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1、回盲部末段回肠端-端吻合方法探讨,河南省民权县人民医院外科 许伟 贾玉海 河南省民权县计划生育医院 王保宽,回盲部末段回肠端-端吻合方法探讨,临床上通常将回肠末端（约10cm）、盲肠及阑尾统称为回盲部。由于解剖生理上的特点，回盲部是肠管的炎症、肿瘤、结核、套叠和溃疡的好发部位。此部位的回肠端端吻合受传统解剖、生理观念的影响，多主张回肠端端吻合口距回盲瓣不得少于10cm，否则需考虑将回盲部、升结肠及结肠肝区切除，然后行回肠横结肠吻合。,回盲部末段回肠端-端吻合方法探讨,我院自2001年5月2004年10月间有16例回肠末端吻合其吻合口均距回盲瓣10cm以内，未发生吻合口瘘均获成功。现探讨如下：,
2、临床资料,本组16例，其中男性9例，女性7例。年龄577岁（平均47.5岁）。机械性肠梗阻肠坏死6例，其中肠扭转3例、肠套迭、阑尾索带致末段回肠坏死、小肠憩室致肠梗阻各式各1例；肿瘤4例，其中小肠肉瘤1例、肠系膜肿瘤3例；外伤性2例，其中肠破裂、肠系膜损伤各1例；炎症4例，其中肠结核2例、肠伤寒穿孔、小肠克罗恩病各1例。,术中情况,此组病例术中发现病变部位分别距回盲瓣528cm，行病变肠段一期切除，分别切除小肠20150cm，均行回肠末端端-端吻合。吻合口距离回盲瓣24cm 4例，59cm 12例，其中距回盲瓣2cm 1例为5岁肠套叠患儿。切除肠段150cm 1例为外伤致小肠系膜损伤患者。,手
3、术方法,硬外麻醉或气管插管全麻，病人平卧位。取右中腹部经腹直肌或旁正中切口，探查病变情况，确定切除肠管，在预定切除肠管范围作扇形切开肠系膜的两层腹膜，分束钳夹切断结扎肠系膜及其血管，以纱垫保护手术野切除病变肠管，近端小肠与末端回肠行端-端吻合，修补肠系膜裂孔。,手术方法,造口式阑尾切除:结扎切断阑尾系膜及阑尾动脉，在阑尾根部1.5cm处或阑尾根部横断阑尾，将一根1626#French管或乳胶导尿管经阑尾残端插入盲肠越过回盲瓣至吻合口远端，将其缝扎固定，切除阑尾远端。将导管拉到侧腹壁，从另一切口将导管牵出腹外，将盲肠缝固定于侧腹膜，导管开放引流，吻合口附近按放腹腔引流，关腹。,结果,本组病人术后
4、均恢复顺利。23天肛门排气，未出现吻合口瘘及吻合口狭窄等并发症，术后710天拔除导管，该窦道23天自动闭合。手术切口712天拆线，饮食恢复正常全愈出院。随访 全组病人均在12个月内大便恢复正常，12次/d，为成形软便，没有出现消化及营养不良情况。,注意事项,保证回结肠动脉及其分支（结肠支、盲肠支和回肠支主干）不受损伤，以保证盲肠、回肠末端有良好的血运。传统观念认为，距回盲瓣1015cm内这一特殊末段回肠供血的回结肠动脉的回肠支为一终末血管不存在交通支，一但手术需要涉及此段，多不主张在此段进行吻合而选择右半结肠切除术。,注意事项,国外研究资料认为，盲肠血供由右结肠动脉降支、回结肠动脉的结肠支、盲
5、肠支支配。回结肠动脉分出的回肠支系终末血管，供应这一特殊末段回肠。正常回肠壁、盲肠壁粘膜下存在粘膜下血管丛。所以只要保证回结肠动脉及其分支主干完好，末段回肠就无缺血之虑。,注意事项,为谨重起见，吻合前仍应试松开吻合远侧之肠钳，若有粘膜下动脉搏动性出血证明残端血运良好。经阑尾残端放置之引流管必须越过回盲瓣至吻合口远端，彻底降低回肠末端的压力，以保证吻合口顺利愈合。引流管放置到位后，在回盲部双荷包或在阑尾根部双重缝扎固定，盲肠与侧腹膜及引流管与腹壁妥善固定，谨防引流管脱出。术中注意观察盲肠情况，若炎症水肿明显，引流管拔除时间适当延长23天。,病理生理基础,末段回肠是肠管的炎症、肿瘤、结核、套叠和溃
6、疡的好发部位。传统观念认为，若切除部位靠近回肠末端，病变肠袢切除后虽还能做回肠回肠之端端吻合，但因吻合口过于靠近回盲瓣，术后若有回盲瓣水肿或其它原因使回盲瓣排空障碍时，吻合口附近回肠腔内压力必然升高，将有碍吻合口的愈合。,病理生理基础,故主张回肠回肠吻合口距离回盲瓣不得少于10cm。否则需考虑将回盲部、升结肠及结肠肝区切除，然后行回肠横结肠吻合。以避免发生吻合口瘘等致命性并发症。但是右半结肠切除增加了患者的创伤，术后并发症多，特别是对于高龄、危重病人增大了手术的风险。,病理生理基础,另一方面，从保留末段回肠、回盲瓣及结肠的生理功能上更显其优越性，特别是对于大量小肠切除的病例尤其重要。根据小肠切
7、除相关的病理生理分析，胆盐、胆固醇、维生素B12等只能在回肠吸收。近端小肠切除引起的营养障碍相对远端切除轻，如将空肠切除，回肠可承受大多数物质的吸收；如将回肠切除，胆盐和维生素B12的吸收困难，大量胆盐丢失可导致严重的腹泻，脂溶性维生素也随之丢失，可引起明显的营养障碍。,病理生理基础,回盲瓣可减慢肠内容物通过，延长吸收时间，还可防止结肠内容物和细菌返流，如保留了回盲瓣则病人的生存质量可明显提高。在作肠切除时应牢记远段肠道比近段肠道更重要，不仅要尽量保留小肠的长度，还要保留特定的部位，例如，远端回肠、回盲瓣和结肠。,手术效果评价,此手术方法的优越性在于：此手术方法较右半结肠切除操作简单、创伤小、减少了并发症、术后恢复快明显减轻了病人经济费用。保留了末段回肠、回盲瓣及完整结肠，有利于营养物质的充分吸收，明显提高了病人的生存质量，特别对于切除大量小肠的患者，可避免短肠综合征的发生，更能显示其优越性。综上所述，此手术方法适合在临床推广应用。,谢谢大家!,
