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1、2012年护理不良事件分析,护理部,2010、2011、2012年护理不良事件统计,事件一：患者皮肤压疮 患者：，女性，78岁，因发憋气短，不能平卧，一直处于坐位，平卧或改变体位5分钟后喘憋加重，患者病危，随时有猝死的可能（心电监测间断出现长约2-7秒停搏），骶尾部长期受压。,此例患者属于难免性压疮 分析：注意被动体位患者压迫部位的观察，定时改变卧位的角度，根据患者的情况给予保护。加强巡视病房。,事件二：发错口服药 护士发放口服药时将30床与31床患者的口服药颠倒，导致一病人药物服错。,分析：1、严格执行查对制度，无论任何情况都应不折不扣的执行查对制度，更不能认为拿时已查对就万事大吉了，注意是
2、三查而不是一查。2、发放口服药时必须发一个拿一个，不可为了省事而费了事。措施：1、强化核心制度落实意识。2、制定可行的发放口服药的流程。3、发放口服药必须对一个发一个。,事件三：足部烫伤 患者男性，69岁，患者神志清楚，肢体活动障碍，感觉差，有糖尿病，因足部凉家属给予热水袋暖脚，导致足部起水泡，褪皮，足跟67cm水泡破溃，左踝上10cm处22cm水泡。,分析：1、使用热水袋的患者，使用前护士应评估患者，评估患者的年龄、病情、意识、治疗等状况。评估患者局部皮肤、循环状况、有无感觉障碍及对热的耐受程度。评估患者的活动能力及合作程度。2、对于有糖尿病史伴有末梢感觉差的患者尤其要注意热水袋的温度。3、
3、加强对家属的宣教，使用热水袋时间不宜过长，使用过程中注意观察局部皮温、皮色及患者的感受等。,事件四：压疮 患者女性，40岁，因酒精中毒，肝功能损害，代谢性酸中毒入院，来时给予抢救，皮肤条件差，夜间极度烦躁。导致骶尾部38cm、34cm压疮，双足跟压红。,分析：对于病情危重的患者，尤其是抢救的患者，重点在于挽救患者的生命。同时尽量兼顾其他的护理内容，在临床工作中往往认为抢救的病人就是执行抢救医嘱，至于皮肤护理等患者舒适的问题不重视，导致病人生命挽回而出现护理并发症。,事件五：压疮 患者男性，88岁，患者处于癌症晚期，衰竭状态，对压迫感知能力完全丧失，营养状态差，周身水肿。虽已采取翻身、气垫床等措
4、施，患者仍发生骶尾部度压疮。,分析：1、加强预防措施，树立预防为主的理念。2、对于压疮预防不是采取了预防措施就万事大吉了，而要看措施是否有效，对于效果不好的要进行分析，改进措施。3、认真交接班，除了治疗内容外应加强护理内容的交接。,事件六：化疗药外渗 患者女性，63岁，因肠癌术后化疗导致外渗。左前臂硬、肿、皮温高，前臂伸直费力，伴有疼痛及麻木感。,分析：1、对于输注化疗药的患者应建立中心静脉通路。2、对于没有建立中心静脉通路的患者，在输液时尽量选用粗直、避开关节的血管，在输液过程中加强巡视。3、加强对家属的宣教，输注化疗药的过程中尽量不下地。,事件七：压疮 患者男性，81岁，因长期卧床，全身营
5、养状况差，为防止压疮使用脚圈，因护士未及时松解、变换位置，交接不严格，观察不细致导致双下肢小腿背侧22cm压疮。,分析：1、任何事情均有其两面性，虽然是预防压疮的脚圈，但使用时必须清楚注意事项。2、强化护士责任心。3、严格交接班制度，制定详细可行的工作流程。,事件八：骶尾部压疮 患者女性，78岁，患者处于昏迷状态，出汗较多，小便失禁，由于翻身不及时，局部组织长期受压，导致骶尾部35cm水泡并破溃，水泡周围皮肤发红。,分析：1、护士对高危患者评估不到位，没有提供切实可行的护理预防措施。2、对家属的宣教不到位，未及时给予气垫床，一味听从家属的意愿。3、护士巡视不到位，执行护理核心制度不到位，未严格
6、执行护理规范。翻身不及时。,事件九：跌倒 患者女性，69岁，因患者夜间下床上厕所时被餐桌绊倒，摔倒在床旁。,分析：对高危患者评估不到位，对于有跌倒危险的患者还应注意环境的评估，为患者制定行之有效的预防措施；对高危患者的家属加强宣教，使护、患、家属达成共识，共同制定预防措施。,事件十：压疮 患者女性，64岁，脑干出血，糖尿病，脑室引流术后，患者长期卧床，营养状况差，大小便失禁，因未及时清理患者的大小便，导致局部潮湿，骶尾部11cm破溃，左耳廓10.5cm破损。,事件十一：压疮 患者男性，81岁，患者因脑梗塞，心梗，消化道出血，泵入硝酸甘油和奥美拉唑，患者嗜睡，因翻身不及时，交接班不认真，风险评估
7、不及时，导致骶尾部34cm压疮，皮肤颜色紫红，硬结；左足跟12cm压红，右足踝部55cm压红。,事件十二：压疮 患者男性，82岁，因强迫体位，长期受压，潮湿，导致左侧髋部33cm压疮。,事件十三：坠床 患者男性，77岁，因脑梗塞入院，神志清楚，失语，左侧肢体活动障碍，家属协助病人活动左侧肢体时，床档脱钩，不慎坠床，致左额部皮擦伤。,分析：护士要注意评估我们周围的一切环境，物品的情况，尤其是病人使用的物品。发现问题及时解决。,事件十四：跌倒 患者男性，74岁，患者如厕时，突感头晕不慎跌倒，当时地面干燥无水迹，导致患者头部22cm皮擦伤。,事件十五：血标本错误 事件经过：患者甲因食道癌化疗，需输血
8、治疗，当天患者乙新入院需做一系列检查（包括许多化验项目），丙患者手术备血，打印血标本条形码时将三个患者的一同打印，护士在给新入院患者采血时未进行认真核对将3个患者的条形码均贴在了新入院患者的标本上，导致甲、丙患者的血型全部错误，输血科发现血型不对立即通知护士长，及时进行了纠正，避免了一起严重的责任事故。,分析：1、查对制度的落实。2、工作流程问题。3、责任心问题。,事件十六：压疮 患者男性，71岁，因脑出血需卧床，活动受限，因脑梗塞后遗症肢体活动受限，由于护士未及时评估，未对患者采取预防措施，交接班不认真，未及时翻身导致患者骶尾部43cm的皮肤受损。,事件十七：压疮 患者女性，78岁，患者由于
9、腹泻，家属给予尿不湿，导致右髋部11cm的压疮。,事件十八：压疮 患者女性，70岁，由于长期卧床，既往有糖尿病史，低蛋白，周身水肿，病情危重，抢救时导致右足跟33cm水泡。,事件十九：化疗药外渗 患者男性，68岁，因患胃癌需进行化疗，家属拒绝行PICC中心置管，给予静脉留置针穿刺，输入化疗药时回血良好，输液过程中入厕后发现前臂内侧约21cm局部渗液。,事件二十：口服药发放错误 护士早晨发放口服药时，同时发放两病人的口服药，由于发放药品时未再次核对信息，导致两名患者口服药发放错误，其中一名患者误服一半，另一名患者及时发现未服用。,压疮共25起，占59.3%，可见压疮的发生率很高，压疮的关键在于预
10、防，而预防压疮的关键在于消除诱发因素。护士在工作中应做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交接班时应严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。,1、护士加强宣教，预防为主，告知家属出现压疮的危害，强化家属的预防意识。2、护士应切实做好患者术后的护理，如何翻身，对于高危患者还应做好其他部位的压疮预防，如：足跟、髋部、肩胛部、枕部等部位。3、责任护士及当班护士及时巡视及指导。,1、避免局部组织长期受压定时翻身，减少组织的压力。保护骨隆突处和支持身体空隙处。正确使用绷带、约束带及固定甲板。2、避免摩擦力和剪切力的作用搬动患者时切忌脱、拉、推；使用便器时防止擦伤皮肤。,3、避免局部潮湿等不良刺激4、促进局部血液循环5、改善机体营养状况6、健康教育,病人安全，人人有责！,病人安全是每个病人的权利。病人安全是每个护士的责任。病人安全是每个医生的责任。病人安全是每个行政管理人员的责任。,
