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1、小儿急性喉炎的诊治,病例特点,：,病例特点,病例特点,一般情况：,否认异物吸入史。精神稍差，胃纳尚可，二便正常。,过敏史、系统性疾病史、家族史,否认食物、药物过敏史。否认先天性候喘鸣及既往类似咳喘病史。父母体健，非近期结婚，否认哮喘，高血压、糖尿病等家族遗传性疾病史。,病例特点,病例特点,T:38.2，神智清楚，精神欠佳，烦躁，有汗，呼吸不畅，口周略绀，三凹征（+），R35bpm，双肺呼吸音粗糙，吸气末可闻及喉喘鸣音，无湿性罗音，HR140bpm，心律尚齐，腹软，肝脾肋下未及，NS（-）,体格检查：,辅助检查,喉镜特点,诊断及诊断依据？治疗？,诊断及诊断依据,1.系“咳嗽、声音嘶哑1天”入院2
2、.空空样咳嗽，渐行性加重，伴声音嘶哑，有气促，呼吸不畅，时有烦躁，多汗，3.查体：吸凹征（+），双肺吸气末可闻及少许喉喘鸣音，无湿性罗音4.现处于春季好发季节，5.排除异物吸入及先天性喉喘鸣史。,诊断依据,诊断,急性感染性喉炎（喉梗阻）,1.监测血氧饱和度（80%，未吸氧），中心吸氧改善症状，,2.大剂量布地奈德混悬液雾化吸入应用，（2mg/次x2次），,3.静脉激素（甲基强的松龙）应用减轻喉头水肿。（有抗炎和抑制变态反应等作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻。可口服泼尼松，静点地塞米松或氢化可的松）,4.补液、抗感染对症支持治疗。（广谱抗感染治疗，因病情进展迅速，必要时可选1到2种抗生素）,
3、治疗,治疗,患儿烦躁明显，雾化不愿意配合，仍有呼吸困难，三凹征明显，积极联系耳鼻喉科会诊拟行气管切开。,治疗,经过大剂量布地奈德（2mg/次）雾化吸入，并予以镇静对症处理后患儿呼吸困难较前改善，血氧饱和度升至99%，无需再气管插管。,治疗,CRP11.15mg/L,大便常规白细胞0-3/HP,镜检无异常，复查血气低氧血症及二氧化碳潴留消失。,后期治疗,完善辅检：,3.补液供能支持治疗；,后期治疗,1.继续抗感染治疗；,2.雾化中激素减量（布地奈德1mg/次）；,4.观察呼吸及声嘶情况。,后期治疗,第2天：次日仍有发热，最高体温39，空空样咳嗽缓解，仍有声音嘶哑，呼吸困难好转,第3天：声嘶逐渐缓
4、解，体温下降。,治疗后改善情况,后期治疗,达峰容积比正常,达峰时间比正常,复查肺功能,诊断分析及病例思考,急性喉炎：由病毒或细菌感染引起的喉部粘膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽，声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征，冬春季节多发，且多见于婴幼儿。,概念,小儿喉腔相对成人狭窄,喉软骨发育未完善,喉和声带粘膜薄嫩，血管和淋巴结丰富，容易发生充血和水肿,小儿咳嗽和排痰能力较弱，分泌物容易在漏斗状的喉部聚集,炎症时，更容易引起喉部狭窄,生理特点,生理特点,解剖特点,度,度,患儿在安静时正常，仅限于活动后出现吸气性喉喘鸣和呼吸困难，肺部呼吸音和心率无改变,于安静时亦出现喉喘鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻
5、及喉传导音或管状呼吸音，心率增快：120140bpm,度,除度症状外，患儿因缺氧出现烦躁不安，口唇和趾指端发绀，惊恐，多汗，呼吸音明显降低，心率快：140160bpm,患儿渐显衰竭，昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，但面色苍白或发灰，双肺呼吸音几乎消失，心率不齐，心音低钝。,度,喉梗阻分度,鉴别诊断,气管异物,家人否认异物吸入史，无刺激性咳嗽，无气管拍击音，故目前诊断依据不足，必要时行胸透检查。,先天性喉畸形,如喉蹼及先天性喉鸣可伴有呼吸困难，但无声嘶及咳嗽、发热，故不考虑,急性会厌炎,亦称急性梗阻性声门上喉炎，多见于3-6岁的儿童，可表现为发热，烦躁，极度的呼吸困难，咳嗽，流涎，吞咽困
6、难，但声音多不嘶哑，无犬吠样咳嗽，该患儿暂不考虑。,咽后脓肿,多见于1岁以内的婴儿，可伴有呼吸困难，但无声嘶及犬吠样咳嗽，无发热，而且查体可见咽后壁红肿及同侧颈淋巴结炎，故诊断不考虑。,婴幼儿哮喘,诊断依据为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。支气管舒张剂有显著疗效。除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。支气管舒张试验可协助诊断。该患儿喘息表现为吸气性喉喘鸣，故排除。,鉴别诊断,有较高的糖皮质醇受体结合力,抗炎作用强,阻止过敏介质的释放和各种过敏介质的活性
7、,可使微小血管收缩,减轻炎症反应,抑制组织中生长因子和组织因子的释放，使粘膜上肥大细胞分泌减少，并通过对t淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的再分配，使其在血循环中数量明显减少,减少水肿和毛细血管扩张,抑制色太和5-羟色胺引起的炎性反应有直接缩血管的作用，降低血管通透性，减轻粘液分泌和粘膜水肿,抑制炎症反应和向炎症部位移动,减少中性粒细胞和巨噬细胞向炎症部位游走和聚集,布地奈德雾化短期改善症状的机理,布地奈德,快速起效，可在短时间内控制急性喘息和呼吸困难症状,布地奈德雾化短期改善症状的机理,高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效,大剂量激素雾化应用很安全,布地奈德是目前唯一可以雾化吸入的吸入型糖皮质激素
8、,它具有高效、快速、使用方便 等特点,适用于大于6个月的所有人群,大剂量短期使用布地奈德对血浆皮质醇浓度无显著量效影响,研究结果显示：布地奈德治疗2年及5年后，男孩和女孩的身高与未用激素的同龄儿童组相比均无显著性差异。,讨论,1.布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素。2.药理作用：1）它能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体 膜的稳定性。2）抑制免疫反应和降低抗体合成，从而使组 胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低。3）能减轻抗原抗体结合时激发的酶促过程，抑制支气管收缩物质的合成和释放。减轻平滑肌的收缩反应。,对 比,以往用肾上腺素吸入治疗喉头水肿，主要利用其血管收缩作用；现令舒雾化吸入作
9、用更全面，除了血管收缩作用外，还有抗水肿、抗炎作用,急性、亚急性和长期毒性研究发现本品的全身作用，如体重下降、淋巴组织及肾上腺皮质萎缩，比其他糖皮质激素弱或相当。,作用机制：激素与细胞浆内的激素受体结合，并转运进入细胞核影响核酸的转 录而缓慢地发挥抗炎作用。激素与细胞膜激素受体结合，在数分钟内就能生效。,经典途径,非经典途径,。,膜受体数量仅占受体总量的10%-25%左右，它的解离常数远高于浆受体的解离常数,须高剂量吸入激素，才能有效启动数量少、亲和力弱的膜受体快速通道，从而保证疗效,药理作用：=+,呼吸道,消化道,全身生物利用度,全身血液循环,研究表明：给予儿童和成人吸入相同剂量的糖 皮质激
10、素后，两者的药时曲线下面 积相似，儿童患者一般无需按公斤 质量计算用量。洪建国.不断提高儿童支气管哮喘 的诊治水平【J】中华儿科杂志，2008，46（10):721-723,治疗原则：适当的抗感染+雾化吸入布地奈德混悬液 布地奈德用法：初始剂量多数为 吸入；或多剂吸入，1mg/次，2-3次/d,疗程约3-5d.,2mg/次 单剂,布地奈德雾化吸入给药特点：,局部给药治疗指数高、安全性好,直接作用于气道粘膜，局部作用强,局部药物浓度愈高，疗效亦愈好,最不需要患儿刻意配合，适用于任何儿童年龄,药量仅为全身用药量的几十分之一，避免或减少全身给药可能产生的潜在不良反应,综 合 雾 化 特 点,起 效 快,疗 效 高,不 良 反 应 小,无 痛 苦,使 用 方 便,无 创 伤,小儿急性感染性喉炎的诊断急诊处理,总结1,总结,总结,短期大剂量ICS有效缓解喉梗阻症状。2.1、雾化布地奈德应用急性期缓解急性喉炎疗效显著；2.2、高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效；2.3、大剂量短期使用激素副作用小，安全性良好。,总结2,敬请专家指导，谢谢！,
