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1、强效安全 指南推荐,安立泽病历分享 昌吉州中医院 杜樱洁,DPP-4抑制剂的疗效与其它降糖药物相当,DPP-4抑制剂治疗亚裔人群2型糖尿病患者疗效更优,安立泽联合二甲双胍长期治疗可显著降低血糖持续达2年,病历概况,患者女性，62岁，明确诊断2型糖尿病三年。自服“二甲双胍片”0.5g 日三次口服，血糖情况：空腹7-8.5mmol/L,餐后血糖9-11mmol/L，HbA1c：8.4%饮食、运动控制不好.,病历概况,既往史：高血压病史20年，血压最高为190/120mmHg，长期口服硝苯地平控释片、厄贝沙坦片各1片，血压控制尚可，波动在120-140/80-90mmHg。既往有腔隙性脑梗塞病史，目
2、前无后遗症。入院后查体：BP130/80mmHg，体重65kg，BMI 24.46kg/m2，腹围95cm，心肺腹无明显阳性体征，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。,病历概况,辅助检查：HbA1c 7.5%，尿微量白蛋白阴性。眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变（1期），颈部血管彩超回示：双侧颈总动脉分叉处斑块形成；,？,9,本病历特点,1、2型糖尿病病史3年；2、体重超标存在胰岛素抵抗；3、血糖控制欠佳，FPG：7-8.5mmol/L，2HPG：9-11mmol/L，HbA1c：8.4%，4、胰腺B细胞储备能力不足。5、合并有高血压，大血管病变。,问题：对于二甲双胍控制不佳的患者,您下一步的治疗方
3、案如何？,10,11,11,一经诊断：生活方式干预+二甲双胍,生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素,生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a,生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素,生活方式干预+二甲双胍+吡咯列酮无低血糖水肿/CHF骨质丢失,生活方式干预+二甲双胍+GLP-1激动剂b无低血糖体重减轻恶心/呕吐,生活方式干预+二甲双胍+吡咯列酮+磺脲类a,生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素,第一步,第二步,第三步,首选：充分验证的核心治疗,次选：尚未充分验证的治疗,a：除了格列本脲（优降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲类药物b：关于安全性方面缺乏足够的临床资料,ADA/EASD共识,2013 AACE同时提出选择治
4、疗药物须综合考虑的因素,2型糖尿病的治疗面临多方面的挑战,糖尿病诊断,2型糖尿病进展的附加因素,碳水化合物代谢参数,时间,糖尿病前期,糖尿病,有更有效的解决办法吗？,2013AACE糖尿病综合管理方案：,2013年AACE糖尿病综合管理方案中,16,治疗方案,1、合理饮食，适当运动，控制体重。2、监测血糖。3、控制血压，。4、沙格列丁5mg，qd 二甲双胍片0.5，tid,观察治疗2个月。患者一般情况及各项指标变化见下表：,患者加用沙格列汀治疗前后临床特征变化,治疗前后 FPG 2h PG HbA1c%体重 kg 低血糖次数治疗前 8.8 11.2 8.4 65 0 1个月后 6.8 7.4-
5、2个月后 6.6 7.0 6.5 63 0,联合治疗方案原则一,联合治疗方案原则,避免相互不良影响,药物作用协同放大,高妍，糖尿病治疗策略：联合用药，安全达标。,安立泽调节及细胞功能，降低血糖,食物摄入,胃,胃肠道,肠,细胞：,胰腺,净效应：血糖,细胞:,DPP4i,肠促胰素,选自Drucker和Nauck,2006;Idris和Donnelly,2007;Barnett,2006,二甲双胍+安立泽作用机制互补,联合治疗方案原则二,联合治疗方案原则,避免相互不良影响,药物作用协同放大,高妍，糖尿病治疗策略：联合用药，安全达标。,二甲双胍DPP4抑制剂显著增加活性GLP-1的浓度,血浆活性GLP
6、-1浓度(pmol/L),对照组DPP-4i二甲双胍DPP-4i+二甲双胍,时间（小时）,*p 0.05,*p0.001,Yasuda N,et al.J Pharmacol Exp Ther.2004 Aug;310(2):614-9.,联合治疗方案原则三,联合治疗方案原则,药物作用协同放大,高妍，糖尿病治疗策略：联合用药，安全达标。,现有降糖药物的不良反应,Nathan DM,et al.Diabetologia.2009;52:17-30.Stumvoll M,et al.Lancet.2005;365:1333-46.Inzucchi SE.JAMA 2002;287(3):360-3
7、72.Gallwitz B.Minerva Endocrinol.2006;31(2):133-147.,安立泽联合二甲双胍疗效,FPG,PPG,HbA1C,安立泽联合二甲双胍全面控制三大血糖关键指标,基线HbA1c 8.0%,使用二甲双胍血糖控制不佳的患者，联合安立泽降低患者HbA1c、FPG和PPG水平,*,*,*,*P0.0001,在使用二甲双胍(1500-2500毫克/天)血糖控制不佳(HbA1c7%且10%)的2型糖尿病患者中进行的一项24周、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照3期临床研究。,Defronzo RA,et al.The efficacy and safety of s
8、axagliptin when added to metformin therapy in patients with inadequately controlled type 2 diabetes.Diabetes Care 2009;32(9):1649-1655,DDP-4抑制剂联合二甲双胍在可接受的医疗花费范围，提高了患者的生活质量,安立泽每月费用（人民币）298.6元，每日约10元,总结,安立泽与二甲双胍联合，机制互补，协同增加GLP1浓度，降糖疗效稳定持久、安全性耐受性好临床试验证明，安立泽联合二甲双胍治疗能获得较好的控制血糖，且与二甲双胍联合磺脲相比同样强效，但低血糖的发生率低，
9、不增加体重,二、单用DPP-4抑制剂沙格列汀治2型糖尿病1例,患者男性，45岁，公务员，以“间断口干、多饮1年，加重1周余”为主诉入院。1年前单位体检时发现血糖偏高，空腹大于7mmol/l，就诊于我院门诊完善相关检查后，明确诊断为2型糖尿病，予二甲双胍片 0.5g 日三次口服，患者1年来间断口服二甲双胍片，此次入院前空腹血糖为9.5mmol/l。,既往史：既往有高血压病史3年，测血压最高为160/100mmHg，长期口服福辛普利钠片 10mg 日一次，血压控制情况良好。既往有高脂血症病史多年，目前未口服药物治疗。查体：血压120/80mmHg，体重75kg 身高170cm，腹围100cm BM
10、I 25.95kg/m2，腹型肥胖，心肺腹无阳性体征。,辅助检查：血尿便常规、肝功、肾功正常。胰岛素三抗体阴性，心脏彩超、腹部彩超未见明显异常，颈部血管彩超未见明显异常；神经电图回示：双下肢末梢神经轻度损害；眼底照相回示：糖尿病视网膜病变（2期）。血脂：甘油三酯：4.16mmol/L 偏高，总胆固醇：6.46mmol/L 偏高入院后，明确诊断为2型糖尿病、代谢综合征。患者拒绝使用胰岛素，并要求口服药物尽量简便。,血糖监测,糖化血红蛋白：8.6,给予患者糖尿病健康教育，沙格列汀 5mg 日一次，每3-5天监测血糖，每半月门诊随访。患者服药期间无腹胀、腹痛、皮肤瘙痒等不适症状、无低血糖症状。,服药
11、1月后的血糖监测,糖化血红蛋白：6.6,随机双盲、安慰剂平行对照研究，共36名健康志愿者分别服用沙格列汀5mg qd(n=20)或安慰剂(n=16)，观察胰岛素分泌量与胰高糖素变化,沙格列汀单药治疗显著降低胰高糖素水平,Henry et al.Diabetes,Obesity and Metabolism 2011;13:850-858.,沙格列汀单药治疗降低胰高糖素水平达23.6%,对DPP-4酶的高亲和力,沙格列汀 Ki 1.3nM维格列汀 Ki 13 nM西格列汀 Ki 18 nM,Wang A,Dorse C,Kopcho L,et al.Implications of the pro
12、longed dissociation rate of saxagliptin,a highly potent and selectivite DPP-4 inhibitor,on plasma DPP measurementsabstract no.2088-po.Diabetes 2008 Jun;57 Suppl.1:A576-7,Ki是EI复合物的解离常数，1/Ki反映I与酶的亲和力，Ki越小，亲和力越大，根据Ki值，沙格列汀与DPP-4酶亲和力最大对于DPP-4酶的抑制强度：沙格列汀维格列汀西格列汀,总结,2013AACE糖尿病综合管理方案中将DPP-4抑制剂列为单药和联合治疗的一线
13、选择药物DPP-4抑制剂（代表药物：安立泽 沙格列汀5mg）强效平稳降糖低血糖发生率低肝肾功能不全患者同样适用不良反应少，胃肠耐受性高不增加心血管事件发生减少骨折发生,强效安全 指南推荐,沙格列汀的适宜人群：2型糖尿病,讨 论,2型糖尿病发病和进展的一个重要原因是胰岛功能进行性衰退，包括细胞胰岛素分泌缺陷和a细胞胰升血糖素分泌增加造成的胰岛素与胰升血糖素比例失调。对于许多2型糖尿病患者，由胃肠道细胞分泌的胰升血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（GIP）增强葡萄糖刺激的胰岛素分泌、增加胰岛素释放的抑制，改善胃排空和增加饱腹感。,由于GLP-1和GIP可被DPP-4快速降解
14、，故使用DPP-4抑制剂可以延长内源性GLP-1和GIP的持续作用时间。沙格列汀是一种强效、高选择性DPP-4抑制剂，具有单药治疗和与二甲双胍联合治疗2型糖尿病的双适应症。,通过治疗随访，患者胰岛功能有所好转，考虑与改善高糖脂毒性及提高内源性GLP-1后促进细胞增殖，抑制其凋亡有关。沙格列汀对DPP-4酶抑制后葡萄糖依耐性的降糖机制使低血糖发生风险明显降低。此这例患者使用半年时间没有低血糖发生。,糖尿病患者控制血糖的目的是避免或延缓微血管，大血管并发症的发生，体重，血脂与糖尿病大血管风险有明确相关性。该例为非肥胖的T2DM患者，降糖达标后BMI没有明显变化，且体重较用药前约减低2kg，体重的获益考虑与加强糖尿病健康教育及改善糖脂代谢紊乱有相关性。该患者在未使用调脂药物的基础上观察到了血脂的获益。生活方式的干预对高血脂的控制有所贡献，但是否与沙格列汀降糖外的获益有关，目前仍不清楚，国内外暂无相关报道。,总之，沙格列汀是一种新型的长效，高选择性的DPP-4抑制剂，延长内源性GLP-1的浓度，作用于胰腺a和细胞，全面降低血糖，葡萄糖依赖性的降糖机制降低了低血糖的发生，对DPP-4酶活性长达24h的抑制，一天一片，服用方便。沙格列汀对2型糖尿病患者的治疗带来新的希望，提供新的选择。,谢 谢,
