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1、如何在临床循证,南方医院神经内科讲师、主治医师吴永明,一、概述,重要概念,循证医学(EBM,Evidence based medicine)是基于现有最好的证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。也即慎重、准确、明智地应用最佳证据，做出决策的方法。循证临床实践(EBCP,Evidence based clinic practice)是临床医生对具体病人查证用证的过程,临床循证决策的三要素,循证临床实践改变医师的思维模式,1、循证临床实践改变了人们对事物认知的态度。2、医师不再因“不知道”而尴尬，而是意识到知识不足是继续学习的动力。3、患者与医师是地位平等的伙伴关系，医师的责任是尽可能
2、提供全面的证据，充分与患者交流，协助患者而不是替患者做出决定。,二、临床循证的基本过程,“5A”步骤,Ask clinic question提出临床问题Acquire best evidence获取最佳证据Appraise evidence评价证据Apply evidence应用证据Assess effect后效评估,(一)提出临床问题(关键点),目的：根据实际病人的情况提出针对性强，便于检索的关键词问题种类：病因诊断防治预后,背景问题与前景问题,背景问题对一种疾病的一般知识提出问题包括两个基本成份 一个问题词根(谁、什么、何处、何时、怎样、为何等)，加上一个动词一种疾病的一个方面前景问题对处
3、理病人的特殊知识提出问题具有 4种(或3种)基本成份,PICO原则,PPatients,population or problem病人、群体、感兴趣的问题 IIntervention暴露因素、诊断试验、干预措施、预后因素CComparison另一暴露因素、诊断试验、干预措施OOutcome临床结局，确定观察期限,注意事项,P、I是必须的，C、O是可选的病因学问题是PECO预后问题无C关键词不是凭空臆测的，应是临床常用的规范术语，必要时应联用MESH检索如检索结果不满意，应根据检索结果修改关键词检索临床证据有别于进行二次研究时的检索，后者强调查全率，前者强调查准率可以提出多个问题，分开查证,病例
4、,男性，32岁，司机，因“头痛半月加重3天”入院。入院前半月“感冒”后出现枕部持续性胀痛，打喷嚏时加重，服用止痛药后缓解。3天前额部及眶周持续性胀痛，伴恶心及喷射性呕吐。无发热、意识障碍、肢体运动障碍。既往无特殊疾病史入院查体：神清，痛苦面容，右眼外展受限（露白2mm），双侧视乳头边界不清，动静脉比例2:3，余神经系统检查无阳性体征。,血常规：WBC 15.56109/L,N 88.2%,L 9.2%,RBC 4.181012/L,Hgb 134 g/L,Plt 78109凝血：PT 14.9s,INR 1.22,APTT 35.5s,TT 16s,FIB 2.85 g/L腰穿：脑脊液无色透明
5、，初压270mmH2O，终压180mmH2O，蛋白、糖含量正常，白细胞2106/L，红细胞450106/L，细菌培养(-)。,脑血管造影示颅内静脉窦和双侧颈内静脉区域广泛充盈缺损。诊断：颅内静脉窦血栓形成入院后给予静脉注射甘露醇、甘油果糖及罗氏芬治疗7天，症状无缓解。有研究认为抗凝和溶栓治疗可提高静脉窦的血管再通率，改善临床预后，并有效预防复发和肺栓塞，但会增加颅内外出血的危险性。,提出问题,抗凝治疗是否可以降低病人死亡和残疾的风险？安全性如何？溶栓治疗是否可以降低病人死亡和残疾的风险？溶栓和抗凝治疗哪个更有效？若有证据显示溶栓或抗凝治疗有效，该患者是否属于证据支持受益的患者类别？,临床问题转
6、换成便于检索的问题,P：颅内静脉窦血栓intracranial venous sinus thrombosisI：抗凝治疗anticoagulantC：溶栓治疗thrombolysisO：死亡率、残疾率、安全性mortality OR disability OR safety,提炼检索词,cerebral OR intracranial OR cranial(vein*OR venous)AND sinus*thrombosisanticoagula*thrombolysis,(二)获取最佳证据(重点),1.证据分类,一次研究：根据作者的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断
7、、治疗和预后。分为：试验性研究(随机对照试验、非随机对照试验)观察性研究(队列研究、病例-对照研究、断面调查、描述性研究、病案报道)二次研究：对一次文献的系统阅读、综合分析、提练和概括论述。包括：Meta-分析、系统评价、综述、临床实践指南、决策分析、经济学分析等,2.证据分级,不同类型证据的优先级,证据的分级水平和推荐级别(Oxford Centre),不同问题的最佳证据类型,问题类型最佳证据类型病因/不良反应EBM GL/SR/Cohort诊断EBM GL/SR/诊断性试验治疗/预防EBM GL/SR/RCT/Cohort预后EBM GL/SR/Cohort,3.选择数据库,检索证据的思路
8、(获取当前最佳证据的“4S”法),System,Synopses,Syntheses,Studies,计算机辅助决策系统：UpToDate,循证摘要：ACP journal club,证据汇总(系统评价)：Cochrane,原始研究：Pubmed,常见医学电子数据库及特点（一）,常见医学电子数据库及特点（二）,常见医学电子数据库及特点（三）,常见医学电子数据库及特点（四）,选择数据库时的注意事项（一）,推荐数据库选择的优先级：UpToDate、EBM Guideline、InfoPOEMsTRIP databaseOVID EBM ReviewsPubMed Clinical Queries、
9、SumSearch、Evidence MattersEM、PubMedCBM、CNKI、VIP注意数据库之间的包含关系，避免重复搜索如：OVID EBM Reviews就不用再搜Cochrane图书馆和ACP Journal Club要根据单位订阅情况选择,选择数据库时的注意事项（二）,感染性疾病的诊断、治疗首选GIDEON了解药物或疾病信息或注意事项，选择Micromedex药物交互作用，选择Micromedex或UpToDate国内：中华医学会制定的临床指南和部分翻译的国外指南合理利用Google等搜索引擎Cochrane图书馆主要针对治疗，少有病因预后等研究,举例-TRIPdatabas
10、e,举例-TRIPdatabase,举例-TRIPdatabase,举例-TRIPdatabase,举例-TRIPdatabase,举例-TRIPdatabase,举例-TRIPdatabase,举例-TRIPdatabase,举例-TRIPdatabase,检索结果,关于抗凝治疗颅内静脉窦血栓的循证医学文献：系统评价1篇随机对照试验3篇前瞻性队列研究8篇关于溶栓治疗颅内静脉窦血栓的循证医学文献：系统评价2篇关于抗凝治疗与溶栓治疗比较的循证医学文献：临床对照试验1篇,(三)评价证据(难点),基本内容真实性重要性实用性评价不同问题的证据时，主要指标、评价方法均不相同,举例,抗凝治疗是否可以降低病
11、人死亡和残疾的风险？安全性如何？1篇系统评价(1a级)和3篇随机对照试验(1b级)研究证据均不支持抗凝措施用于颅内静脉窦血栓患者的常规治疗，但提示抗凝治疗有降低远期死亡或残疾率的趋势。8篇前瞻性队列研究(2b级)均报告，采取抗凝治疗的患者预后较好且有较好的安全性，但3篇研究认为抗凝治疗与预后无关。本例患者情况符合以上研究纳入标准。,溶栓治疗能否降低病人死亡和残疾的风险？2篇系统评价均没有检索到符合纳入标准的随机对照试验，目前颅内静脉窦血栓的血管内溶栓治疗均为个案报道和无对照研究。血管内溶栓方式包括经静脉接触性溶栓、机械性破栓、以颈动脑溶栓和静脉窦内支架置入等，尚无研究对这些方法进行比较。溶栓药
12、物包括尿激酶、r-tpa、降纤酶等，也无关于药物疗效比较的研究。以上证据为4级，提示溶栓可能是有效和安全的。,抗凝治疗与溶栓治疗相比较哪个更好？1篇临床对照试验比较局部尿激酶溶栓与肝素抗凝治疗矢状窦静脉血栓的疗效，共纳入40例患者，认为血管内尿激酶溶栓患者耐受良好，出院时神经功能改善情况优于单独肝素抗凝治疗，但发生了2例颅内外出血。,(四)应用证据(终点),应用证据的依据,举例,根据循证文献检索及评价结果，对与本例患者基线相似的患者进行抗凝治疗有降低远期死亡或残疾率的趋势且安全性较好。结合该病常规治疗无效后病死率较高，病人及家属要求积极治疗，因此对该患者采取低分子肝素抗凝治疗。溶栓治疗仅有第4
13、级证据支持，有文献认为仅对预后很差的患者才行溶栓治疗，因此，对本例患者未行溶栓治疗。告知患者及家属可能的获益和风险，得到他们的同意和配合后，开始治疗方案。,(五)后效评价,治疗3周后患者头痛症状逐渐缓解，没有发生肺栓塞、颅内外出血等严重不良反应。出院后改服华法令。10周后患者症状基本消失，停用华法令，未见严重不良反应。,三、防止误区,不可“唯循证主义”不可忽视临床经验的作用，临床经验是循证医学应用的基础并非任何临床问题都要循证要尊重上级医师的指导要遵守医疗法规、制度循证寻证获取证据只是临床循证中的一个步骤,循证治疗指南指南的多样性和权威性治疗指南不一定全是循证医学的最佳证据指南不一定适合你的病人，要根据病人的具体情况作出最终决策循证无证不治循证医学是一门发展中的科学，最佳证据是不断变化的循序渐进，实践中不断提高,四、小结,临床循证的三要素临床循证的“5A”步骤提出临床问题的PICO原则证据的分类、分级主要数据库介绍及优先级文献的评价及应用,谢谢！,
