点,发 作 性 睡 病,辅助检查 多导睡眠图睡眠潜伏期短于10分钟REM睡眠潜伏期短于20分钟；多次小睡潜伏期测定证实平均睡眠潜伏期少于5分钟出现两次或两次以上睡眠始发的REM睡眠。,不宁腿综合征,白天犯困 晚间强烈需求腿动，常伴异样的不舒服感 在安静或要躺下时严重 在
2、活动时缓解 在夜间入睡前加重 伴睡眠时周期性腿动,不宁腿综合征,最典型的表现是不可抑制的腿动，并经常伴有肢体深部的蚁行感；上肢偶尔受到影响。在休息时，尤其是卧位状态症状明显，伴有感觉迟钝、触物痛和不可抑制的腿动，可影响入睡。许多在夜间醒来时还有严重的感觉异常。症状出现时，患者会剧烈活动腿部、牵拉、伸腿或做双腿交叉，腿动前一般伴感觉异常。有不同程度的肌肉抽搐。影响睡眠，一夜一般起床多次，并通过揉搓、挤压、捶打下肢或下床走动来缓解症状。,RLS临床诊断,A.诊断的必要标准4点Criteria 1:难以描述的下肢不适感，(很少累及双上肢)，迫使下肢不得不活动Criteria 2:静息时症状加重Cri
3、teria 3:活动后症状减轻Criteria 4:夜间或睡眠时 症状加重,周期性肢体运动Periodic leg movements（PLM）,患病率:50岁以下为2-5%65岁为 30%大多数伴发于 RLS(80%)，也可见于OSAHS、PD、发作性睡病、失眠等是一睡眠运动性疾病,主要表现,夜间睡眠时重复动作-大脚趾伸展、小腿弯曲、膝关节和髋关节屈曲，影响同床者。影响夜间睡眠，多发微觉醒或觉醒白天过度嗜睡或乏力早期一般无症状Diagnosis=PSG,PSG表现,持续时间 0.5 to 5 sec间隔4 to 90 s，平均20-30s至少连续4次以上为一周期大都数发生在睡眠期的前3小时,
4、判断指标,PLMI-周期性肢动指数（次/h）550 重度,合并症,4条诊断的必要标准下肢的不适感觉使下肢不得不活动,静息时症状加重,活动后症状减轻,夜间或睡眠时症状加重,清 醒,睡 眠,足趾、踝部、膝盖反复屈曲,持续时间 0.5 to 5 sec间隔4 to 90 s，至少连续4次以上为一周期,RLSPLMW,Periodic leg movements S（30%为独立存在）,Diagnosis,Clinical:RLS PSG:PLM,80%,白日低氧血症 白日高碳酸血症 睡眠期加重 深吸气血气改善 正压通气治疗有效,肺泡低通气综合征,REM睡眠期低通气,REM和NREM期低通气伴肺通气不
5、足,清醒期即存在肺通气不足,首 先,随 后,最 后,肺泡低通气综合征的发展过程,OSAS与上气道阻力综合征,UARS诊 断,下述特征的存在提示可能为UARS：主要特征：临床主诉有过度嗜睡；EEG觉醒指数10/小时；AHI5次/小时睡眠。次要特征：临床主诉有打鼾；在EEG觉醒前打鼾强度增加；存在与EEG觉醒相关的气流受限；进行nCPAP试验性短期治疗后临床症状改善。,UARS与OSAS比较,Ataxic 呼吸,多导睡眠图 NREM 睡眠期 呼吸频率、节律和幅度均不规则，可穿插有短暂的呼吸暂停（10秒/次）或重复出现连续呼吸数次现象。,Ataxic 呼吸,接受了相当于吗啡剂量 200mg 者中有9
6、2%；200mg 者中有61%可能发生该类型呼吸。,易被误诊为其它疾病的SAS症状,您或身边的病人出现下列情况吗？,晨起口干 干燥综合征夜间返酸 返流性食管炎夜尿增多 前列腺肥大夜间或清晨高血压顽固性高血压顽固性忧郁症习惯性夜间心绞痛夜间发作性癫痫成人夜间遗尿,睡眠中心,睡眠障碍疾病的临床科研,PSG监测,CPAP压力调定,SAS 家庭初筛诊断,无创正压通气治疗及疗效分析,长期氧疗的评价,多次小睡试验(MSLT),患者随访,自动伺服通气对残余嗜睡的筛查,对OSAS患者上气道阻塞状况认识不清,33,依据上气道阻塞定位检查,正常咽腔无阻塞的情况下，胸腔内吸气负压波动向气道入口传导，所有传感器均可感
7、受到与呼吸负压变化一致的波动,34,单次呼吸暂停/低通气的气道阻塞部位,压力波动传导阻滞位置位于N、P传感器间(腭咽平面上、下方)N传感器压力波动消失，P，T，E传感器波幅增加,气流信号,35,舌咽平面阻塞,压力波动传导阻滞位置位于P、T传感器间(舌咽平面上、下方)P、T两个传感器不显示压力波动；其下方的T，E两个传感器压力波动幅度增加,气流信号,36,喉咽平面阻塞,阻塞位于T、E传感器间(喉咽平面上方与食道内传感器间)N，P，T传感器压力波动消失，E传感器波幅增加,气流信号,37,多平面的混合阻塞,腭咽舌咽混合阻塞同一气道塌陷事件中，阻塞先后涉及腭咽舌咽两个平面,38,依据睡眠内镜检查,简易
8、判断OSAS阻塞平面,透过困惑,判断OSAS的程度时 AHI和最低SaO2可能会不一致,有些呼吸暂停事件的时间长度与继发的 缺氧程度不一致,AHI接近，但ESS评分等临床表现不一致,AHI=33,AHI=33,AHI=33,AHI=33,AHI=33,AHI=33,AHI=33,AHI=33,AHI=33,OSA中SaO2下降率(dSaO2/dt)与上气道阻塞定位的关系,OSA时张口呼吸的代偿价值与上气道阻塞部位的可能关系,意 义,可能发展出易于推广的无创简易判断OSAS患者睡眠中最低上气道阻塞部位的方法。可通过对PSG中dSaO2/dt的初步判断来避免滥用UPPP手术。可以为以呼吸紊乱所致的
9、缺氧程度缺氧时间的 面积积分概念进行更科学的分度方法提供依据。,49,影响疗效和手术安全性的主要因素,诊断不正确（继发性呼吸暂停，肥胖低通气）阻塞部位判断不准确阻塞成因判断不充分术式选择问题,CPAP治疗中常见问题及如何解决,磁回声显影示OSAHS患者的上气道,OSAS 正常,“气流支撑机制”，防止气道塌陷增加肺容量，间接扩张上呼吸道。刺激上气道的压力及机械性感受器，使上气道扩张肌的张力增加。消除局部组织水肿，减小咽侧壁的厚度 提高呼吸中枢对低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸调节功能。,气道正压无创通气技术,在应用CPAP后气道大小的变化,CPAP治疗失败原因分析,一、治疗前缺乏对患者进行OSA
10、S病 理生理改变及治疗重要性的教育,如何鼓励患者接受CPAP治疗,解释清晰到位发现影响接受PAP治疗的可能障碍是什么?需简要回答的问题我的确有OSAS吗?OSAS影响我的健康吗?该治疗对我有什么益处?需要花多少钱?会否造成不方便?有无令人尴尬的问题?需提供有意义的证据加以解释,接受不等于依从CPAP治疗,当患者有明显不适或功能紊乱时更易于接受对疾病的教育和相关治疗，因而对治疗的依从性也更高。OSAS 患者常常并无明显症状有些患者认为接受PAP治疗是为了满足他人的需要,而不是为了自己的需要。需要密切随访和支持常使临床工作人员感到为难。,通过 ResScan检测-依从性差,ResScan-依从性良
11、好记录,二、应用CPAP治疗后出现不适或 相关并发症（副反应）未能 得到及时纠正。,CPAP使用中的常见问题-开始使用时,病人拒绝接受此方法治疗病人佩带不了面罩病人不能忍受压力上升时憋气的现象病人佩带时无法入睡,问题的原因和解决方案,病人拒绝接受CPAP治疗-女性较多症状较轻不了解治疗原理年轻患者心理敏感者其他,问题的原因和解决方案b,病人佩带不了面罩-心理问题如体质敏感者等耳鼻喉科/其他系统疾病如鼻中隔弯曲，鼻息肉等等面罩问题如大小，尺寸，类型等,问题的原因和解决方案,病人不能忍受压力上升憋气的现象-压力上升太快低压下适应时间短仪器没有压力平衡功能-压差过大,美国睡眠呼吸暂停协会推荐提高开始
12、使用CPAP顺应性的技巧,乔治故事的介绍（Geroge Story-让病人及其家属充分了解CPAP治疗的原理-意识到不治疗睡眠呼吸暂停的后果 病人理解治疗的好处取得同床伙伴/家属的支持与鼓励医务人员的鼓励与暗示,美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法一,分布骤开始佩带CPAP 是一个广泛接受了的方法，不要一开始就让病人躺下来接受处方压力的CPAP治疗，首先让病人熟悉面罩和仪器，然后让病人坐起来，打开仪器，一开始用比较低的压力，让病人自己拿没有头套的面罩较松弛地扣在自己的面部，就这样持续一会儿，直到病人能这样呼吸维持一分钟以上,美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法一,再
13、带上头套，固定住面罩，注意让头套不能系的太紧也不能太松.让病人感觉到舒服。通常让病人自己来固定头套，找找松紧度的感觉。然后让病人仍然坐着，让CPAP压力缓慢上升到治疗压力.如病人不适应，可以重复此步骤。一旦病人能适应这些，就让病人躺下继续治疗。请记住，花些时间来教育，训练病人适应佩带面罩是非常重要的，对于病人本身和以后的长期治疗是非常有益的。,美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法二,另一种优化的方法是让病人开始时仅仅佩带面罩，并且在白天，不在卧室里。作些轻松的事，如听听音乐，每天都这样带一会，最好不要在睡觉前，直到能适应佩带面罩为止。,美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技
14、巧-法二,病人也可以开始使用一个教低的压力，清醒着并从事轻松和安静的工作，每天持续1-2个小时，直到病人可以适应这个机器。使用仪器打个瞌睡对病人也很有利，有助于病人适应使用CPAP.,CPAP使用中的常见问题-使用过程中,睡眠过程中无意识将面罩摘下睡眠过程中被“憋醒”睡眠过程中被“吹醒”睡眠时仍有张口呼吸/轻微鼾声睡眠过程中经常醒，睡不实仪器声音大，无法入睡,问题的原因和解决方案,睡眠过程中无意识将面罩摘下 开始带不适应压力不合适鼻腔的疾患仪器本身因素如无加温湿化,问题的原因和解决方案,1.睡眠过程中被“憋醒”压力过小压力过大面罩漏气/大小/佩带不合适鼻咽腔疾患,2.睡眠过程中被“吹醒”压力过
15、大面罩漏气,睡眠时仍有张口呼吸/轻微鼾声,开始使用时习惯性张口压力小面罩尺寸不合适,睡眠过程中经常醒，睡不实,面罩佩带不合适？压力不合适？开始佩带时？原来患有失眠疾患？患有其他疾患？,仪器声音大，无法入睡,是出气口还是仪器本身的声音？仪器摆放正确/放置实心物品上？更换出气阀更换仪器,CPAP使用中的常见问题-使用过程后,醒后鼻部/面部有压痕或磨损用后晨起有头疼，恶心，腹涨，晨起头晕等症状晨起痰多白天仍有易困等症状晨起仍有口/咽部干燥其他,醒后鼻部/面部有压痕或磨损,面罩材料不合适？面罩大小不合适？头套太紧？佩带前没有清洗面罩/面部？病人本身皮肤敏感？,用后晨起有头疼，恶心，腹涨，晨起头晕等症状
16、,压力太大？纠正太快？气体跑到消化道？头套太紧？呼吸机没有加温湿化？初次使用？病人耳鼻喉疾病？,问题的原因和解决方案,1.晨起痰多-刚开始使用？湿化过大？感染？,2.白天仍有易困等症状-压力过小？夜间佩带时间少？,晨起仍有口/咽部干燥,呼吸机没有湿化？压力不合适继续张口呼吸？口/咽部其他疾病？,面罩或机型选择不适当 舒适的面罩对CPAP治疗至关重要，患者使用不同材质、不同构型面罩的感觉差异较大。根据患者的面型，一般选择密封性能好、质地柔软、配戴方便易于使患者对CPAP治疗留下良好的初印象，反之可能使患者最初即不愿接受CPAP治疗。有些患者感觉用面罩后呼气阻力或鼻腔压力过大，可利用延迟设置或改用
17、BiPAP,CPAP压力设定不合适或气流不同步 设定合适的CPAP压力水平是治疗成功的关键，理想的压力水平时能够防止在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停所需的最低压力水平。国外有关研究显示，OSAS患者通常有两种，一种随睡眠期及各种体位睡眠不同而最低有效治疗压波动较大，而另一种则波动较小。对前一种使用恒定压力水平CPAP治疗往往易于发生不适而致治疗中断，而使用auto-CPAP则可能避免这一弊端。,对使用BiPAP治疗的患者，若使用机型因同步触发灵敏度差或故障而感到气流不同步时也可致治疗失败。此时应该用同步触发灵敏度佳的机型。,发生CPAP治疗的相关副作用或并发症 气道正压通气治疗的副作用
18、除以上所提治疗压力不当和气流不同步以外，主要与鼻面罩不适有关,SpacerMask frameMask cushionExhalation systemHeadgear,面罩组成,面部压迫痕迹 31-66%鼻黏膜干燥 30-66%鼻部不适 15-60%眼结合膜炎 18-27%面罩漏气 14-20%鼻炎、副鼻窦炎 14%对面罩材料过敏 11-20%胃肠胀气 7-16%,cts or problems during,面罩相关并发症 发生率,Wist,Ficker,Mller,Hahn:Nebenwirkungen der nCPAP-Therapie beim obstruktiven Schla
19、fapnoesyndromAtemwegs-und Lungenkrankheiten,3/1998,选用最合适的面罩开机时卧位进行调节面罩大小矫正调节spacer或面罩于面罩下加垫 e.g.chamois leather更新面罩上角度调节器交替使用两种不同的面罩局部涂油膏或其它皮肤创伤愈合剂 e.g.Bepanthen,PC 30 solution or PC 30 cream用塑形面罩,面罩压迫痕迹时的处理,鼻腔内油膏或油剂滴入 e.g.Bepanthen,Nasicur用9%的氯化钠溶液润湿鼻腔用加温湿化器五官科就诊 手术改善鼻腔气雾剂使用,鼻腔干燥时的处理,使用下颌吊带换成全面罩用9%
20、的氯化钠溶液润湿口腔口腔科就诊,口腔干燥的处理,使用最适合的面罩 开机时进行卧位调节面罩大小的校正调节 spacer 或改变面罩类型使用合适的瓣片(密闭膜)面罩下加垫片 e.g.chamois leather更新 spacer使用鼻腔面罩蒙眼罩用塑型面罩请眼科医师就诊断,面罩不适时的处理（漏（漏气和结合膜炎）,鼻炎、副鼻窦炎的处理,鼻腔内油膏或油剂滴入 用加温湿化器 每日清洁面罩和湿化器 吸入 e.g.essential oil 五官科就诊 抗菌素使用手术治疗鼻腔气雾剂使用,出现皮肤刺激症时,是否头带过紧:放松头带是否面罩材料过久或已受损:更新面罩和spacer是否对面罩材料过敏:皮肤科医师就诊使用舒适的瓣片面罩下加垫片(e.g.chamois leather)该其它型的面罩使用可塑型面罩,接受正压通气与依从性,通向理想治疗的道路,患者认识,依从治疗,理想治疗,思想接受,时间,临床教育,患者理解,随访及支持,通向理想治疗的道路,需要进行诊断吗?诊断结果?,认识,接受,依 从,不依从,不接受,相信诊断同意需要治疗,“是否愿意依从和忍受治疗”是否理解治疗是否面罩合适是否PAP参数设置合理是否提供临床支持与监测是否获得社会和经济支持,理想治疗,谢谢!,
