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1、颅脑损伤,在平时和战时均常见，仅次于四肢伤,是由于头部受外力作用所造成。其死亡率和致残率居身体各部位损伤之首。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤，这三者可单独发生，也可同时发生。,颅脑损伤craniocrebral injury,颅脑损伤方式,外界暴力造成颅脑损伤一般有两种：直接损伤间接损伤,加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤,直接损伤：,加速性损伤效应,一：冲击性损伤(coup injury)二：对冲性损伤(contre-coup injury)当暴力作用在完全静止或被固定的头部，其着力部位损伤明显加重，对冲性损伤较轻。在特定的条件下打击头部如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤
2、较重。,加速性损伤（冲击伤）,脑对冲伤机理,减速性损伤（对冲伤）,产伤机理A：额与枕受压 B：顶与颅底受压,挤压性损伤,不同着力点及方向着地损伤部位模式,间接损伤：颅颈连接处损伤：craniocervical junction injury 挥鞭样损伤：whiplash injury胸部挤压伤：创伤性窒息 traumatic apnea,（创伤性窒息）因胸部受到猛烈的暴力挤压，致使上腔静脉的血流逆行冲入颅内，脑部由于充血，静脉瘀积而出现弥散点状出血、小血管破裂等病理变化，可引起脑缺氧、脑水肿，甚至颅内压增高，而表现昏迷。,胸部挤压所致脑损伤：,创伤性窒息机理,损伤分类,根据格拉斯哥评分的伤情分
3、类法 轻型：1315分，伤后昏迷时间6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时,颅脑损伤的一般表现,意识障碍头痛呕吐眼部征像锥体束征生命体征变化脑疝,特殊表现,水盐代谢紊乱高渗高血糖非酮性昏迷脑性肺水肿脑死亡,格拉斯哥评分,格拉斯格结果评分,：死亡：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或 去脑强直状态。：重残，带他人照顾。:中残，生活能自理。:良好，成人能工作、学习。,损伤机制有四个方面：强力移动与旋转时的剪力变形；运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；颅骨受击，局部变形，暴力
4、作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。,旋转运动引起的脑损伤,旋转性损伤,（一）头皮擦伤：Scalpabrasion（二）头皮挫伤：Contusion（三）头皮血肿：Hematoma of scalp（四）头皮裂伤：Laceration（五）头皮撕脱伤：Avulsion,二、头皮损伤,头皮撕脱伤,多因钝器伤所致，依血肿发生的部位深浅不同，分为：、皮下血肿 subcataneus hematoma、帽状腱膜下血肿 subgaleal hematoma、骨膜下血肿 subperiosteal hematoma,头皮血肿,三、颅骨骨折 Cranial fra
5、cture,颅骨骨折的机理：1.颅骨局部变形 2.颅骨整体变形 3.颅骨的拱架结构,1、线样骨折 2、凹陷骨折3、金属密度异物4、蛛网膜下腔和脑室内积气5、脑挫伤血肿伴水肿6、急性硬膜下血肿7、慢性硬膜下血肿并有再出血8、硬膜外血肿,最常见的头颅和脑外伤CT模式图,凹陷骨折机理,颅骨整体变形所致骨折的模式,依骨折形态可分为？依骨折部位分为？依骨折是否与外界相通?,1、依骨折形态可分为：线形骨折、凹陷骨折 粉碎骨折、洞形骨折 2、依骨折部位分为：颅盖骨骨折和颅底骨折 3、依骨折是否与外界相通又分为：开放骨折和闭合骨折,分类,颅盖骨骨折有多种形式：线形骨折或颅缝分离；粉碎性骨折或星状爆裂骨折；凹陷
6、骨折或洞形穿入骨折等。确诊：+有赖于线片；切线位片，可了解骨折凹陷的深度；头颅，可了解骨折情况及有无脑损伤。,(一)颅盖骨骨折:,Fracture of the vault of the skull,颞骨鳞部线样骨折,矢状缝及左人字缝颅分裂,左额粉碎性骨折,线性骨折,左顶骨凹陷性骨折,颅骨开放性骨折,1、手术治疗适应症是：大面积的凹陷性骨折合并脑损伤，导致颅内 压增高；骨折引起神经功能障碍(癫痫、偏瘫)；骨质凹陷1cm，可考虑手术。2、手术要注意三点：开放性粉碎性骨折手术时，必须取尽碎骨片，以防感染；大窦处的凹陷骨折，要注意做好出血准备；硬脑膜破损处一定要修补好，防止脑脊液漏。,治 疗：非手术
7、治疗和手术治疗,依骨折发生部位不同分为？,依骨折发生部位不同，分为：1、颅前窝骨折 2、颅中窝骨折 3、颅后窝骨折,（一）颅底骨折：,Fracture of the base of the skull,不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式,颅前窝骨折的临床征象有哪些？如果伴随颅神经损伤损害的是拿几对神经？,口鼻出血，脑脊液鼻漏，眼睑上的迟发性皮下瘀斑，形成“熊猫眼”。邻近颅神经如嗅神经、视神经、动眼神经损伤。由于合并一定程度脑损伤，可有相应的脑损伤的症状和病征。,、颅前窝骨折的临床征象：,动眼神经损害的表现？,1患侧瞳孔散大，直接、间接光反应消失，眼球运动障碍上睑下垂（单侧）,1 外耳道出血，
8、颅中窝底脑膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性脑脊液自外耳道流出。2 乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑，邻近颅神经常受累，出现患侧听神经及面神经（周围性）损害。3 骨折伤及颈A海绵窦段，可形成动静脉瘘，出现搏动性突眼及颅内杂音。有脑损伤，可表现相应的症状和体征。,、颅中窝骨折的临床表现：,常累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下瘀血，（Bettle征）或在咽后壁发现粘膜下瘀 血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。,、颅后窝骨折的临床表现：,主要依靠病史和临床表现来确定。1.有无口鼻出血，“熊猫眼”，第、对颅神经的损伤等，就可以确定是否有前颅底骨折；2.有外耳道
9、出血，乳突区的迟发性皮下瘀斑，就可以考虑颅中窝骨折的存在。3.颅底骨折片头颅有一定的帮助。,颅底骨折的诊断与定位：,治 疗：颅底骨折本身并不需要治疗，重点在于观察有无脑损伤及处理并发症。,颅中窝骨折,按损伤原因和类型分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤 开放性脑损伤和闭合性脑损伤,四、脑 损 伤,Injury of the brain,震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，脑表现为一过性、广泛性脑组织的功能障碍。无明显结构上的器质性变化，无肉眼可见的神经病理改变，有时在显微镜下可见神经组织结构紊乱。,（一）脑震荡：,Concussion of the brain,受伤当时立即出现短暂的意识丧失，有逆行性
10、遗忘；神经系统检查不能发现任何阳性体征，腰穿脑脊液检查正常；检查颅内无异常发现；多数伤员都能完全恢复。,临床表现：,外力造成的原发性脑器质性损伤 临床表现：、意识障碍、颅内压增高与脑疝、头痛与恶心呕吐、局灶症状与体征,（二）脑挫裂伤,Cerebral contusion,、检查:了解挫伤的具体部位、范围和水肿的程度，以及颅高压造成的脑移位的情况（中线移位），利于对疾病的诊断和治疗。CT：目前最常应用最有价值的检查手段。典型表现为局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿区。,MRI：一般很少用于急性颅脑损伤的诊断，但对较轻的脑挫伤灶的显示，MRI优于CT。水肿为T1
11、WI低信号，T2WI高信号。血肿表现与脑内血肿相同。,多发脑挫伤并周围水肿，侧脑室压迫移位,额叶脑挫裂伤,小脑挫裂伤伴血肿,治疗,1严密观察病情 一般处理：体位、保持呼吸道通畅、营养支 持、躁动和癫痫、高热、脑保护防止脑水肿或脑肿胀 手术治疗,（三）弥漫性轴索损伤,头部遭受加速性旋转外力时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤。临床表现：意识障碍 瞳孔和眼球运动改变诊断及治疗均较困难，预后差。,目前公认的诊断标准：,1.伤后持续昏迷（6h）2.CT示脑组织撕裂出血或正常3.颅内压正常但临床状况差4.无明确脑结构异常的伤后持续植物状态5.创伤后期弥漫性脑萎缩6.尸检见特征性病理改变
12、,弥漫性轴索损伤,脑干损伤是一种极为严重，常是致命性的损伤。一般是指 包括中脑、桥脑和延髓在内的损伤。分为：原发性脑干损伤和继发性损伤,（四）原发性脑干损伤：,、加速性或减速性损伤、挥鞭样损伤,病 因：,1.受伤后立即陷于深度而持久的意识障碍;2.早期出现去大脑强直发作;3.受伤后，立即出现多种多样的眼部病征;4.可伴发其他部分脑组织的挫伤，出现相应的局灶性病征或其他颅神经损害。检查，有助于明确诊断、了解伤灶的具体部位和范围。,临床表现：,去大脑强直,临床上根据血肿发生的部位不同，分为三型硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。各型血肿依临床征象出现早晚，可分为：急性（72h内）、亚急性（3天3周）
13、和慢性（3周）。,五 颅内血肿,Intracranial hematoma,血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。病 因：硬脑膜主要血管撕裂；硬脑膜大静脉窦损伤；线形骨折处板障静脉破裂；硬膜自颅骨内板剥离，而引起 硬脑膜表面小血管损伤。,、硬膜外血肿：,Epidural hematoma,由两层坚硬而致密的胶原组织紧密结合而成，外层相当于颅骨骨膜，内层在某些部位与外层分离，延伸构成大脑镰、小脑幕、鞍隔等。硬脑膜在颅顶部与颅骨附着疏松，形成潜在的硬膜外腔，在颅底与颅骨粘贴紧密，颅骨骨折时，易导致硬脑膜撕裂，若蛛网膜同时撕裂，可导致脑脊液漏。,1 硬脑膜,2 蛛网膜：,薄而透明，无血管神经，位于硬脑膜和软
14、脑膜之间，与硬脑膜之间为硬脑膜下腔，与软脑膜之间为蛛网膜下腔，内有脑脊液。在某些部位蛛网膜下腔较宽大称为脑池。,3 软脑膜：,薄而透明，紧贴与脑的表面，不易分离，软脑膜含丰富的血管和神经，软脑膜形成的邹僻突入脑室内，构成脉络丛，分泌脑脊液。,硬膜外血肿 主要由脑膜中动脉破裂引起，也可以是静脉破裂引起。血肿一般呈梭形。常为颅缝所限，因硬膜在颅缝处与颅骨连接非常紧密。CT上密度改变和MRI信号强度改变与急性硬膜下血肿表现相似。,思考题,硬膜外血肿的常见部位？,多位于额颞部和颞顶部,硬脑膜的血管？,硬脑膜的血管供应最主要来至上颌动脉的分支脑膜中动脉，筛前动脉的分支脑膜前动脉，及其他分支。颅脑损伤常导
15、致脑膜中动脉破裂出血，引起硬膜外或硬膜下血肿。,血肿来源：,脑膜中动脉、中静脉、板障静脉或静脉窦破裂出血,硬膜外血肿示意图,检查：可以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度增高影，并可了解中线移位情况及确定出血部位，计算出血量和脑挫伤情况。,临床表现：有头部外伤史；意识障碍（中间清醒期）；瞳孔改变，同侧散大；锥体束征，对侧肌张力或偏瘫；生命体征的改变。,右侧颞顶部硬膜外血肿,（1）常与线形骨折相并发；（2）常有典型“中间清醒期”或：“意识好转期”；（3）血肿常发生在暴力作用点或其邻近区；（4）随脑疝的形成可出现进行性患侧瞳孔散大和对侧肢体瘫痪。,归纳为四大特点：,思考题？,1 并生受伤后的即时昏迷是什
16、么原因造成的？2清醒后再次昏迷是什么原因引起的？,治疗和预后：,1.手术治疗：急性硬脑膜外血肿原则上一经确诊即应手术。2.非手术治疗：凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT所示血肿量30ml，中线结构移位10cm者、可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好。,血肿是在硬脑膜与脑皮质之间。是颅内血肿最常见的。但血肿究竟是仅限于蛛网膜外或蛛网膜内外均有，则取决于蛛网膜是否撕裂。,2、硬脑膜下血肿,Subdural hematoma,左侧额颞顶部硬膜下血肿，血肿内密度不均，已有部分脑脊液进入血肿内。,病 因：、伴发于脑挫裂伤、单纯脑皮质浅血管损伤临床表现:很难与其他急
17、性颅内血肿相区别。检查：颅骨内板与脑之间有一星月形或半月形高密度阴影。,急性硬脑膜下血肿（3天）,(acute),急性硬膜下血肿,左侧颞顶部急性硬膜下血肿,病 因：多好发于50岁以上，有轻微头部外伤史或甚至没有外伤史。临床表现与诊断：、慢性颅内压增高症状、血肿压迫所致的局灶症状和体征、智力和精神症状。、检查：颅骨内板不低密度星月形或半月形低密度阴影，或血块有的不等密度阴影。增强时可见到血肿包膜。,慢性硬膜下血肿（3周）(chronic),右侧慢性硬膜下血肿,左侧等密度硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿，并有包膜形成，增强后包膜显示清楚。血肿内可见再出血。,治疗和预后,急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则
18、与硬脑膜外血肿相仿。慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状者，即应手术治疗，且首选钻孔置管引流术。慢性硬脑膜下血肿病人虽较年长，但经引流后多可获得满意效果。,病 因：血肿是在脑实质内，主要是脑挫裂伤所致。有两种可能情况：1、额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致，血肿位于额颞叶内，常与硬膜下血肿相并发；2、凹陷粉碎骨折伴脑挫裂伤所引起，血肿部位随骨折部位而异，不一定伴有硬膜下血肿。,3、脑内血肿 Intracerebral hematoma,血肿发生在受伤侧，且位于暴力作用部位；局部常有颅骨骨折；原发脑伤不重，常有中间清醒期或好转期。,临床表现与诊断：,挫伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，周围可见低密度水肿影（往往在伤后12天才出现）。,检查,脑内血肿破入脑室,、观察病情、一般处理、药物治疗、手术治疗、并发症的治疗,将开放性颅损伤转为闭合性；大部分急性颅脑外伤病人的手术，为血肿清除去骨板减压术。,颅脑损伤的处理原则：,手 术 治 疗,THANK YOU The end,
