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1、1,肾实质性高血压,2,肾实质性高血压的历史,1836年Richard Bright 报告，小的肾脏孤立性肾脏与左心室肥厚有关。1934年Goldblatt经典实验，肾脏在控制血压方面的中心作用。肾实质性疾病可引起持续性高血压。其余肾脏在高血压作用下可导致进一步损害。,3,单侧肾实质性疾病,肾素分泌性瘤肾小球旁器Wilms瘤腺瘤肾盂积水反流性肾病肾结核腺癌,4,单侧肾脏疾病,肾素分泌病目前世界上有40例报告2040岁较多男女一样中度重度高血压低钾高肾素高醛固酮,5,排除肾动脉狭窄15mm以上的瘤子在做血管造影时可发现CT更为敏感。组织分析检查有球旁细胞的特征瘤细胞内有肾素及前肾素但并无ACE，
2、也不能合成血管紧张素元。,6,其他位置的变化，平衡改变及ACE抑制。同位（与瘤）卧位可使肾素分泌增加。治疗ACEI。50的Wilus病可有高肾素，也有肾素依赖性高血压。,7,单个肾脏病人的高血压,病人数目高血压病人数发生率一侧肾发育不全 3618 50单侧肾切除 15622 14肾移植供体 833137 16已证实，单侧肾发育不全者，有很大危险发展成为蛋白尿，高血压及局灶性肾小球硬化。然而，一侧肾切除及移植肾供体肾切除者，发生高血压的危险性并不会增加。,8,加杂性损害,某些疾病会刺激肾素分泌，从而引起高血压，当手术切除后，血压会下降。主要疾病有：肾结核，单纯性肾囊肿，肾梗塞，阶段性发育不全，这
3、些改变类似於肾血管性高血压。,9,双侧性肾脏疾病,无论是急性还是慢性肾脏疾病，高血压的发生都是很常见的。急性者发生高血压，很多与细胞外液容量（ECFV）有关，而且其发生是复杂的。随着容量下降及肾功能好转，血压即恢复正常，慢性肾脏疾病的高血压,10,急性肾脏疾病,急性肾小球肾炎高血压发生率高於急性肾小管坏死。由肾小球或肾血管疾病引起的ARF，73有高血压。肾间质小管疾病引起的ARF，15合并高血压。262例ARF，Scr5mg/dl者，103例（39）有高血压。,11,有过ARF者17在3个月后仍有高血压30在3年后是高血压,12,ARF与高血压,3个月3年ARF（T）1730ARF（G）425
4、3ARF（I.T.）3%17%,13,AGN发生高血压的病因,80容量性因素由于PRA及醛固酮13例儿童AGN高血压由121/80 90/54体重下降1.4kgCcr由47123ml/minPRA及醛固酮由最初的抑制状态46周后又恢复到正常水平,14,研究表明，急性肾脏疾病高血压大部分为容量依赖性，及透析过程中药的排出，或蛋白或糖皮质激素诱发盐，高血压会缓解。少数患者为血管介导的高血压。,15,慢性肾脏疾病,慢性肾实质性高血压的临床重要性慢性肾实质性高血压占全部高血压的5肾实质性高血压增加心血管病的发病率及死亡率其作用与原发性高血压相当或高於原发性高血压。肾实质性高血压增加了视网膜病的发病率及
5、严重程度，其作用强於原发性高血压。肾实质性高血压加速了DM或非DM患者肾功能的丧失。,16,慢性肾实质性疾病高血压发生率,疾病发生率（）肾小球疾病FSGS7075MPGN6570DN6570MN4050MePGN3540IgAN35多囊肾60慢性间质性肾炎35,17,肾实质性高血压的发生机制,可交换钠增加交感神经张力增加AVPRAAS系统的激活内皮素与肾实质性高血压Na-KATP酶的抑制EPO相关性高血压舒血管物质,18,可交换钠与肾实质性高血压,在肾脏疾病早期血浆容量或有效细胞外液量（ECFV）往往是正常的。而在ESRD阶段则可显著增加。在ESRD患者盐负荷增加可引起不相匹配的血容量及血浆容
6、量的升高，并引起血压进一步升高。轻中度肾功能不全者，血压与血浆容量及可交换钠有关，ESRD阶段，血压与ECFV及可交换钠有关。,19,减少可交换钠是治疗ESRD（HD、PD）高血压的主要方法,ESRD患者，通过HD、PD超滤清除钠后，使干体重下降，多数患者不使用降压药也可使血压恢复正常。Vertes等40例维持性血透者在超滤清除钠后，35例血压恢复到正常。,20,盐平衡与人肾实质性高血压,在双侧肾切除动物，盐平衡在高血压在发生中起核心作用。人肾实质性高血压，不但与肾功下降后的盐平衡有关，而且与引起TPR升高的内分泌激素有关。,21,人实质性高血压中，钠负荷是主要的因素，但并非唯一的因素。对透析
7、后有效清除钠，使血压很好控制者，当切除双肾后即使在可交换ECFV无明显改变时，也可很好地控制血压，中枢性交感释放减少是其主要原因。,22,交感神经张力与肾实质性高血压Vari及同事的研究（1）,Vari及其同事研究了肾去神经后，对高血压发生的影响大鼠，一侧肾切除，同时对侧去神经，饲以低钠饮食可降低正肾上腺素的张力，并可预防高血压。若在一侧肾切除后6周，再去神经，则肾的正肾含量及动脉压均可下降。,23,交感神经张力与肾实质性高血压Vari及同事的研究（2）,在实验动物中，无论是高血压的发生，还是高血压的维持，依赖於有完整的肾神经。不正常的传入、中枢及传出性交感N反应对於肾实质高血压的发生及维持是
8、必须的。外源性肾实质性疾病患者对肾上腺素有过度反应。,24,Converse研究（1）,11个正常人23例HD（5例切除双肾，其余18例中14例有高血压）测量了N节后交感神经张力,25,Converse研究（2）,HD有天然肾脏交感张力高于HD无天然肾脏HD有天然肾脏MAP及小腿周围血管阻力均高於HD无天然肾脏者。,26,Converse研究（3）,从患病肾脏来的传入性交感神经的活动，刺激了下丘脑前部并释放信号，并引起周围交感神经活性的持续性增加。,27,交感神经小结,交感神经的过度活动与肾实质性高血压有关。肾脏病早期，血浆儿茶酚胺水平提高。患者对外源性儿茶酚胺的反应性增强。在肾功能轻中度损害
9、者，肾性高血压的发生与TPR，Na吸收，Na排出。ESRD血压升高主要是由于TPR。,28,精氨酸加压素（AVP）与肾实质性高血压,正常人，恶性高血压者及不适当抗利尿剂激素分泌者，AVP与高血压无关。肾功能不全者，AVP对高血压有显著作用。肾功能不全的高血压者血浆AVP水平显著提高。对HD并有盐负荷的ESRD者，使用AVP抑制剂后，血压有中度下降（13/8mmHg）。,29,Miura等的研究,Scr5.5mg/dlr DN的患者，口服有活性的V1受体拮抗剂后，血压显著下降，而心率并无变化，提示：V1阻断剂可降低TPR。,30,RAAS与肾实质性高血压（1）,RAAS系统与肾实质性高血压的发生
10、，持续性高血压状态有关。在轻中度肾功能不全者的高血压，与PRA及AgII升高有关，且高血压程度与其升高程度相关。,31,RAAS与肾实质性高血压（2）,某些类型的肾脏疾病程早期，因RAAS激活所致的高血压不仅是由于其使TPR升高，而且也由于限制Na的排出。ESRD者80为容量依赖性的PRA及AgII水平正常。1020为肾素依赖性的，血压与PRA显著相关。,32,内皮素与肾实质性高血压,内皮素是迄今为止已知最强的血管收缩剂。内皮素合成增加是人肾实质性高血压的发病机理之一。局部合成内皮素与高血压更为密切。,33,Na+-K+ATP酶的抑制,Na+-K+ATP的抑制，则使肾小管上皮细胞减少钠氨重吸收
11、，使ECFV扩充。血管平滑肌Na+-K+ATP酶抑制，使细胞内Na+，跨膜Na+梯度下降，细胞内Ca+浓度，血管壁张力，血压。,34,EPO相关性高血压,可发生於血压正常或原有高血压者使血压轻中度升高，引起严重高血压及脑瘤者少见，发生率1748。安慰剂对照研究为21。,35,一氧化氮,NO是在血管内皮由NO合成酶作用於L精氨酸而合成的其作用为扩张血管。近来的研究指出，无论在人还是在动物模型中，肾实质性疾病了NO的合成，从而导致高血压。,36,其他舒血管物质,激肽 缓激肽ANP与BNPPGI2 PGE2 PGD2,37,肾实质性高血压血流动力学类型,在肾实质性高血压的早期，血压的升高是钠潴留，E
12、CFV升高及心输出量增加的结果。在已确立的高血压，尤其为中等程度及重度高血压时，血压的升高是由于周围阻力增加的结果。,38,移植物血管增加是肾移植后高血压的机制,病况机制慢性排异肾内血管狭窄肾动脉狭窄大血管阻塞CsA主要是入球动脉收缩天然肾脏Ag诱发的移植肾血管收缩,39,肾性高血压的治疗,利尿剂1、限钠80100mmol限钠2克使MAP16mmHg2、噻嗪类利尿剂在Ccr30ml/min是有效的，使用襻利尿剂。3、Ccr15ml/min噻嗪类利钠作用不好，合用襻利尿剂会凑效。4、单使用利尿剂可使1/3肾功能不全高血压者血压降为正常。,40,轻中度肾功能高血压使用的要求,理想的抗高血压药物，单
13、用药应有效。无副作用或只是轻微的副作用（临床代谢）。对心律、率无明显影响。可延缓肾功能不全的进展速度。,41,ACEI及CCB是首先可选的药物,阻断RAAS扩出球动脉，直接扩入球动脉。CCB排Na作用，在强降压作用时存有肾功能保护作用。,42,1、原发性高血压夜间较日间血压12.7/12.9（30例）2、肾实质性高血压夜间较日间平均升高 2.7/3.7mmHg（32例）3、27/30CRF者夜间血压升高昼夜血压节律 运转。,43,ESRD8090HD者清除钠并达理想体重后，血压正常。限盐80100mmol/天药物治疗，CCB、其他扩血管药ACEI。,44,周围血管阻力升高的原因,血液粘滞度升高缺氧性血管舒张效应减少EPO的直接缩血管作用血管平滑肌细胞钙的动员神经体液系统的激活PRA/AgII/交感神经局部内皮因子的失衡,45,EPO压引起高血压的机制,血管对低氧血症舒张功能的丧失血粘滞度升高神经体液激活rhuEPO高血压细胞摄取钙离子增加促红细胞增殖效应ET1释放 直接缩血管效应 血小板依赖机制,
