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1、左半肝手术配合,段艳艳,肝脏是身体内以代谢功能为主的一个器官，并在身体里面扮演着去氧化，储存肝糖，分泌性蛋白质的合成等等。肝脏也制造消化系统中之胆汁。在医学用字上，常以拉丁语字首hepato-或hepatic来描述肝脏或肝脏的(希腊 hpar（）)。肝脏是人体内脏里最大的器官，位于人体中的腹部位置，在右侧横隔膜之下，位于胆囊之前端且于右边肾脏的前方，胃的上方。肝脏是人体消化系统中最大的消化腺，成人肝脏平均重达15公斤(约在12.5公斤之间；另一说1-1.6公斤)，为一红棕色的V 字形器官。肝脏又是新陈代谢的重要器官。,位置,肝脏在人体位置和形态结构:肝脏主要位于右季肋区和腹上区，大部分肝为肋弓
2、所覆盖，仅在腹上区、右肋弓间露出并直接接触腹前壁，肝上面则与膈及腹前壁相接。从体表投影看，肝上界在右锁骨中线第5肋骨，右腋中线平第6肋骨处；肝下界与肝前缘一致，起自肋弓最低点，沿右肋弓下缘左上行，至第8、9肋软骨结合处离开肋弓，斜向左上方，至前正中线，到左侧至肋弓与第7、8软骨之结合处。一般认为，成人肝上界位置正常的情况下，如在肋弓下触及肝脏，则多为病理性肝肿大。幼儿的肝下缘位置较低，露出到右肋下一般均属正常情况。,肝的位置常随呼吸改变，通常平静呼吸时升降可达2-3cm，站立及吸气时稍下降，仰卧和吸气时则稍升，医生在给患者肝脏触诊检查时，常要患者作呼吸配合就是这个道理。,正常肝呈红褐色，质地柔
3、软。成人的肝重量相当于体重的2%。据统计，我国成人肝的重量，男性为 1157-1447g，女性为1029-1379g，最重可达2000g左右，肝的长、宽、厚约为25.8cm、15.2cm、5.8cm。肝右叶上方与右胸膜和右肺底相邻；肝左叶上方与心脏相连，小部分与腹前壁相邻；肝右叶前面部与结肠相邻，后叶与右肾上腺和右肾相邻；肝左叶下方与胃相邻。,适应证,1.肝肿瘤良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。肝癌分原发性和继发性两类。原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单
4、发局限时才可切除。,2.肝外伤肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。3.肝脓肿并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。,4.肝内胆管结石局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。5.胆道出血因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。6.肝包囊虫病。,术前准备,1.病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛；体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲
5、种球蛋白检查等。,2.改善病人一般情况的治疗。除了应用各种维生素外，术前12周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml200ml.如有贫血，可给予铁剂。最好能达到白蛋白与球蛋白比例不倒置，胆红素不超过1mg%，凝血酶原时间不小于505.术前数日可酌情输12次新鲜血，每次200ml，以增强全身抵抗力，改善凝血功能。,3.术前2日起，每日口服新霉素48g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷。4.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用,麻醉,对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据
6、具体条件在术中施行腹腔内降温。,手术步骤,1.体位仰卧位。2.切口一般采用上腹正中切口，必要时可向左上方延长，切断剑突和肋弓软骨，亦可采用右肋缘下斜切口，很少需作胸腹联合切口者图1。,3.分离左半肝在切除肝脏之前，先分离附着在左半肝上的结缔组织和韧带。先切断、结扎肝圆韧带，利用其肝侧残端将肝脏轻轻下拉，沿前腹壁剪断镰状韧带。将肝脏向后、向下推开，更好地显露、切断冠状韧带，并结扎、切断在膈面背侧的左三角韧带。然后，切断肝胃韧带和切开肝十二指肠韧带（注意勿损伤肝蒂），左半肝即被分离图1。,4.处理第1肝门的肝门脉管分离肝脏后，用大拉钩将肝脏拉向上方，显露第1肝门。有时为了防止切除肝叶过程中大出血。
7、可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处，以备控制血流。处理肝门脉管常用的方法有下面两种：,鞘外结扎法：即在Glisson鞘外一并结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。先沿Glisson鞘左干上、下各0.5cm处作钝性分离并深入到肝实质内1cm左右。分离时勿撕裂在鞘内走行的血管。分离清楚后，在距门静脉主干分叉左侧2cm左右处，用粗丝线结扎两道；可暂不切断，待左肝叶实质全部离断后，再验证一下所结扎的左干是否正确无误。然后，在两结之间切断，取走左肝，脉管干残端作缝扎图1,鞘内分别结扎法：当肝门脉管有异常走行时，需将Glisson鞘分开，分别结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。左肝管和肝左动脉需先切断，门静脉
8、则暂不切断，作为以后切除肝叶的标志图1。,5.处理第2肝门的肝左静脉第1肝门处理完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第2肝门。此时，需先辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉；有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。还应注意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开肝包膜才能辨清图1。用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉，然后切断，分离第2肝门图1。,6.离断左半肝沿肝中静脉左侧缘0.5cm处切开肝包膜，用刀背钝性分离肝实质，将所遇的左肝脉管，一一用弯止血钳钳夹后切断、结扎。在此过程中切勿损伤肝中静脉主干。
9、再从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离，最后切断门静脉左支，完全离断左半肝图1.肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血可用热盐水纱布敷压止血。,7.网膜覆盖肝断面因左半肝切除术已将肝镰状韧带切除，故肝的断面需用丝线间断缝合再加用小网膜或大网膜缝合覆盖，既预防肠粘连，又有助于止血。如仍有出血，应在创缘用褥式缝合止血。检查无渗血或漏胆汁后，于左半肝窝及网膜孔处各置一香烟引流或双腔管引流图1，再逐层缝合腹壁。,术中注意事项,1.有时肝右前叶门静脉支起源于门静脉左支横部，因此在切断门静脉左支时，应先检查清楚，如发现此情况，应在右前叶门静脉支起源的远端结扎切断。2.肝门粘连严重或左半肝巨大肿瘤，左
10、半肝脉管不能显露时，可间歇阻断肝门血流，切开附近肝实质，显露和处理脉管。每次阻断时间不超过15分钟，必要时可分次阻断。3.如肝恶性肿瘤体积大，血运丰富，与周围组织粘连紧密，分离左半肝时会引起大量出血者，应提前处理肝门，控制出血后再分离肝周围组织。,术后处理,1.肝部分切除术的病人，应注意出血、休克、缺氧、少尿等情况，采取必要的预防措施。一旦出现，应及时纠正。多次小量输血对预防和纠正低蛋白血症颇为重要。使用抗生素、维生素、保肝药物和充分给氧，也很重要。2.腹腔内的香烟引流或双腔管负压引流可在术后35日拔出，如出现胆汁或渗血较多，则宜多留置数日。术后如有腹腔感染征象，可自引流口注卡那霉素进入腹腔，
11、每日1g或甲硝唑等药物。轻度感染一般注入35次即可，如感染严重，则应扩大引流。3.肝切除术切口较长，可在术后910日拆线。,常见并发症的处理,1.术后出血发生的原因有术中血管结扎不牢、脱落，或肝组织感染、坏死；也可能因肝功能不佳、凝血功能障碍而发生广泛渗血。发生后应尽量辨清原因，及时处理。如血管出血，应拆开切口缝线，重新缝扎止血；如广泛渗血，则可用纱布条堵塞压迫止血。对全身有出血倾向的，可用凝血药物和输新鲜血等。,2.胆汁性腹膜炎如肝创面有较大的胆管结扎脱落或坏死，即可发生漏胆而造成胆汁性腹膜炎，这是比较严重的并发症。故在手术中应尽量少使肝组织缺血，肝管结扎要牢靠，术后引流要充分。一旦发生胆汁漏，应充分引流。3.肝功能衰竭肝切除术后易发生肝细胞坏死，而致肝功能衰竭，临床表现有持续高热、出现黄疸、腹水、全身出血倾向、尿少，重者发生昏迷。肝功能衰竭常易发生在麻醉药量大、手术损伤重和术前肝功能差的病人。发生后需积极采取保肝措施，如输注葡萄糖、应用大量维生素、支链氨基酸，控制蛋白摄入，应用抗生素和结肠灌洗等。,谢谢,
