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1、静 脉 输 液 维 护,干部6楼 朱院群,医疗处置重要步骤,最常用最直接有效的,临床治疗手段,静脉输液,静脉治疗,90%-95%住院病人技术：影响现病人的安全 影响医疗护理质量,今天的静脉治疗,静脉治疗的多元化输液管理营养支持疼痛管理抗生素治疗家庭护理,今天的静脉输液现状,导管维护不规范,今天的静脉输液现状,接头使用不规范,今天的静脉输液现状,穿刺部位选择不规范,静脉输液现存问题,试图用外周穿刺来解决所有问题重复的植入外周留置针优先考虑末端血管耗尽所有的可用的血管在耗尽所有血管后，不得以选择中心静脉通路（PICC、PORT、CVC）,静脉输液常见并发症,肿胀,水泡,外渗,出血,条索状静脉炎,溃
2、烂,静脉输液并发症的相关因素,病人-不可变因素静脉状况皮肤状况疾病状况免疫状况已往输液史,并发症-可变因素穿刺失败静脉炎渗出/组织坏死堵塞,医护人员-可变因素知识评估技巧穿刺技术产品应用,静脉输液护理的目标,成功穿刺,血管保护,安全留置,导管的种类,外周静脉导管 1头皮钢针 2套针管 3中等长度导管中心静脉导管 1非隧道式中心静脉导管（CVC）2外周穿刺中心静脉导管（PICC）3隧道式中心静脉导管 4植入港（Port）,以导管尖端是否达到腔静脉为标准,导管的留置时间,PICCPORT,导管选择的原则,满足输液治疗的需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小管径最细的长度最小 风险最小,INS标
3、准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,外周静脉输液导管-头皮针,采血单剂量，小量一次或IVP静脉肾盂造影建议留置时间仅2-4小时非刺激药物或溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围合作的病人,头皮针优缺点,可因活动刺破血管，造成液体外渗易损伤血管内膜，造成静脉炎活动受限，舒适度改变重复穿刺率高，工作效率低 易发生针刺伤，造成职业伤害,廉价，易穿刺,临床护士都会使用,穿刺前与输液器连接,静脉选择区域广泛,缺点,优点,套管针,间歇性、连续性或每日静脉输液的治疗血液动力学监护留置时间72-
4、96小时溶液处于或接近正常等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑,普通套管针,安全型套管针,套针管的优缺点,1优点 经济 容易穿刺 可留置，不影响活动 许多产品规格可用 相对容易学习的穿刺技术2缺点 留置时间相对短 对PH、渗透压、刺激性药物的限制 相对深静脉导管更容易脱出和渗漏 静脉炎发生率高 病人最终可能没有可以穿刺的血管,中等长度导管,间断，连续或每天的静脉注射途径2-4周留置等渗或近似等渗的液体小于600mOsm/L在接近正常PH值范围的液体大于5或小于9需要特殊的培训,非隧道式中心静脉导管-CVC,定义：将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨
5、下、股静脉 将导管插入到腔静脉并保留。长期、连续或者间歇的静脉输液给药抗肿瘤药物、胃肠外营养持续腐蚀性药物或已知刺激性药物许多PH值小于5或者大于9的液体或药物渗透压超过600mOsm/L的液体或药物监测中心静脉压留置时间14-30天介入治疗通路由专门的医生完成置管,CVC优缺点,气胸、血胸发生率高出血部位压迫困难皮肤穿刺点距静脉距离长,导管容易固定,颈部活动不受限感觉舒适,导管相关感染发生率低,大血管，流速高,缺点,优点,经外周穿刺的中心静脉导管-PICC,间歇性、持续性或每日静脉输液治疗留置时间长达1年刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗大于10%的葡萄糖溶液静
6、脉途径受限或不受限，要求限制前臂静脉穿刺,末端开放式（BD）,经外周穿刺的中心静脉导管-PICC,三向瓣膜式（巴德）,负压时，阀门向内打开，可抽血,正压时，阀门向外打开，可输液,平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险,PICC优缺点,优点 1可床边置管 2插管损伤较小 3延长留置时间 4可由注册护士置管缺点 1价格较高 2外露导管体破损的可能性 3病人难以自己护理,PICC与CVC,PICC CVC1 外周穿刺 1 颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险 穿刺危险小 2 躯干部位留置 穿刺成功率高 感染率高（26%）2 外周留置 短期留置 感染率低（2%）3 危重症、大手术 留置时
7、间长（数月至一年）3 稳定状态静脉输液,PICC的发展,放置产品：第二代 增强型ClearVue固定方式：胶带 思乐扣置管技术：盲穿 超声导引+塞丁格技术穿刺部位：肘窝下 上臂深静脉,植入式输液港（port）,Port 是一种人工血管，可完全植入体内，特别为需要长期及重复注输药物的病患设计，借助专用注射隔膜和导管，不仅可以做药物注射或连续性药物注输，甚至血液制品、营养物或其他液体亦可注入，也可做抽取血样。,PORT优缺点,优点 感染率低 保留时间长 无外露部分破裂 身体外表完整 不限制活动缺点 最昂贵的途径 需手术置管、需缝针 有胸部插管危险 有可能脱出逢针口,风险性,外周导管：针刺伤中心静脉
8、导管：导管相关性感染中等长度导管:滑脱,穿刺部位的选择,穿刺部位的选择应包括以下方面的评估:患者身体状况、年龄、诊断和并发症置管部位血管的条件穿刺部位周围的情况静脉穿刺和置管史输液治疗的类型、持续时间患者的意愿,穿刺部位的选择 外周导管,应通常从上肢远端的血管开始（V）,应避开肢体关节、触诊疼痛区域（V）,成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位（I,A/P）,应通常从非惯用手臂开始（V）,对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来允吸的拇指/手指（V）,应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢（V）,1,2,3,4,5,6,穿刺部位的选择-
9、中心静脉导管,CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉PICC置入的穿刺部位选择：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉对于新生儿和儿童患者，其他可选择的部位还包括：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉,应用A-C-L导管维护最佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案,A-C-L导管维护最佳实践标准,A-Assess导管功能评估（抽回血）导管穿刺期间导管留置期间C Clear 冲管L Lock 封管,A-Assess导管功能评估,为什么抽回血？,什么时候抽回血？,抽回血时注意点？,判断导管功能是否健全 确认导管的通畅性 有无静脉炎等并发症发生,给予药物和输液之前,血液不回抽至肝素帽,推10ml生理
10、盐水轻松，回抽3ml血轻松。OK,A-C-L导管维护最佳实践标准,A-Assess导管功能评估C-Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管L Lock 封管,C-Clear 冲管,为什么冲管：保持导管通畅避免药物间反应避免药物沉淀在导管内何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触。每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后采血后治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管在连续输液情况下，应每12h冲洗一次,C-Clear 冲管,冲 管 方 法,采用推一下停一下的冲洗方法
11、，使等渗盐水在导管内形成小 旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。,不间断的冲洗方法,脉冲式的冲洗方法,怎样冲管：,C-Clear 冲管,严禁使用10ML以下注射器小于10ml的注射器可产生较大的压力。如 遇导管阻塞可至导管破裂。重力输注生理盐水或其他任何方式都不能代替冲管 如果经由导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用上述方式 冲洗导管后再接其他输液 在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能 暴力冲洗导管 不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂（CT、MRI),冲管注意事项,正确冲管冲管液与方法,冲洗液：生理盐水,套管针：成人 生理盐水510ml
12、儿童/限水盐：生理盐水35mlPICC：生理盐水1520ml,冲封管方法：SASH 正压脉冲式,冲管：S-生理盐水 A-药物方法：冲-停-冲-停 压力持续,A-C-L导管维护最佳实践标准,A-Assess导管功能评估C-Clear 冲管L-Lock 封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。,A-C-L导管维护最佳实践标准,封管方法1.推封管液至剩余0.5ml2.夹输液夹：一手持小夹 子一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部 3.保证管内正压,导管使用封管细节,A-C-L导管维护最佳实践标准,封管液的选择,外周导管：生理盐水PICC，CVC：0-10u/m
13、l肝素盐水，生理盐水Port：100u/ml肝素盐水当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天到第14天，每2-3天监测一次血小板计数及凝血酶原，监测肝素导致的血小板减少症的发生及出血倾向。,正确封管封管液的配置,50u/ml：12500u肝素/支 2ml+250ml生理盐水100u/ml：12500u肝素/支 2支+250ml生理盐水 12500u肝素/支 0.8ml+100ml生理盐水10u/ml：100u/ml肝素液 抽取0.5ml+500ml生理盐水,A-C-L导管维护最佳实践标准,A-C
14、-L时冲封管的金标准,评估：判断导管功能是否健全冲洗：避免药物间的相互作用 保持导管功能健全封管：正确的封管手法+适当的封 管溶液+最后的Lock=正 压、有效、安全的封管,接头消毒,常用消毒液酒精复合碘/酒精擦拭时间15秒 消毒技术多方位用力摩擦,接头消毒,分隔膜无针输液接头降低导管相关性感染风险为患者提供安全的治疗,光滑的曲面设计，可快速彻底地清洗消毒,通透的可视性冲管更完全,接头消毒,在以下情况下，护士应更换无针接头无针接头由于任何原因从原输液装 置上移除时移除接头推注从导管里抽取血液培养样本之前无针接头中有血液或残留物无针输液接头被污染的时候更换血管通路装置时,？,接头消毒,缝隙无法消
15、毒 干净，活塞周边 缝隙的细菌定植 然后致输液通路 污染,导管使用日常维护,无张力粘贴敷贴 穿刺点应正对敷料中央 敷料与接头与皮肤充分黏合 擦去胶布痕迹,除去旧敷贴,观察,消毒,粘贴敷料,PIV,红、肿、热、痛、外渗,直径8cm、待干,由上往下撕,导管使用日常维护,导管U放置 末端高于针尖 胶布固定末端注意：更换敷料后注明时间和操作者姓名,PIV,除去旧敷贴,观察,消毒,固定、粘贴敷料,CVC,红、肿、热、痛、外渗外露导管的长度 注意导管有无滑出或回缩,去除胶布痕迹直径20cm、待干,由下往上撕,更换输液接头冲管,导管使用日常维护,导管U或C形放置无张力粘贴敷贴穿刺点应正对敷料中央敷料与接头与
16、皮肤充分黏合,导管s或C形放置无张力粘贴敷贴穿刺点应正对敷料中央敷料与接头与皮肤充分黏合,除去旧敷贴,观察,消毒,固定、粘贴敷料,PICC,红、肿、热、痛、外渗外露导管的长度注意:导管有无滑出或回缩,去除胶布痕迹 直径20cm、待干避免损伤导管,由下往上撕垫治疗巾,更换输液接头冲管,消毒,消毒,导管使用日常维护,PICC,导管放置呈“C”状 第一根脱敏胶带固定导管末端透明帖膜无张力粘贴 贴膜与皮肤和接头充分黏第二根胶带交叉固定第三根胶带加强固定封管后无菌纱布包裹末端日期注明：红笔置管日期 蓝笔更换日期，并签名 注意：切勿直接将胶带固定于导管上避 免撕除胶带时损伤导管,导管使用日常维护,无菌敷料应用于所有的血管通路装置如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料对于外周导管，透明的半透膜敷料（TSM）应随导管更换而更换。对于中心静脉导管，透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7d更换1次（）透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2d更换一次（）应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛（）当实施中央血管通路装置穿刺部位护理时，护士应戴上无菌手套（）,更换敷料的标准,Thank You!,
