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1、风湿病学总论 西医部分,太原市类风湿病医院 王晋英,一风湿性疾病发展简史,人们对风湿性疾病的认识可追溯到2400年以前。几千年来，风湿性疾病一直危害着人类的健康。人类在征服这种疾病的过程中，对其发病机制、临床表现及各种治疗进行了不懈的探索和研究，总结前人经验，提出新的发病理论和观点。纵观风湿病的发展历史，大致可分两个阶段。,第一阶段（公元前3世纪-公元18世纪）：,早在公元前3世纪的希波克拉底全集中就已出现“风湿（rheuma）”一词。“rheuma”源于古希腊语，意为流动，反映了最初人们对此类疾病发病机制的推想，即病因学中著名的体液论，包括血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁，其中任何一种失调或异常流
2、动都会导致疾病，如引起疼痛则称为风湿病。在近2000年的时间里，“风湿病”只是一个模糊的概念，主要用来说明周身的酸胀和疼痛。“风湿病”作为一种系统性肌肉骨骼综合征的概念是巴黎内科医师Duillaume Baillou（1558-1616年）提出的。,第二阶段（公元18世纪-现在）：,随着自然科学的发展，先进技术的应用，1776年Scheele发现尿酸标志着现代风湿病学的开始。随着病理学的进展，人们逐渐认识到风湿病为一全身性疾病，可累及到身体各个部位。1927-1934年间，Klinge在研究风湿热的发病机制时发现有全身结缔组织病变。,病理学家Klemperper总结了自己对系统性红斑狼疮和硬皮
3、病的经验以及Klinge的研究成果，认为这些疾病是全身胶原系统遭受损害的结果。他于1942年提出了“胶原病”的概念。由于风湿病的病变并不局限于胶原组织，1952年Ehrich建议更名为“结缔组织病”，这一病名曾被临床学家和基础学家广为应用，然而结缔组织病并不能包含“风湿病”的全部，所以当今临床学家多主张使用“风湿病”这一名称。,近60年,由于生物化学、免疫学、免疫组织化学及分子生物学的快速进展，风湿病的研究领域也大为扩大和深入。类风湿因子（1940）、狼疮细胞（1948）、抗核抗体（1950）等自身抗体的检出以及泼尼松及其它免疫抑制剂应用于临床治疗（1950）并将“自身免疫反应”这一概念引入一
4、部分风湿病（原结缔组织病）的发病机理中，故目前也称结缔组织病为自身免疫病。一系列重大进展使风湿病学有了飞跃发展，使“风湿病”的研究进入到免疫学和分子生物学的崭新阶段。,二、概念,风湿性疾病是泛指影响骨、关节及周围软组织，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、神经等的一组疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等。,三、疾病特点,引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：1.属自身免疫病，曾称胶原病（1）病原体，沙门菌、志贺菌、耶森菌入侵HLA-B27阳性者后不仅引发感染，同时因这类细菌和人基因HLA-B27间有非常密切的相关性，它们通过相同的氨基酸序列
5、而出现分子模拟交叉反应而引起脊柱关节病。又如EB病毒、腺病毒有抑制细胞凋亡产物的清除，可以诱发自身免疫反应。（2）遗传基础，通过流行病学可以证明许多常见的风湿病，如强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等均有不同程度的遗传倾向性。基因分子水平的研究，也说明这些疾病与HLA及HLA以外的多个基因相关。这些相关的易感基因调控了免疫反应并可能引起发病及影响疾病的严重性。（3）隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。（4）性别。（5）其他，如超抗原等。,2以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为 基础。3病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系 统。4同一疾病，在不同患者的临床谱和预后差 异甚大。5对糖皮质
6、激素的治疗有一定反应。6.疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和 系统，只有早期诊断，并进行合理治疗才 能使患者得到良好的预后。,五发病机制：,自身免疫性是结缔组织病的发病基础。自身免疫性是指淋巴细胞丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以至于淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。其发病机制可能与淋巴细胞活化有关。淋巴细胞通过胸腺选择后而进入周围淋巴器官（淋巴结、脾），T细胞的活化不仅依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞（APC）所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时
7、又激活B淋巴细胞产生大量抗体而导致疾病。,外周血淋巴细胞免疫表型分析报告单,SAARD的抗风湿机制,六病理：,风湿病的病理改变有炎症性病变及非炎症性病变，不同的疾病其病变出现在不同靶组织（受损最突出的部位），如下表。由此而构成特异的临床症状。炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸炎结晶所导致外，其余的大部分是因免疫反应引起，后者表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变是风湿病的另一常见的共同病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚、管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛损害和临床表现于此有关。,七病史采集和体格检查：,风湿病是一个涉及多个学科、多个系统
8、的疾病，其正确的诊断有赖于正确的病史采集和全身包括关节和脊柱的体格检查。因为风湿病可以分为以关节损害为主的关节病包括RA、OA等，另一类是不限于关节的多脏器损害的系统性疾病包括SLE、血管炎病、pSS等。详细询问关节病起病方式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况及其演变，同时了解关节以外的系统受累情况也是必不可少的病史内容。体格检查则除一般内科体格检查外，必须作肌肉、关节、脊柱的检测，包括肌力，关节肿胀及压痛部位、程度、关节畸形，关节脊柱功能，晨僵等。总之全面病史和体格检查是必要的，将有助于临床医师对风湿病患者作出初步诊断并指导进一步辅助检测的方向。,是否是关节痛性别年龄起病形式受累关
9、节数目受累关节部位,演变(影响因素、预后）伴随表现晨僵家族史非关节原因辅助检查,蝶形红斑-红斑狼疮银屑疹-银屑病关节炎眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎皮肤绷紧变硬-硬皮病昼隐夜现的充血疹-成人Still病,蝶形红斑-红斑狼疮）银屑疹-银屑病关节炎眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎皮肤绷紧变硬-硬皮病昼隐夜现的充血疹-成人Still病,根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法),0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干 扰。级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药 物，睡眠受干扰。级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被 动体位。,压痛分级标准,0
10、级：无疼痛。级：压迫时病人诉疼痛。级：压迫时病人不仅诉疼痛，而且 有畏惧表情或缩回该关节。级：病人拒绝医生作压痛检查。,关节肿胀分级标准,0级：关节无肿胀。级：关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部。级：关节肿胀比较明显，肿胀处与骨突出部相 平，因此，关节周围的软组织凹陷消失。级：关节高度肿胀,肿胀处已高于附近的骨突出 部。,关节活动障碍分级标准,0级：关节活动正常。级：关节活动受限1/5。级：关节活动受限2/5。级：关节活动受限3/5。级：关节活动受限4/5或强直固定。,整体功能分级标准（ARA）,级：完全胜任每天的任何活动。级：能从事正常活动，但有关节活 动受限及疼痛。级：只能自理生活或从事
11、极少数职业性 活动。级：卧床不起或坐轮椅，不能自理生活。,晨僵分级标准,0级：无晨僵。级：晨僵时间在1小时以内。级：晨僵时间12小时。级：晨僵时间大于2小时。,根据患者肌肉力量的情况可将肌肉萎缩患者的肌力分为6级：,0 级 完全瘫痪，最严重的一种，不能做任 何简单的动作。1 级 完全瘫痪，肢体运动时，可见有轻微 的肌肉萎缩，但肢体不能移动。2 级 肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。3 级 肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。4 级 肢体能做对抗外界阻力的运动。5 级 肌力正常，行动自如。,常见关节炎的特点,PIP:近指关节；MCP：掌指关节；DIP：远端指间关节,常见弥漫性结缔组织病的特异
12、性临床表现,此征由Gottron首先描述。被认为是DM的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。,SLE,狼疮发,光过敏,猖獗龋齿,干燥综合征,WEGENER肉芽肿（鞍鼻）,硬皮病（面具样面容：口唇变薄、鼻端变尖、口周放射性沟纹）,硬皮病指端缺血溃疡,皮肌炎（颈部V型充血）,皮肌炎（向阳性紫红斑：眶周水肿伴暗紫红色皮疹）,白塞病外阴溃疡,类风湿关节炎,痛风石,痛风石,类风湿关节炎与各个风湿病的鉴别诊断：,1.骨关节炎又称退行性骨关节病，发病年龄 多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关 节，活动时关节痛加重
13、，可有关节肿胀、积液,手指骨关节炎常被误诊为类风湿关 节炎。尤其在远端指间关节出现赫波登结节（Heberden）和近端指关节出现布夏尔结节（Bouchard）时易被视为滑膜炎，骨关节炎通 常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性，X线片示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘呈唇样增生或骨赘形成，无侵蚀性病变。,2.强直性脊柱炎的特点是绝大多数为男性发病，发病年龄多在16-30岁的青壮年，与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA-B27()，RF(-)，类风湿结节少见，主要侵犯骶髂关节及脊柱，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱X线片呈竹节状改变，手和足关节极
14、少受累，如果四肢关节受累，半数以上为非对称性，而且多为下肢关节，属良性自限性疾病。,3.银屑病性关节炎通常起病隐袭，疼痛常比类风湿关节炎轻，偶呈急性痛风样起病，17%患者先发生关节炎，平均经7.4年后才出现银屑病。以下的特点常提示银屑病关节炎无原发性骨关节炎的远端指间关节受累，关节受累不对称无RF和皮下结节。屈肌腱鞘炎和腊肠指（趾）.银屑病家族史.明显的指甲顶针样小坑或指甲营养不良.中轴关节X线片有以下或更多表现,骶髂关节炎,韧带骨赘,椎旁骨赘.外周关节X线示无明显骨质疏松的侵蚀性关节炎.特别是远指关节的侵蚀性破坏,表现为末端指节基底部的增宽和近端指节远端的溶解(形成特征性的“笔帽征”)。HL
15、A-B27()，ESR增快。,4.痛风早期易与类风湿关节炎相混淆,痛风多见于男性,偶可见于绝经期女性.常呈反复发作,发作间歇可完全正常,好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手指等关节，发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛，疼痛剧烈时不能触，高尿酸血症，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下及耳廓等部位形成痛风石，结石逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏，血尿酸常在357umol/L以上，RF(-)，约10%到15%的患者肾结石症状发生在关节炎之前，X线片特征性的表现是骨质呈凿孔样缺损。,5.干燥综合症患者除口干、眼干外，很多还会出现关节痛，但出现关节炎的很少，仅占10%左右，
16、多无滑膜增生肥厚，可有晨僵，但时间不如类风湿关节炎病人长，多数关节痛呈自限性，可反复出现，受累关节通常是大关节，多不对称，有时也可累及较小的关节，一般不造成永久性的关节损伤，很少引起关节间隙狭窄及骨质的侵蚀、破坏，多数患者有龋齿或牙齿脱落（猖獗龋齿），腮腺肿大，高球蛋白血症，抗SSA(+),抗SSB(+)。少数还会出现远端肾小管酸中毒，低钾软瘫，肺间质纤维化及白细胞减少。,6.系统性红斑狼疮的关节表现，与类风湿关节炎相似，早期出现手部关节炎时，难与类风湿关节炎相鉴别，但X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变，软组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏移，患者多为女性，有面部红斑及内脏损害（有心、肾
17、、肺、脑等多脏器损害）。多数有肾损害，出现蛋白尿，雷诺现象常见，而皮下结节罕见，血清抗DAN抗体显著增高，Sm抗体（），有狼疮细胞。,7.系统性硬化症好发于20-50岁女性，早期水肿阶段表现的对称性手僵硬，指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀易与类风湿关节炎混淆。该病起病隐匿，常有雷诺现象，常累及双侧手指或足趾，皮肤病变一般先见于双侧手指及面部，然后向躯干蔓延，对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬、不易提起，晚期由于皮肤和腱鞘纤维化，发生挛缩而使关节僵硬固定在畸形位置，主要见于指间关节但大关节也可发生，皮肤硬化呈苦笑状面容，60%RF(+).70%ANA(+).抗SCl-70(
18、+).抗着丝点抗体（），X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。,8.混合结缔组织病患者具有弥漫性系统性硬化症、系统性红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎等病的混合表现，包括雷诺氏现象，面手非凹陷性水肿，手指呈腊肠状肿胀，发热，非破坏性多关节炎，肌无力或肌痛等症状，ANA和RNP抗体均可呈高滴度阳性。,（一）实验室检查,1.一般性检测：对风湿病的确诊很有帮助。常规血象、尿液、肝肾功能检查是必须的，它有助于病情分析，如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数量变化、蛋白尿都可能与弥漫性结缔组织病有关。而肝肾功能又可为用药后可能出现的损害和比较打下基础。,2.关节腔穿刺（滑液检查）关节镜（滑膜活检）肾活检病理检查：唇
19、腺、肌肉、滑膜、血管、皮肤、皮下结节等,3.自身抗体的检测：对风湿病的诊断和鉴别诊断，尤其是弥漫性结结缔组织病的早期诊断是至为重要的。现应用于风湿病学临床的自身抗体谱有：,ANA的类型及意义,抗核蛋白抗体核蛋白抗原（DNP）由DNA和组蛋白组成。由于DNP抗原存在不溶性和可溶性两个部分，可分别产生相应的抗体。不溶性DNP抗体通常不完全被DNA和组蛋白所吸收，它是形成狼疮细胞的因子；可溶性抗原存在于各种关节炎病人的滑膜液中，其相应抗体也出现于RA病人的滑膜液中。抗DNA抗体可以分为两大类：抗天然DNA（nDNA）抗体，或称抗双链DNA（dsDNA）抗体；抗变性DNA抗体，或称抗单链DNA（ssD
20、NA）抗体。抗dsDNA抗体对SLE有较高的特异性，7090的活动期SLE病人该抗体阳性，效价较高，并与病情有关。抗ssDNA抗体可见于多种疾病中，特异性较差。,抗ENA抗体可提取性核抗原（ENA）多从动物的胸腺中提取。ENA不含DNA，对核糖核酸酶敏感。近年来的研究表明，ENA可分为十几种，现仅介绍几种主要的ENA及其相应抗体。,抗核抗体谱及其在风湿性疾病中的阳性率,早期类风湿系列,抗角蛋白抗体谱：是一组不同于RF而对RA有较高特异性的自身抗体。抗核周因子（APF）、抗角蛋白（AKA）的靶抗原为细胞骨架的基质蛋白，即聚角蛋白微丝蛋白（filaggrin），其抗体AFA与APF、AKA均可以出
21、现在RA的早期。环瓜氨酸多肽（CCP）段是聚角蛋白微丝蛋白的主要抗原，以人工合成的CCP所测到的抗CCP抗体在RA有较AFA更好的敏感性和特异性。自身抗体对CTD的早期诊断极有价值，但其敏感性、特异性有一定范围，而且检测的技术也可引起假阳性或假阴性结果。因此临床的判断仍是诊断的基础。,类风湿因子（rheumatoid factor，RF）：见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、亚急性细菌性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF的特异性较差，对RA诊断有局限性，但在诊断明确的RA中，
22、RF滴度可判断其活动性。,（3）补体：测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判定。CH50的降低提示免疫反应引起的或遗传性个别补体成分缺乏或低下。在SLE时CH50的降低往往伴有C3或C4的低下。除SLE外，其他CTD出现补体水平降低者少。,（二）影像学 影像学在风湿病学中是一个重要的辅助检测手段。影像学包括X线平片、数码X线相、CT、MRI等。它们有助于各种关节脊柱病的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。,1.X线平片：是一个很普及的技术，在关节病变中应用经验丰富，其缺点是较小的关节破坏病灶不易发现，对关节周围软组织除肿胀和
23、钙化点外很难发现其他病变。因此X线平片对早期的关节炎不敏感。对肢体结构（如手、足）摄X线平片只需较低放射剂量，故即使多次也较安全2.数码X线相：此为有前途但昂贵的新影像技术。优点是通过电子数码来成像，调整影像清晰，并可通过互联网传送到远处，在电脑储存。,3.电子计算机体层显像（CT）：用于检测有多层组织重叠的病变部位，如骶髂关节、股骨头坏死、胸锁关节、退行性椎间盘病变等。其敏感度较骶髂关节X线平片为高，因此病变必须通过慎重考虑并结合临床方能肯定。脑CT亦用于SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺CT则用来发现合并于结缔组织病早期尚可治疗的肺间质病变和较晚期的肺间质纤维化。4.磁共振显像（MRI）
24、：对脑病、脊髓炎、关节炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期均有帮助，只是价格昂贵。5.血管造影：对疑有血管炎病者有帮助，在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围。但它属创伤性检查，故临床应用有一定限制性。,类风湿关节炎骨侵蚀,强直性脊柱炎,银屑病关节炎“笔帽样”改变,骨关节病,痛风,【治疗】各个风湿病一旦诊断明确应早期开始相应治疗。治疗措施包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。风湿性疾病治疗目的是改善症状和改变病情，阻抑进展。现就抗风湿药物种类和应用原则加以叙述，其余将在各病中再予分述。药物治疗主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药。另有些辅助治疗
25、可应用于某些病况。,（一）非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）：临床应用广泛，用作改善风湿病的各类关节肿痛的对症药物。它不能控制原发病的病情进展。NSAID历经百余年发展后，现已有数十种化学结构不同的制剂。现知，各类NSAID的镇痛抗炎机制相同，即抑制组织细胞产生环氧酶（COX），减少由COX介导产生的炎症介质-前列腺素。20世纪90年代COX被发现有两种同工酶，即COX-1和COX-2。在生理情况下，COX-1和COX-2可以同时表达于人体肾、脑、卵巢等组织。COX-1主要表达于胃粘膜，血小板仅有COX-1。COX-2产生的前列
26、腺素主要见于炎症部位，导致该组织的炎症性反应，产生肿、痛、热。在动物实验中COX-2具有炎症后组织修复的作用。据此，因NSAID兼有抑制COX-1和COX-2的作用，抑制COX-2达到抗炎镇痛的疗效，抑制COX-1后出现胃肠道不良反应，服NSAID者临床胃肠道不良反应达30%60%，有的甚至出现溃疡、出血、穿孔。肾的COX-1受抑后出现浮肿、电解质紊乱、血压升高，严重者出现可逆性肾功能不全。为减少NSAID胃肠不良反应，20世纪末相继合成多种不同程度的选择性抑制COX-2的NSAID，如美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布等。选择性COX-2抑制剂的疗效与传统NSAID（布洛芬、双氯酚酸、萘普生等）相
27、似，对肾的不良反应与传统NSAID相似，但减少了胃肠道反应。因高度选择性COX-2抑制剂如罗非昔布、塞来昔布、伐地昔布对COX-1产生的血栓素无抑制作用，故对它可能有血栓形成的不良反应提出疑虑，对此相关学者都在谨慎地进行观察和研究。,（二）糖皮质激素（简称激素）：是许多结缔组织病的一线药物但非根治药物。它有很强而快速的抗炎作用，通过受体发挥作用，其受体一个是位于中枢神经，以调节本激素的昼夜活性规律，另一是位于体内各种细胞，具有抗炎和调节代谢的作用。当激素与胞浆内受体结合成受体复合物时，它进入细胞核内与染色质相结合，改变该细胞合成的蛋白性能，如抑制核周因子（NF-kB），减少致炎症细胞因子。激素
28、对免疫系统的作用有抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。说明激素以抑制细胞免疫作用为主。激素的制剂众多，目前用的半衰期短的有可的松、氢化可的松，半衰期中度的有泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等，半衰期长的有地塞米松等。除地塞米松外，其余糖皮质激素通过胎盘时可被灭活。激素虽是一个强劲的抗炎药，在CTD中应用广泛，但有较多的不良反应，尤其对长期服用者。不良反应有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、撤药反跳、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时须掌握适应证和药物剂量，同时监测其不良反应。,半衰期短：可的松、氢化可的松。半衰
29、期中度：泼尼松、泼尼松龙、甲 泼尼龙。半衰期长：地塞米松、得宝松。,（三）改变病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drug，DMARD）：1.是指可以防止和延缓RA关节骨结构破坏的药物，是一组有不同化学结构的药物或生物制剂，其特点是起效慢，停药后作用的消失亦慢，故曾被称为慢作用抗风湿药。现纳入该组的生物制剂起效迅速，故称为慢作用药已不妥。2.这组药物借其抑制淋巴细胞作用（抗疟药例外）而达到缓解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎症反应，因此非根治药物。3.除原有的DMARD外，近年来上市的生物制剂如TNF-和IL-1拮抗剂，生物制剂有特异性“
30、靶”拮抗作用，可以阻断免疫反应中某个环节而起效。应用生物制剂的顾虑是：（1）价格昂贵，不宜普遍应用；（2）缺乏长期应用后出现不良反应情况的调查、总结。,治疗风湿病的常用生物制剂：,（四）辅助性治疗 丙种球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附等，有一定疗效。因价格昂贵又不能脱离上述3种主要药物，故可用于有一定指征的风湿病患者。除上述药物外，必需重视对风湿病患者及其家属的有关教育，解除他们的心理障碍，进行康复训练等。,中医对风湿病的认识,按病因分有：风痹，是风寒湿邪合侵，合而为痹，而以风气偏盛的痹症，症见四肢关节炎肌肉酸楚，呈游走性疼痛，部位不定，多见于上肢、肩背；寒痹，是风寒湿邪合侵为痹，而以寒邪偏盛的
31、痹症，症见肢体关节肌肉疼痛剧烈，得热则缓，痛处固定，日轻夜重，甚则关节不能屈伸，痛处冷凉感，四肢末梢欠温，遇阴冷天加重等；湿痹，是风寒湿合侵为痹，而以湿气偏盛的痹病，症见肢体关节肌肉肿胀，酸沉重着疼痛，麻木不仁，且伴周身困重，嗜卧，胸闷，纳呆等；热痹，证候为患处红肿热痛，遇热疼剧；周痹，疼痛遍及全身；众痹是此起彼伏疼痛不断。,按肌体组织分有：皮痹，肉痹，筋痹，脉痹，骨痹。中医说的痹证就是现代医学所述的各种风湿性关节炎，类风湿关节炎，痛风，化脓性关节炎，结核性关节炎，骨质增生，肌纤维组织炎，坐骨神经疼，肩周炎，强直性脊柱炎，脉管炎等。,病因病机,（一）正气虚：人的气血精津等物质不足，人体调节功能
32、、抗邪功能低下是引起痹证的先决条件，是内因。正气虚多因起居不慎，房劳过度，素体虚弱或长期劳损，劳逸失宜，产后、病后引起的。感邪致病之时多见卫气虚，因为卫气有护卫肌表防御外邪侵略，温煦润泽皮毛，相当于国防军的功能。若卫气虚弱，腠理不密，御邪力弱则邪气乘虚而入，经脉闭阻，气血运行不畅，形成痹症。正是“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”一旦形成了痹证，正气的强弱对病的演变和预后有着重要作用。,（二）外邪侵袭：外邪指风、寒、湿、热之邪气。风邪不能独伤于人，湿性粘腻，风湿之邪易和它邪相合侵犯人体，常见有风寒湿痹和风湿热痹。当正气虚时，邪气趁机侵入肌肤经络，邪气各施展致病本领，分别使经脉凝滞壅塞，
33、闭阻不通，气血运行不畅，形成痹证。风寒湿邪侵入人体后可化为湿热，也可直接感受风湿热邪，实践证明：以素体蕴热或青少年阳盛之体感邪化热见。也有热痹日久不愈，导致身体虚寒而为寒痹者。若素体阳虚，病情反复，损伤阳气，可见寒痹、虚痹。,（三）瘀：指瘀血和痰凝。有外伤后因气候变化或感受寒冷潮湿而外伤局部出现沉、困、胀、麻木、重着、疼痛等痹证现象，在治疗期间必须活血化瘀和祛邪并施才有满意的效果。瘀血致痹的病机即局部经络组织受伤，血行不畅或血溢脉外，留滞局部，致使局部血行不畅，筋脉肌肉失养，抗御外邪力差，邪气乘虚而入，加重脉络闭阻，形成痹症。瘀血阻络可致痹，还有痰浊阻络也可致痹，邪留日久可致瘀，所以治疗时贵在
34、疏通经络活气血。邪是致痹的外因，虚、瘀、痰浊是致痹的内因，外因通过内因才能致痹。邪瘀日久可致虚，虚极则邪瘀难清，驱邪无力，而邪瘀又相互勾结为患。所以在临床治疗上必须辩证施治，整体对待，综合治理，虚则扶正，有邪祛邪，瘀则活血化瘀，祛邪、活血通络为必守常法。实者攻邪为主，虚者攻补兼施。,风湿病最常见的症状：,一、关节肿胀风湿病关节肿胀是指关节周围浮肿而胀的一种症状。肿胀之处膨隆，高出正常皮肤，皮肤皱纹变浅或消失，或有光泽，按之濡软或有凹陷。关节肿胀以四肢关节为多，上肢多见于肘、腕、掌指及指间关节，下肢多见于膝、踝、跖趾、趾间关节等处，其他如肩锁关节、胸锁关节、胸肋关节及下颌关节亦可发生肿胀。肿胀可
35、见于一个关节或多个关节，亦可对称性出现。寒湿痹、湿热痹、尪痹、骨痹、痛风等病多见关节肿胀。西医风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎、骨性关节炎等多见关节肿胀。,风湿肿胀临床表现：多见于风湿病初起，关节肿胀部位不固定，时上时下，时左时右，此起彼消，一处肿胀数日逐渐消退时，其他部位肿胀又起，或见恶风、汗出等症。舌苔白，脉滑。,寒湿肿胀临床表现：关节肿胀而冷痛，自觉肿胀之处冷而不温，触之凉，喜暖恶寒，遇寒加重，遇热减轻。舌质淡胖，苔白厚，脉弦滑或紧。,湿热肿胀临床表现：关节疼痛、肿胀而热，或肤色红，常兼身热、汗出、口渴、面赤、皮肤起红斑。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。,痰瘀肿胀临床
36、表现：关节肿胀日久，不易消除，肿胀固定不移，肿胀按之如泥或硬如橡皮，肿胀之处皮肤紫暗，皮下结节，其疼痛如刺，疼痛夜甚。舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉滑或细涩。,气虚肿胀临床表现：关节肿胀，按之凹陷，劳累后加重，恶风自汗，倦怠乏力，气短懒言、舌淡苔白，脉沉细无力。,二、疼痛,寒性疼痛临床表现：关节肌肉冷痛，疼痛剧烈，局部自觉寒冷，触之冷而不温，畏惧风寒，遇寒加重，遇热痛减，疼痛部位固定不移，常伴有肢体关节拘急，屈伸不利。舌质淡，苔白，脉沉弦、紧等。,热性疼痛：临床表现：关节、肌肉、皮肤疼痛，局部红热，或自觉局部发热，触之而热，疼痛较重，甚者剧烈，或兼身热、汗出、口渴、斑疹，舌质红绛，苔黄，脉滑数。,血
37、瘀疼痛：临床表现：关节、肌肉、皮肤疼痛，疼痛如刺，痛处不移，夜间痛甚，疼痛局部可见肤色紫暗，肌肤甲错，毛发不荣，可触及皮下结节。舌质暗，有瘀斑，瘀点，脉细、涩等。,痰湿疼痛：临床表现：关节、肌肉、皮肤疼痛而兼肿胀，痛处固定不移，缠绵难愈，肢节屈伸不利，也可触及皮下结节。舌质淡，舌体胖，苔白厚，或白腻，脉滑。,阳虚疼痛：临床表现：肢体关节冷痛，疼痛喜暖恶寒，身体畏寒，肢冷不温，精神不振，常喜蜷卧，大便稀溏，小便清长。舌质淡，苔白，脉沉无力。,三、晨僵晨僵是患者早晨醒来后自觉关节僵硬、屈伸不利的一种症状。晨僵持续时间有长有短，短者经活动数分钟后可缓解，重者需到午后方能缓解。晨僵主要见于尪痹、骨痹等
38、病。寒湿、湿热、痰瘀等病邪痹阻于经络关节，气血不畅，至夜间由于肢体关节失于活动，气血不畅更见严重，邪气更加痹阻，故见晨僵，待肢体活动后，气血得以流畅，病邪相对地、暂时地得以减弱，故晨僵消失。晨僵临床常见的证候有寒湿痹阻、湿热痹阻、痰瘀痹阻等。,四、关节活动不利或受限主要表现为四肢关节及脊柱等的活动受限，或屈伸困难，是风湿病的常见症状之一。不同的疾病，其肢节屈伸不利的轻重及预后也不相同。有些活动障碍是由于疼痛引起的，随着疼痛的缓解，活动障碍也随之消失，如风湿性关节炎活动期、痛风性关节炎发作期。有些疼痛并不明显，但仍不能进行正常的活动，则提示关节的结构及关节周围的组织、关节的骨质等发生了变化，如类
39、风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等。,五、发热发热，也是风湿病常见的症状之一，其形式是多种多样的，有的是关节局部发热，触摸着关节的时候有烫手的感觉，热度在急性期可以很高，在慢性期可能比正常体温稍稍高出一些。也有的患者表现出全身发热的症状。,六、麻木麻木是指患者皮肤感觉异常或知觉障碍的一种症状。麻是指麻是感觉异常，即非痒非痛。肌肉之内，如千万小虫乱行，或遍身淫淫，如虫行有声之状，按之不止，有如麻之状。木是指肌肤感觉若失，不痒不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不觉，有如木之厚。风湿病出现麻木的病理机制为气虚失运，气虚则血行无力，经脉肌肉失养而致。血虚不荣，经脉空虚，无以荣养皮肉、筋脉，经络凝
40、涩而作。风寒湿痹阻，风寒湿客于肌表经络，气血受阻，肌肉筋脉失荣。痰瘀阻滞，痰瘀留于经络、关节、肌肉，阻遏气血而成。张氏医通曰：“麻则属痰、属虚，木则全属湿痰死血。”,七、多汗多汗，是指较正常人出汗过多的一种症状，风湿病中多汗一症并不少见，其严重者，汗出不断，常常湿透衣服。多汗有自汗与盗汗的不同。自汗是指人体不是因为劳累、或者是天热、穿的衣服过多、或者是服用发汗药等导致的出汗较多。盗汗是指在睡眠时出汗，醒来出汗停止的表现。,八、皮肤硬化皮肤硬化是指皮肤变硬，用手指不能捏起来，皮肤的皱纹变浅或变小的一种症状。轻者可于四肢见点状、或成片的硬化，严重的四肢、躯干、面部出现弥漫性的硬化，皮肤坚硬，表面有像蜡一样的光泽，不能捏起，面无表情，张口不利等。,九、皮肤红斑皮肤红斑是指皮肤出现红色的呈圆形、椭圆形或不规则形态像斑一样改变的一种症状。多发生于四肢、胸部以及面部。,十、皮下结节皮下结节是在患者皮下出现的小的硬节。皮下结节多发生在关节突起的部位，像上肢肘关节鹰嘴突、腕部、下肢的踝部及手背、足弓这些部位。可伴有轻度的压痛。,
