《预防对比剂肾病新证据新思路课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《预防对比剂肾病新证据新思路课件.ppt（41页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、预防对比剂肾病：新证据 新思路,马根山东南大学附属中大医院,尚无统一的定义，通常指：在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5 mg/dl(44 mol/L)CIN已成为PCI术后第三大并发症（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓）,对比剂肾病(CIN)：并不陌生的名词,Neesh Pannu;Natasha Wiebe;Marcello Tonelli;et al.JAMA.2006;295(23):2765-2779,对比剂引起急性肾损伤的病理生理学,对比剂进入肾脏血管非内皮依赖的暂时性血管舒张（以分钟计）,致密斑分泌腺苷（小管-小球反馈机制）
2、,分泌内皮素,前列腺素失调,对比剂在肾脏的停留时间延长肾小管暴露于对比剂的时间延长,髓质缺氧,急性肾损伤,肾单位量减少，易受损伤相关因素：糖尿病、肾灌注不良、其它,肾内血管持续收缩,对比剂直接导致细胞损伤和死亡 缺血性损伤和死亡氧化应激、炎症、其他器官损伤过程,对比剂肾病，为何日益“常见”？,*NHLBI Dynamc Registry Wave 4,CIN诱因高发肾功能受损 1/3的PCI患者CrCl65 ml/min*糖尿病 1/3的PCI患者接受降糖治疗 复杂操作增加对比剂用量增加,对比剂肾病的危害何在？,对比剂肾病“危”在肾脏,Am J Cardiol.2010;105:624628,
3、因ACS急诊PCI的患者(N=338)，CIN的发生率高达28%,持续的肾功能损害,同时，“心”“肾”有共同的发病通路,Circulation 2006;114;2850-2870,PCI术后CIN患者院内死亡和心血管事件发生风险更高,Circulation.2002;105:2259-2264,CIN vs 非CIN：手术成功率更低 72.8%vs 94%（P0.0001)死亡风险显著增高 22%vs 1.4%（P0.0001)心跳骤停风险显著增高 11.4%vs 1.5%（P0.0001),CIN是PCI术后1年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子,Cathet Cardiovasc
4、Intervent 2003;59:338343,使用logistic回归方法调整基线变量后，Scr升高50%：死亡风险：2.7(1.5-4.9)P0.001 MI风险：2.0(1.3-3.2)P=0.001 血管重建：1.6(1.1-2.3)P0.01,对比剂肾病引起相关学术团体的广泛关注,CIN正成为预测心血管事件和死亡的替代指标 通过防治CIN，可增加PCI手术成功率，改善PCI患者的预后,如何预防对比剂肾病？,Mehran et al.JACC 2004;44:1393-1399.,血压过低,主动脉内球囊反搏,充血性心衰,年龄 75 岁,贫血,糖尿病,对比剂用量,危险因素,5,5,5,
5、4,3,3,评分,1/100 cc3,首先进行 CIN 危险评分，及早发现高危人群,血清肌酐 1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m2,40 60：220 40：4 20：6,eGFR(ml/min/1.73 m2)=175 x(SCr)-1.154 x(Age)-0.203X(0.742 女性)x(1.210 黑人),计算,OR,2009 CIN中国专家共识推荐：适合中国人的MDRD公式,预防CIN的途径,水化疗法扩血管药物抗氧化剂透析疗法(清除对比剂),常用方法,回顾性分析评估他汀对CIN发生率的影响,回顾性分析29409名PCI术患者，分为术前他汀治疗组与非他汀治
6、疗组对比基线和术后的血清肌酐水平对比剂肾病定义为血清肌酐增加0.5 mg/dL.,The American Journal of Medicine(2005)118,843849,术前他汀治疗（n=10831）,术前他汀未治疗（n=18040）,*sCr 增加0.5mg/dl,2009CIN中国专家共识基于本研究推荐：PCI术前他汀治疗显著降低术后CIN的发生率,The American Journal of Medicine(2005)118,843849,P0.0001,CIN的发生率,术前他汀治疗（n=10831）,术前他汀未治疗（n=18040）,需透析治疗的患者比例,P=0.03,%
7、,%,ARMYDA-RENAL：前瞻性研究，评估PCI术前他汀治疗对CIN和远期预后的影响,准备行PCI的患者N=434,PCI,他汀治疗组（n=260）,无他汀治疗组（n=174）,PCI术前测定血清肌酐,PCI术后24小时测定血清肌酐,对比剂肾病发生率,随访4年,终点：评估术后1，3，6，12个月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）,Am J Cardiol 2008;101:279285,ARMYDA-RENAL PCI术前他汀治疗，CIN发生率显著降低,Am J Cardiol 2008;101:279285,对比剂肾病发生率,他汀治疗,无他汀治疗,随访4年，他汀治疗
8、且无CIN的患者无主要心血管事件存活率显著提高,Am J Cardiol 2008;101:279285,无主要心血管事件存活率,中国也在积累PCI患者他汀治疗与CIN关系的数据（北京阜外医院的研究）,连续入选2001年9月-2005年1月间279例首次发生AMI行PCI治疗的患者其中56例患者术前长期接受他汀治疗,International Journal of Cardiology 126(2008)435436,我国AMI患者PCI术前接受他汀治疗，术后发生CIN的风险更低,多因素回归分析，他汀预治疗是CIN的独立预测因子,International Journal of Cardiol
9、ogy 126(2008)435436,术前他汀治疗,术前他汀未治疗,CIN患者百分比%,P0.01,他汀可应用于所有CKD患者进导管室前，作为预防CIN的优化治疗药物。(I类证据，A级推荐),2010ESC/EACTS(欧洲心胸外科学会)指南推荐：,他汀预防对比剂肾病的机制？,他汀预防CIN、改善患者预后可能与他汀的多效性有关,International Journal of Cardiology 126(2008)435436,他汀稳定易损斑块、改善内皮功能、抑制炎症细胞的作用，可能与降低CIN有关。另外，他汀能够减少缺血状态，降低血管紧张素II诱导的急性肾衰。他汀的这些多效性作用可能有助
10、于他汀降低CIN的发生。,探索他汀对肾脏的多效性保护研究,Am J Physiol Renal Physiol 2008;295:F53F59,Sprague-Dawley大鼠模型，采用高盐饮食+阿托伐他汀的方式探索他汀对肾脏功能的影响n=35，分为正常、高盐、高盐+阿托伐、高盐恢复正常、高盐恢复正常+阿托伐5组对比,阿托伐他汀显著降低肾皮质LOX-1表达，从源头上阻断ox-LDL对肾脏血管内皮的损伤(1),LOX-1：血凝素样氧化低密度脂蛋白受体1,Am J Physiol Renal Physiol 2008;295:F53F59,高盐,正常饮食,高盐+阿托伐他汀,高盐恢复正常,高盐恢复正
11、常+阿托伐他汀,LOX-1 mRNA表达倍数,适当阻断LOX-1与ox-LDL的结合,将会从源头上阻止ox-LDL对内皮细胞的损伤,从而保护血管功能,*P0.05 与高盐 或高盐恢复正常组相比,阿托伐他汀显著升高肾脏内皮型NOS活性，改善肾脏内皮功能(2),Am J Physiol Renal Physiol 2008;295:F53F59,高盐,正常饮食,高盐恢复正常+阿托伐他汀,高盐+阿托伐他汀,高盐恢复正常,14C-L-瓜氨酸形成(nmol/min/g 蛋白质),*P0.05 与高盐 或高盐恢复正常组相比,阿托伐他汀显著升高肾脏内皮型一氧化氮合酶(cNOS)活性,阿托伐他汀显著降低肾皮质
12、MCP-1水平，降低炎症反应(3),Am J Physiol Renal Physiol 2008;295:F53F59,*P0.05 与高盐 或高盐恢复正常组相比,阿托伐他汀显著降低单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)水平,阿托伐他汀显著减轻肾脏氧化应激反应(4),Am J Physiol Renal Physiol 2008;295:F53F59,阿托伐他汀显著降低肾还原型辅酶II(NADPH)氧化酶活性,*P0.05 与高盐 或高盐恢复正常组相比,小结：PCI围术期强化他汀治疗保心护肾，一箭双雕,2009 CIN中国专家共识：众多新证据显示，PCI术前使用他汀类药物显著降低CIN发病率，再
13、次强化他汀预防CIN的理论依据,PCI围术期强化他汀治疗,改善PCI患者心血管预后，获益明确,从预防CIN的角度，PCI术前应如何选择他汀？,评估瑞舒伐他汀及阿托伐他汀对进展性肾病合并糖尿病患者肾脏的影响,评估瑞舒伐他汀及阿托伐他汀对进展性肾病无糖尿病患者肾脏的影响,2010年6月底，第47届欧洲透析和移植大会公布了PLANET1及PLANET2的研究结果，PLANET研究基金来自于阿斯利康公司,PLANET,PLANET,各种他汀一样吗?来自PLANET研究的最新数据(2010.6),主要终点：自基线到52周的尿蛋白/肌酐比值改变次要终点：自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估自基
14、线到26周和52周的GFR改变,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 http:/,PLANET研究：比较瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对肾脏影响差异,-30,-20,-10,0,10,阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg,5%,5%,24.6%,10%,10%,P=0.003,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 http:/,尿蛋白/肌酐的改变(%),P=NS,P=NS,12.6%,P=0.033,对尿蛋白排泄的影响：阿托伐他汀显著减少蛋白尿瑞舒伐他汀有不良影响的趋势,仅治疗1年左右的差异,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 http:
15、/,eGFR改变(mL/min),-8,-6,-4,-2,0,P=0.01,P=0.0002,-3.7,-7.29,-1-2,P=NS,P0.03,-2.71,-3.30,-1.74,P=NS,P=NS,阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg,对肾功能的影响：阿托伐他汀延缓eGFR下降瑞舒伐他汀组eGFR显著下降,仅治疗1年左右的差异,http:/,MedScape：“在保护肾脏和延缓肾功能损害方面，阿托伐他汀明显优于瑞舒伐他汀”,PLANET I,II 结果引起广泛关注,他汀对肾脏的影响不是“类效应”，研究结果表明，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀确实对保护肾脏及肾功能方面
16、有不同的影响,基于目前的研究结果，PLANET研究者Dr.deZeeuw 建议“如果你考虑给有肾脏损害的患者使用他汀，你就不应给予瑞舒伐他汀治疗”,他汀肾脏保护惊现“异质性”,http:/,瑞舒伐他汀在尿中溶解度较低、形成结晶，导致药物在肾小管蓄积，及远端肾小管上皮细胞内涵体酸化障碍,阿托伐他汀(IC50=8nM),瑞舒伐他汀(IC50=5nM),磺酰胺基团,他汀对肾脏影响的异质性机制？分子结构不同可能是重要原因之一,说明书：截然不同的肾脏影响提示,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀(6处肾脏 提示信息）,肾脏疾病无需调整剂量。禁忌症：无肾脏禁忌症提示,重度肾功能损害的患者禁用本品的所有剂量在20mg剂量
17、治疗中，观察到蛋白尿从无或微量升高至+轻度升高“在接受本品的患者中观察到蛋白尿，蛋白尿大多数来源与肾小管。不到1%的患者在10mg和20mg治疗期间的某些时段，蛋白尿从无或微量升高至+或更多。”对肾脏的作用：“在高剂量特别是40mg治疗的患者中，观察到蛋白尿（试纸检测）”严重肾功能损害（肌酐清除率30ml/min）患者的血药浓度增加3倍，代谢物浓度增加9倍。禁忌症：严重的肾功能损害患者（EGFR30ml/min),对于肾功能不全的患者，尽量选择不需要调整剂量的他汀,1,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias
18、in Chronic Kidney Disease.AJKD 2003;41(4):S1-S912,瑞舒伐他汀说明书,eGFR：估算肾小球滤过率?表示因证据少，无法评估患者所需的剂量,总结,CIN日益成为PCI患者的“常见病”，严重影响介入手术的预后术前他汀治疗既能显著降低围手术期心血管病风险，又为预防CIN提供了一种新思路PCI术前尽量选择肾脏安全性好、且具有明确循证证据的他汀PLANET研究提示，他汀肾脏保护存在异质性。瑞舒伐他汀存在损害肾功能的风险，其对肾脏的不良影响可能与其分子结构中的磺酰胺基团及肾脏代谢率高有关临床实践中：尽量选择临床使用经验丰富、证据充分、安全性可靠的他汀,谢 谢！,
