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1、交(接)班记录,安医大一附院内分泌科,交(接)班记录,是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。,交(接)班记录,交班记录应当在交班前由交班医师书写完成接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专项，需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。,交(接)班记录,交班记录应简明扼要记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决办法和其他注意事项。接班记录应在复习病历及有关资料
2、的基础上，再重点询问和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录。,年月日 交班记录 患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发热1月余，摄胸片示“右上肺叶不张”，于月日入院。体检发现右上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音。诊断：支气管肺癌，中心型。右上肺叶不张。入院后于2月22日行纤维支气管镜检查，右肺上叶支气管距II级隆突约1.scm处，有一灰白色肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状细胞癌。3月3日在静脉复合麻醉及插管下，行右上肺叶切除术。术中见右上肺呈不
3、张实变，距离II级隆突1.Scm处有直径约 2cm肿块，质硬。依常规方法切除右肺上叶。术中未见有淋巴结转移，在第2、7肋间各置胸腔引流管l根。病人目前胸腔引流管己无气体或液体溢出，但咯痰较多，今日体温37.6CC，右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿性哆音，现继续应用青、链霉素肌肉注射。建议：可于明天或后天拔出胸腔引流管；鼓励并帮助病人咳痰，继续应用抗生素及雾化吸入；概于7一8天可考虑拆除切口缝线；术后适当时机可考虑化疗 医师：郝某某,年月日接班记录 患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发热1个月余，门诊摄片示“右上肺叶不张”，于2月加日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检，确诊为右肺上叶支气管鳞癌。
4、3月3日在静脉复合麻醉下行右上肺叶切除术。今日为术后第三天，患者诉创口轻度疼痛，咳痰较多。体检：体温37.6I，脉搏96次分，呼吸22次分，血压110/75mmHg右第五肋后外侧有手术切口氏25cm，切口边缘皮肤轻度红肿，无分泌物。右锁骨中线第2肋间和腋前线第7肋间各置胸腔引流管1根，无气体及液体引出。右上肺呼吸音低，余未发现异常接班后诊疗措施：明日拔出胸腔引流管；继续使用抗生素，协助并鼓励病人咳嗽、排痰，防止发生肺部并发症；14天后间断拆线；拟于1周后给予化疗。医师：朱某某,交班记录本,交班记录：值班期间病情变化以及处理措施，交班时情况以及注意观察事项。新病人更详细（主诉、何时入院、入院诊断
5、、入院时简要病史、体检要点及各项检查的重要结果、诊疗经过、目前病情及接班后应注意的事项）。需交班患者：新入院、危重、手术、普通（病情发生变化）等。白班交班、夜班交班、治疗组交班等。强调及时签名,晨会口头交班,多层次交班：护士、实习医师、住院医师（进修医师）、住院总医师、二线班医师、三线班等。需交班患者：新入院、危重、手术、普通（病情发生变化）等。强调患者的身份识别。报告患者病情顺序：新病人老病人；危重病人一般病情病人；选择一定顺序（如床号等）强调逐级医师对患者病情的补充完善，并要简明扼要，以便于接班医师了解清况和诊疗工作的连续进行。最好脱稿交班，锻炼自己。,晨会口头交班,新病人首次交待病情：不是入院录的“copy”！内容主要包括：主诉 入院时简要病史 体检要点（阳性体征以及具有意义的阴性体征）各项检查的重要结果 入院诊断 入院后诊疗经过 目前病情（最好能予一定分析特别是住院医师/住院总）接班后应注意的事项,晨会口头交班,对已在院患者，交班强调：患者身份 主要诊断，特别是目前诊断情况 交班原因（病情变化，不良事件等）处理经过 目前病情 接班后应注意的事项,
