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1、小儿呼吸道感染的经验用药,浙江大学附属儿童医院呼吸科 陈志敏,小儿呼吸道感染流行病学,急性呼吸道感染是人类最常见的疾病5岁以内儿童CAP年发病率34-40/1000（欧美），我国更常见、更严重。急性呼吸道感染是全球儿童单一病种死亡最主要的原因,肺炎是5岁以下儿童的第一位死因,中华预防医学杂志，2005；39（4）：260,肺炎是5岁以下儿童的第一位死因,1王艳萍等.中华预防医学杂志 2005;39(4):260-264 2 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志 2007;45(2):83-90,（1/10万）,中国5岁以下儿童前十位疾病死因比较1,呼吸道感染抗生素的应用,5岁，发热伴流涕
2、、咳嗽2天。查体：体温38度，精神佳，咽红充血，两肺无罗音。血常规正常。处方：抗生素？静滴？联合用药？,呼吸道感染用药,目标治疗 特定病原体-敏感抗生素经验治疗 未明确病原之前的治疗 理想与现实的矛盾,呼吸道感染经验用药依据,感染病原谱的流行病学分布并结合临床资料估计可能的病原体用药限制因素（肝肾功能、新生儿）、免疫状态、病情严重度抗 菌谱及抗菌活性、PK/PD、耐药现状、不良反应、药源与价格等,正确选择的依据,机体 年龄、免疫力、严重度、高危因素、肝肾功能 抗菌药物 细菌 抗菌谱、毒性 致病菌、耐药性 分级管理,呼吸道感染经验用药原则,指征明确正确选择与换药合适的剂量与用法合理的联合使用适当
3、的疗程,抗生素应用指征(经验用药),临床与实验室感染证据（细菌/支原体/衣原体/立克次体/真菌等）,抗生素应用指征(经验用药),临床证据：症状？实验室感染证据:血常规、CRP、PCT 影像学证据：病灶特点？,抗生素应用指征-非手术感染的预防用药,指尚未感染的非手术患者（如免疫功能低下、婴幼儿、营养不量等）预防使用抗菌药物 在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防,抗生素应用指征-非手术感染的预防用药,昏迷中性粒细胞减少细胞免疫功能低下，抗体生成障碍上呼吸道感染菌尿症肠源性感染细菌性心内膜炎真菌感染风湿热复发,流行性脑脊髓膜炎结核病百日咳卡氏肺孢子虫感染重症肝炎A组溶血性链球菌或
4、肺炎球菌感染甲亢危象新生儿感染的预防皮肤感染,呼吸道感染经验用药原则,指征明确正确选择与换药合适的剂量与用法合理的联合使用适当的疗程,经验治疗,急性鼻窦炎（肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌）-氨苄西林、阿莫西林+克拉维酸(或氨苄西林+舒巴坦)，头孢类、甲硝唑细菌性支气管炎（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体）-阿莫西林，头孢拉定，头孢克罗、阿莫西林+克拉维酸，氨苄西林+舒巴坦,肺炎的经验治疗,单纯病毒性肺炎无指征病原不明者至少应覆盖肺炎链球和流感嗜血杆菌病情严重者应覆盖金黄色葡萄球菌,儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）,中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期；Chin J
5、 Pediatr,February 2007,Vol45,No.2,经验治疗,3个月以下小儿有沙眼衣原体肺炎可能，而岁以上者肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎比率较高，故可首选大环内酯类；个月岁CAP可选大剂量阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢丙烯、头孢呋欣、头孢地尼、头孢噻肟、头孢曲松等,克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。,选择用药的原则,针对病原菌病原清除治疗或经验治疗结合病情和有无高危因素分级管理-一线、二线、三线药物特殊情况下的药物选择肝功能不全、肾功能减退、新生儿,抗生素选择依据-病情评估与高危因素,对有高危因素者，即使来诊时病情不重或未达到重症标准，也应按重症对待：
6、最好收住院选用较广谱抗生素，不要等到病情加重再升级。,重症肺炎,胸部凹陷、呼吸增快精神差、嗜睡或不易叫醒、少吃或拒奶、惊厥等,抗生素选择依据-高危因素,早产儿和低体重、出生时窒息和羊水吸入；营养不良、佝偻病、贫血；经常感冒或患肺炎；原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遗传代谢病、肿瘤、血液系统疾病、泌尿系统慢性疾病等；长期使用激素或免疫抑制剂者。,正确选择（分级使用管理原则）,下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物:感染病情严重者 免疫功能低下患者发生感染时 病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。,疗效评估,治疗48-72小时应对病情和疗
7、效进行评估有效：体温趋降，全身症状和呼吸道症状改善。无效者或改善后又恶化视为无效，应重新评估其诊断和用药。,金葡菌感染起效慢，应观察5-7天。,治疗无效的原因,诊断错误：非感染性疾病、非细菌感染、TB抗生素选择不当：非典型菌、耐药或混合感染二重感染交叉感染、继发霉菌、条件致病菌感染；发生并发症：脓胸、肺脓肿、变态反应（脑炎、川畸病）、支气管阻塞（如痰栓）异物吸入基础机体免疫功能障碍,呼吸道感染经验用药原则,指征明确正确选择与换药合适的剂量与用法合理的联合使用适当的疗程,正确剂量和用法,用药途径：口服-静脉，抗生素序贯疗法（先静脉控制后改口服）。剂量足量：注意个体差异性（年龄）与肝肾 功能 每日
8、用药次数和间隔时间：药代动力学和 药效学,急性呼吸道感染处理原则WHO,序贯抗生素治疗(SEQUENTIAL ANTIBIOTIC THERAPY,SAT),感染初期经胃肠道外（主要是静脉途径）给予23日抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服的疗法。原则上口服的抗生素与静脉制剂完全相同,如阿齐霉素由静脉给药向口服制剂的转换,Shah PM.Sequential or switch treatment-which criteria should be fulfilled?Int J Anti Age.2000;16:301,序贯治疗的历史(SEQUENTIAL ANTIBIOTI
9、C THERAPY,SAT),1987年Quintiliani首先提出抗生素药物序贯疗法的概念（Economic impact of streamlining antibiotic administration.Am J Med,1987,82(S4A):391)主要概念：住院患者经短期静脉用药病情稳定后改口服继续治疗国内1996年开始介绍并陆续有研究报道,序贯疗法的中心思想,改口服治疗,时 间,治 愈,口服治疗,住院,疾病严重程度,出院,住院病人治疗,门诊病人治疗,IV治疗,序贯疗法的可行性,感染早期，感染部位的细菌大量繁殖，细菌数量多-静脉给药可迅速达到有效血药浓度并迅速到达感染部位，在感
10、染部位达到MIC，以控制细菌生长，有效杀菌;病情稳定后，改口服给药-口服药物的良好生物利用度和耐受性，确保维持血药浓度大于MIC，维持炎症部位的药物浓度，继续起到杀菌作用。,降低医疗费用是SAT提出的初衷。早期SAT的提出主要是因为医疗费用的快速增加，考虑部份原因与静脉应用药物过多有关。节约医疗资源,序贯疗法的必要性,较早停用静脉途经给药减少局部感染早日出院减少院内感染减少患者痛苦及家庭负担节省医疗费用与医疗资源提高依从性,序贯疗法的优点,Davery P,Nathwai D.Sequential antibiotic therapy.J Infect 1998;37(Suppl 1):37,
11、国内现状与前景,门诊ARTIs仍以静脉滴注抗生素为主住院患儿ARTIs接受静脉滴注抗生素治疗直到出院推广SAT是目前提倡抗生素合理应用、节约医疗资源的最重要并可行的方法之一。,Why not SAT?,对口服治疗的疗效缺乏信心 家长不放心 医生不放心其它原因？,口服用药治疗CAP,1702名儿童严重肺炎，3-59月龄随机分二组：口服阿莫西林 45mg/kg.d,t.i.d 或肠道外给药青霉素G 20万单位，分四次治疗效果相似,Addo-YoboE,et al.Lancet,2004;364:1141,口服用药治疗CAP,2188名2-59月龄非严重肺炎患儿，随机接受3天治疗（阿莫西林 31-5
12、4mg/kg.d,t.i.d）与5天治疗，临床治愈率为89.5和89.9。(ISCAP study group.BMJ,2004;328:791),口服用药的优点,可以多次给药，提高TMIC,可以门诊给药，节约总治疗费用给药方便安全性高，副反应少患儿依从性好减少血源性感染的机会,口服用药同样可以治疗CAP,强调口服：大多数CAP可通过口服给予抗生素治疗并有效，除外病情重或因呕吐等原因无法进行强调序贯疗法：重症患儿给予静脉用药，热退、症状好转后改口服,Constantine A,et al.Community-acquired pneumonia in children.Curr Opin Pu
13、lm Med,2005;11:218,序贯疗法的缺点,由于各种原因导致SAT失败：转换时间过早口服制剂不恰当依从性差药物与食物的相互作用,序贯疗法成功的关键,合适的对象恰当的时机恰当的口服药物其它因素,序贯疗法成功的关键 合适的对象,对患者的要求必须是急性感染必须中重度感染必须能够口服并且胃肠道吸收良好。,不适宜SAT的患者败血症、感染性心内膜炎、颅内感染、眼内炎等免疫功能低下者无法口服或恶心呕吐腹痛腹泻、吸改不佳者,序贯疗法成功的关键恰当的时机,改口服治疗,时 间,痊 愈,口服治疗,住院,疾病严重程度,出院,住院病人治疗,门诊病人治疗,IV治疗,序贯疗法的转换时机,分静脉和口服两个阶段进行静
14、脉阶段：治疗23天（35天？）口服阶段：治疗35天或更长,王岱明.抗生素的药理特点与序贯疗法.中国实用儿科杂志.2003;18(4):195-6.Vogel F.Sequential therapy in the hospital management of lower respiratory infections.Am J Med.1995;99(Suppl 2):14,序贯疗法的转换时机,CAP转换时间的安全性与有效性研究表明CAP临床病情稳定的平均时间为3天更严重患者病情稳定所需时间为4-6天一般为2-4天，但转换最佳时机的确定有赖于宿主、病原体与抗生素之间的相互作用,李光辉。中国实用儿
15、科杂志，2003；18（4）：200,序贯疗法转换时机的选择,体温正常并稳定至少24小时感染相关的症状和体征已得到改善或控制不存在感染的合并症或并发症无导致细菌耐药的各种高危因素外周血白细胞正常和/或C反应蛋白正常不存在影响胃肠道药物吸收的因素，包括呕吐和腹泻等对换用的口服抗生素无过敏反应,McCracken GH.Pediatr Infect Dis J,1987;6:951,序贯疗法的转换时机,经静脉给药后病情好转或稳定，体温恢复正常24小时以上；血常规、CRP恢复正常无并发症、合并症及高危因素口服能耐受，无胃肠道功能紊乱或吸收障碍，对口服药无过敏史。,序贯疗法成功的关键 恰当的口服药物,
16、相同的抗生素或符合下列条件的抗生素：抗菌谱、抗菌活性及临床疗效相仿；良好的药物动力学特性；每日口服1-2次，依从性好；不良反应少，口服耐受性好；价格适中。,Cunha BA.Intravenous to oral antibiotic switch therapy.Drugs of Today.2001;37(5):311.,贾东岗,雷招宝.抗生素的序贯疗法及其研究进展.药学实践杂志.2004;22(3):144-48.,可用于序贯治疗的抗生素,头孢菌素类：头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢克洛、头孢呋辛、头孢呋辛酯、复方磺胺甲恶唑、多西环素等青霉素类：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸大环
17、内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等,病原菌未明时,根据经验选择序贯治疗的抗生素.原则上后续药物为同一类.但后续药物也可用抗菌谱相似的其他药物.,序贯治疗的药物选择,呼吸道感染经验用药原则,指征明确正确选择与换药合适的剂量与用法合理的联合使用适当的疗程,防止抗生素联合的滥用,滥用抗生素联合的后果 使耐药菌株增多（抗生素选择性压力）毒性反应和过敏反应增加 易出现二重感染 浪费药物及加重病人负担,联合用药的指征,病原不明的严重感染单一药物不能有效控制的混合感染单一药物不能有效控制的严重感染单一药物不能有效控制的耐药菌感染、尤其是院内感染联合用药的协同作用可使单一药物剂量减少，因而减少不良反应需长期用药并防止耐药（结核病）,呼吸道感染经验用药原则,指征明确正确选择与换药合适的剂量与用法合理的联合使用适当的疗程,适当的疗程,一般感染待症状、体征及实验室检查明显 好转或恢复正常后再继续用药23天特殊感染按特定疗程执行胸片、血IgM等不能作为停药指征,总结,简单有效的治疗是最好的治疗避免无指征的用药、联合应用与静脉给药合适的治疗是最好的治疗经验治疗不是习惯性用药，应根据可能的病原选择合适的抗生素。恰当的疗程,谢 谢,
