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1、霍乱的防治,滨海县疾病预防控制中心,霍乱是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病。以发病急，传播快，波及范围广能引起大流行为特征，是国际卫生条例规定的国际检疫传染病之一,也是中华人民共和国传染病防治法规定的强制管理的甲类传染病之一。它可以引起散发、流行、暴发，甚至世界性大流行。不仅危害人民健康，而且影响人民正常的生活、生产、旅游、经贸、交通运输，甚至社会安定，如SARS造成社会混乱，谣言四起。,流行病学,流行情况：第一次霍乱大流行（1817-1823年）是霍乱步入世界范围的新纪元。第二次霍乱大流行始于第一次大流行结束后的3-6年，止于1837年。第三次霍乱大流行始于第二次大流行结束后的10年，发源地依
2、然是印度。霍乱的第四次大流行是在1863-1875年，历时十多年，。,1881/1883-1887/1896年霍乱首先在印度国内爆发流行，随后伊斯兰教教徒、商人将霍乱传播到非洲、亚洲、欧洲、拉丁美洲，引起世界范围第五次霍乱大流行。19世纪末至20世纪初，因前一次霍乱隐患的卷土重来，导致拥有两个高峰期的第六次霍乱大流行。1905年，在埃及西奈半岛埃尔托检疫站，第一次分离出埃尔托型霍乱弧菌。,从1961年开始，由埃尔托型霍乱弧菌引起的第七次世界大流行至今已持续40余年，波及五大洲140多个国家和地区。特别是进入90年代后，全球流行形势更趋严峻。1991年拉丁美洲发生了20世纪首次霍乱大流行。同年非
3、洲的病例也是第七次大流行以来最多的一年。1992年印度出现由新菌型非O1群霍乱弧菌O139引起的流行，不到半年时间即席卷了印度和孟加拉。我国经过90年至92年病例数出于低水平后，1993年出现较大幅度上升，同时在新疆出现了O139霍乱的局部暴发。1994年我国霍乱流行进入了高峰期。,近来疫情动态,2003年报道流行、爆发的：马里1149例，死亡78例；利比里亚1-9月报道18038例（从6月-9月报道17561例）；莫桑比克1-6月报道11796例，死亡87例；伊拉克4-6月爆发，报道1549例，死亡73例（4.7%)；乌干达报道227例死亡35例，病死率达15.4%。2004年以来，非洲马里
4、、南非、布隆迪、喀麦隆等继续报道，其中赞比亚报道3835例，死亡179例。莫桑比克2004年7个省共发现15237例病例，死亡37例。泰国在2月也报道9例确诊病例。,霍乱的病原学,霍乱弧菌按菌体（O）抗原不同，已分出200个O血清群。其中O1血清群和O139血清群可致霍乱。O1群霍乱弧菌可分两个生物型古典生物型和埃尔托生物型。每一生物型又分小川、稻叶2个主要血清型。彦岛血清型容易发生变异，成为小川或稻叶型。故又称为不稳定型。,尽管由古典型所致的霍乱病例在印度次大陆仍有发生，但第七次世界霍乱大流行均由埃尔托型霍乱弧菌所引起。非O1群霍乱弧菌广泛分布于自然界水体中，一般不致病或仅引起散发腹泻和肠道
5、外感染。然而1992年在印度次大陆出现的新的产毒性霍乱弧菌被列为O139血清群。它是已发现的第一个能引起霍乱流行的非O1群霍乱弧菌。除O抗原不同外，O139菌的其它主要性状均与埃尔托型霍乱弧菌无显著差异。,埃尔托型霍乱弧菌存在两类株：流行株具有引起霍乱流行甚至大流行的能力。非流行株存在于自然水体中，一般不致病或仅仅引起散发腹泻病例。用噬菌体生物分型方法可以区分这两类菌株。在防疫措施上可按两类菌株区别对待。,病原学的几个概念,弧菌科包括5个属弧菌属 Vibrio 霍乱弧菌 01群 古典和ElTor生物型有30多种 非01群 02-0200 中0139其中12种 副溶血弧菌和河弧菌、拟态弧菌、有致
6、病性 麦氏弧菌、霍利斯弧菌、溶藻弧菌、弗尼斯弧菌、创伤弧菌、海鱼弧菌、辛辛那提弧菌、鲨鱼弧菌气单胞菌属 Aeromonas邻单胞菌属 Plesiomonas发光杆菌属 Photobacterium水栖菌属 Enhydrobacter,形态与染色：革兰氏阴性菌，菌体呈短小、稍弯、弧形或逗点状、长约13m，宽约0.30.6m。无芽孢、无荚膜，有偏端单鞭毛一根，运动非常活泼。,生长要求：1、营养要求简单 2、耐碱不耐酸：PH=8.2一8.8 3、耐一定浓度的盐 4、需氧性强、又具兼性厌氧 5、怕冷喜湿嗜中温,（一）对温度的耐受力：1.无芽胞，对热耐受力不强。零度以下可活14天左右。2.实验室保存菌种
7、时放室温，不放冰箱。,霍乱弧菌的抵抗力,（二）对干燥的耐受力敏感，干燥的玻片上3小时左右死亡。（三）对各种常用消毒剂如含氯制剂、碘制剂均为敏感。（四）对强氧化剂极为敏感。加热是杀死霍乱弧菌的最好方法。,埃尔托型霍乱弧菌可在某些水生动植物中生存如甲鱼、牛蛙等。例如2002年在鲈鱼中、2003年、2004年均在甲鱼中发现霍乱弧菌。致使水体成为霍乱弧菌的重要储存场所。,大多数霍乱病例可发生严重水样腹泻、呕吐，导致大量的体液丢失、脱水、周围循环衰竭、电解质紊乱、患者口渴、无尿、脱水、重症病人常有腓肠肌痉挛，并且由于脱水和循环衰竭而很快死亡。死亡原因主要是抢救不及时。低血容量休克，代谢性酸中毒、肾功能衰
8、竭、因此所有霍乱病人均应立即治疗。,对大多数轻症病人可采用口服补液治疗。对严重脱水病人，应立即开始静脉补液并服用抗菌药物。如治疗及时得当，病死率可降至1以下。霍乱的传染源是病人和带菌者，带菌者和轻症病人远较典型（中、重型）病人为多。这在埃尔托霍乱尤为突出。这说明埃尔托霍乱更具隐蔽性，控制和消除的难度也更大。这可能也是埃尔托霍乱在世界大流行迄今未能控制的原因之一。,霍乱是由霍乱弧菌经口进消化道感染所引起。水是传播本病的重要媒介。其传播方式可以是直接的，也可以是通过被污染的食物所引起的，如水产品、海产品，以及没有安全的水供应和良好的环境卫生设施地区，都处在霍乱流行的危险之中。如城区没有足够的氯化消
9、毒的管道水，郊区没有通道管道或深的受保护的水井及厕所和防水系统为普遍使用的地区。,在温带地区霍乱流行通常在夏秋季节。夏秋季节潮湿的食物在室内放置几小时，为霍乱弧菌的生长提供了良好的环境。能够传播霍乱的食物包括：生的或半熟的海产品，尤其是贝壳类动物和生的水果与蔬菜。,但是由于霍乱不能在酸性环境中生存，带有柠檬、番茄、酸奶酪或酸奶等酸性食物可阻碍霍乱弧菌的生长。控制霍乱最有效的“治本措施”是提供安全的饮用水和食品、以及病人排泄物的妥善处理以及讲究卫生、严把“病从口入关”，是人人预防霍乱的最有效的办法。,霍乱的流行病学及临床,1霍乱病例潜伏期通常为13天，可以从几小时到5天，病程通常持续23天，一些
10、病例可持续达5天。2传染期：大多数病例从发病到疾病恢复后几天仍然有传染性。少见的一些病例粪便排菌可达几个月之久。抗生素疗法可以缩短病程和减少传染时间。,3临床表现：几乎75的感染者无症状，20的人发展为不同于其他病原引起的腹泻病，较少比例的人大约为25的感染病例发展为严重的水样腹泻，呕吐和脱水。腹泻在先，呕吐在后呈喷射状。便的形状：黄水、米泔水样。气味：无粪臭，可有腥味。,次数：多则十几次不可计数。性质：无痛性。呕吐：无恶心先兆，呈喷射状。体温：开始常低于正常。常有腿部痉挛性疼痛，严重者在腹部、胳膊、有痉挛性疼痛。频繁的呕吐、腹泻体液、电解质大量丢失病人出现脱水，周围微循环衰竭、代谢性酸中毒。
11、,表现为眼窝深陷、口渴、声音嘶哑、烦躁不安、皮肤湿冷、皱缩进而血压下降少尿、无尿肾衰。为了防止肾衰或死亡，这些病人必须快速用静脉输液以补充水分。动力制动试验：动力+、制动+.,疑似病例具有下列三项之一者：（1）凡有典型临床症状，如剧烈腹泻，水样便(黄水样、清水样、米泔样或血水样)，伴有呕吐，迅速出现脱水或严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛(特别是腓肠肌)的病例。,（2）霍乱流行期间，与霍乱病人或带菌者有密切接触史，并发生泻吐症状者。（3）出现无痛性腹泻或伴有呕吐，且粪便或呕吐物霍乱弧菌快速辅助诊断检测试验阳性的病例。,临床诊断病例具有下列三项之一者均可视为临床诊断病例：（1）疑似病例的日常生活用品或
12、家居环境中检出O1群或/和O139群霍乱弧菌者；（2）疑似病例的粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌毒素基因PCR检测阳性者；（3）在一起确认的霍乱暴发疫情中，具有直接暴露史且在同一潜伏期内出现无痛性腹泻或伴呕吐症状者。,实验室确诊病例（1）凡有腹泻症状，粪便、呕吐物或肛拭子样品培养O1群或/和O139群霍乱弧菌阳性者。（2）在疫源检索中，粪便或肛拭子样品检出O1群或/和O139群霍乱弧菌前后各6天内有腹泻症状者。带菌者：指无腹泻或呕吐等临床症状，但粪便中检出O1群或/和O139群霍乱弧菌。,4、病例临床管理原则：（1）治疗的目的是给病例补充液体以替代在粪便和呕吐物中丢失的电解液。（2）8090的
13、霍乱病例可以仅用口服疗法进行补液，配制1升口服补液盐（ORS）。（ORS）：氯化钠（普通食盐）3.5克，葡萄糖20克（或用普通食糖量加倍），碳酸氢钠（小苏打）2.5克，或枸橼酸三钠（冰化）2.9克，氯化钾1.5克，使用时溶入1升温开水中即可。,(3)严重脱水的病例需要快速静脉补液以代替损失的静脉容量，只要病例能够进行口服补液，在静脉补液间和之后就进行口服补液。,（4）肠道门诊腹泻病人抗生素要求使用率在40%以下，对于严重脱水的腹泻病例，抗生素可以减少排便量和病程，并缩短感染期。轻型病人在入院采便后即可给予口服抗菌药物。休克或严重呕吐病人待脱水纠正和呕吐停止后立即给予口服抗菌素药物，因抗菌素由肠
14、道吸收直接作用，一般不使用抗菌药物静脉滴或肌注。应按全程总量服用。陪护和接触者同时服用疗法同病人。如抗生素治疗48小时继续腹泻就要怀疑耐药。可选用强力霉素、卡那霉素等。,当疑似霍乱病例在门诊出现，立即评价脱水状况。严重的脱水病例如果补液不及时可以在发病的几小时内死亡，密切监护病例脱水状况直到腹泻症状停止。大多数霍乱病例可以用口服补液进行处理，即使病例呕吐时口服补液盐常能给与病人补充足够的液体，因为多数病人可吸收足够的ORS液体，不管是否呕吐都可达到补液的目的。ORS液含有所需要的恰当的平衡电解质，从而替代霍乱病例在粪便中丢失的那些电解质。,严重的脱水体征的病例需要立即进行静脉液体快速替换以阻止
15、休克、肾衰或死亡。即使是这样的病例，只要他们能够饮水，就应该开始进行口服补液。林格氏乳酸盐是常用的静脉用液体。口服补液有助于替代的电解质液。普通的葡萄糖液对霍乱病例没有任何效果，不应使用。当得不到静脉补液，而病例又太虚弱以至于不能自行有效的饮用补液盐进行补液时，可通过鼻胃管给予ORS进行补液。,5、并发症：严重脱水的腹泻病例可能出现两种并发症。（1）当静脉补液过多时会出现肺水肿，这种并发症最容易出现在使用带有5葡萄糖的正常盐或正常盐一半（葡萄糖盐水）而未同时进行口服补液的情况。（2）如果静脉补液太少，太慢，病例严重脱水会出现肾衰。,霍乱病人的管理：,凡确诊的霍乱病人和有典型吐泻症状的疑似病人必
16、须送就近医院肠道门诊隔离治疗。,1.隔离消毒措施：,隔离病床应与其他病区和房屋隔开，有单独出入的门户，远离地面水源，有专用厕所和便器，严禁无关人员出入。入口处应放置洗手消毒液或可供肥皂洗手用的水，离开隔离室时均应洗手。参加隔离区（室）的工作人员要相对固定，工作人员应熟悉传染病报告制度和各项消毒制度，要掌握各种消毒方法。定期做体格检查和粪便的细菌培养，哺乳期和妊娠期妇女不宜参加此项工作。工作人员进入病区应穿戴工作衣、鞋、帽，进入污染区护理、接触病人时要穿隔离衣、带口罩，离开时脱去，并应消毒双手。非病区工作人员如需进入病区，应得到允许，并严格遵守病区隔离消毒制度。,确诊与疑似病人要分室收治，至少应
17、采取隔离措施，应尽量减少陪护，陪护人员中途不要更换。病人吐泻物、垃圾、废物必须严格消毒、病人使用的被褥应进行消毒或煮沸。生活用水要加氯消毒，供应足量开水，严禁饮用不洁生水，污水严禁直接排入地面水中。,2、出院标准：,服完抗菌药物后每天采便一次（如无便可用肛拭子采便）连续二次阴性，即可出院。疑似病人出院同确诊病例。陪护者与密切接触者同时采便，二次阴性时可解除医学观察。,3死亡病人的处理和丧葬：,依照传染病防治法规定霍乱病人死亡，必须将尸体立即消毒就近火化。尸体用0.5过氧乙酸溶液喷雾或清洗。口鼻、肛门、阴道等开放处用浸有消毒液的棉花堵塞送火葬场焚化。处理尸体人员工作完毕后应用消毒液或肥皂清洗双手
18、，防疫人员要劝阻死者亲属举行丧宴活动，并加强监督和指导。,霍乱疫情处理程序,一、肠道门诊霍乱疫情报告及相应职责1、高度可疑 典型临床症状，动力（+），制动（+）。明确流行病学史，动力（+），制动可疑。1）、迅速逐级上报疫情。,2)病人留观，隔离治疗。3）、留标本做便培。4）、视情况对密切接触者登记、采便、投药。,二、县CDC疫情处理步骤 1、接报后做好记录，及时向领导汇报：病人姓名、性别、年龄、现住址、单位、户口所在地、发病时间和地点、就诊时间、临床表现、诊断依据、隔离治疗情况、诊断单位、报告人姓名、单位、报告时间、接报人姓名。2、迅速赶赴现场，核实诊断。核实后报市CDC，菌种送市CDC进一步
19、鉴定。,3 流调 1）、传染源 发病经过、临床特点、诊断依据 外出史 接触史 可疑食物史（病前5天内）病人吐泻物可能污染的地区及范围 病家环境卫生、水源卫生2）、接触者 人数、去向、姓名、性别、年龄、时间、关系、详细地址、腹泻情况。,4、划定疫点、疫区，并封锁疫点。疫点处理原则：“早、小、严、实、密”，即时间要早、范围要小、措施要严、落在实处、注意保密。5、处理病家疫点：1）、密切接触者预防性投药（氟哌酸，3天），限制活动，两次便培阴性，方可解除隔离。2）、对病家环境、病人吐泻物有可能污染的物品、食品、场所及范围采样监测，并进行消毒处理及消毒后效果检测。3）、密切接触者两次便检阴性，外环境消毒
20、后监测采样阴性，疫点解除。,6、处理单位疫点：1）、密切接触者预防性投药（氟哌酸，2次/日，3天），限制活动，两次便培（），方可解除隔离。2）、对一般性接触者，预防性投药（氟哌酸，3天）。3）、对病人活动范围内的外环境采样监测并消毒。4）、密切接触者两次便检阴性，外环境消毒后监测采样阴性，疫点解除隔离。,7、对可疑食物进食地点、购买地点的调查处理：1）、对炊管人员进行腹泻发病调查并采便监测。2）、外环境采样监测。3）、若发现阳性，对阳性食物及可能有污染的食物立即销毁，对可能污染处全面彻底消毒，停业整顿，在确定各种情况均阴性后方可恢复营业。,疫点和疫区的处理,1、疫点处理：应对每个病例及时详细填
21、写流行病学个案调查表，根据流行病学调查确定疫点、疫区。疫点是指发生本病传染源（病人或带菌者）的地方，以出入同一门户的住户或与传染源在生活上有密切接触若干户定为疫点。由于病人或带菌者在隔离前的外出活动，一个传染源可以有一个以上疫点。,（1）坚持“早、小、严、实、密”的原则处理疫点。即时间要早，早发现、早报告，城市在2小时内电话报告、范围要小、措施要严、落在实处、注意保密。（2）治疗传染源：病人立即送就近医院治疗，不允许长距离运送或转院。以免延误治疗和使疫情扩散。确诊时症状已消失的病人以及带菌者可在疫点留验服药。,（3）疫点消毒处理：对厕所和病人吐泻物污染的地面、衣物，病人使用的餐具等采集标本样品
22、进行病原检测，然后要严格消毒，消毒后再按上述采样顺序采集样品，进行消毒后效果观察。疫点范围内进行灭蝇，改善环境卫生，使用地面水和自备井水应实施消毒。反复宣传饮食卫生，饭前、便后要洗手。,（4）接触者的管理：疫点内人群均为密切接触者，在疫点内消毒处理同时对疫点内全部人员进行登记，询问5天内的腹泻史，并采便送检和预防服药。预防用药应选用流行菌株敏感的药物，服药时间为3天。要做到“送药到手，看服到口”。外出人员要回追或追访。,在投药结束后，对疫点内检菌阳性者每日便检一次，连续两次阴性即可解除疫点管理。若无便检条件，自疫点处理之日起5日内再无新病例出现即可解除。在疫点管理期间，点内所有人员在家留验服药
23、，实施医学观察。大便排入疫点内厕所，便后消毒处理。在特殊情况下，如新疫区，新菌株的出现流行早期，港口、旅游地、对外开放点及人口稠密地区等，可实施疫点封锁并从严管理。,2、疫区管理：,为了防止可能发生或已经发生疫点外的污染，继发感染和向外传播，以疫点为中心并根据疫点位置与交通情况，在农村以一个或几个村，一个乡或几个乡，在城市以一个或几个居委会或一个街道为范围，划定疫区。要求做到及时发现新的或已经存在的病人和带菌者，迅速予以就地管理，并防止传染源或受污染食物向疫区外扩散。,大力开展卫生宣传教育，使疫区群众了解情况，掌握防病知识，共同努力控制疫情流行。要求不去病村、病家串门。对进入疫区的人员加强防病
24、宣传，不吃未烧熟透的海产品和水产品，不吃生冷食品，不喝生水，不随地大小便，改善环境卫生。,饮水消毒和灭蝇。集中供水应加氯消毒，提 倡 喝开水，保护好地面水。管好食品和集贸市场，要求食堂、饭馆不供应生冷食品，不生吃海产品或水产品。食堂从业人员要严格实施便后和操作前用肥皂洗手。食堂内保持无蝇卫生。疫区严格管理海产品和水产品，不准运出疫区。管理期间禁止为婚、丧等举办的各种聚餐活动。,疫情检索：动员群众一旦发现腹泻时即去医院就诊，主动发现腹泻病人，对腹泻病人进行严格登记、化验、便检、便培养，要分析腹泻病人动态、水样便病人的数量，了解是否有可能存在流行。因大面积预防服药对控制流行弊多利少，且易造成细菌的
25、耐药性和人力财力的大量浪费，因此对疫区大面积人群不宜作预防服药，亦不作应急预防接种。,疫区管理期间停止大型集会，停止临时性工地项目，对已有的临时性工地应加强监督，做好饮水消毒粪便无害化处理和食品卫生工作。阳性水源禁止游泳、钓鱼和饮用。疫区解除：最后一个疫点解除后，再观察5天，如无新病例和带菌者出现，即可解除疫区管理。,3、暴发疫情时处理：,在霍乱高发季节，尤其对具有霍乱类似症状并且短时间（五天）内在同一地区出现多个症状相似的病例报告，即一次霍乱疫情（同一潜伏期）出现2例及以上病例为霍乱暴发。当出现暴发、流行时应尽快查明原因，除采取疫点和疫区常规措施外，可针对暴发原因和波及范围，采取以下措施：,
26、饮用水加大消毒药用量。受污染食品禁止出售和食用。停止集市贸易，对一时达不到卫生要求的餐饮、饭店，停止营业。受感染人群可进行预防性治疗。实施短期检疫甚至封锁。,预防措施,确保安全供水和搞好环境卫生：自来水厂必须供应符合国家卫生标准的水。暂无自来水厂供水的地区须保护好水源，坚持饮用水消毒。加强食品卫生监督管理：发现不符合卫生要求的食品，应做出停止出售和责令餐饮、饭店停止整顿的处理。开展健康教育：利用多种形式以讲究卫生，减少疾病搞好精神文明建设为重要内容的宣传教育。,设立健全的腹泻病门诊:国内外我市的经验;门诊的基本条件配置;医护检人员培训熟悉业务;做好详细登记;在腹泻病人中搜索霍乱细菌学检查是关键;发现可疑病人报告隔离抢救治疗;资料统计报告.加强流动人口管理：流动人口是我县霍乱的高危人群，因此必须加强流动人口的卫生管理。预防接种：现有疫苗不很理想，所产生的保护期短，另外疫苗接种会使人产生虚假安全感，从而忽视实施综合性防护措施，因此自1980年以来国内已不提倡用菌苗来接种预防霍乱。,结束语,霍乱是一个古老的疾病，现在仍是全球重要的公共卫生问题之一，新老问题。思想上高度重视；防治技术措施落实；但不恐慌。共同做贡献。,谢谢各位,
