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1、第二十二章 解热镇痛抗炎药,广义抗炎药,解热镇痛抗炎药糖皮质激素(甾体类抗炎药)抗风湿病药抗痛风药H1受体拮抗药（抗过敏药）,解热镇痛抗炎药,是一类具有解热、镇痛作用的药物，除了苯胺类药物外，大多数还有抗炎、抗风湿作用。其抗炎作用与糖皮质激素不同，故称为非甾体类抗炎药(NSAIDs)。,按结构不同分为,水杨酸类苯胺类(无抗炎和抗风湿作用)吡唑酮类吲哚乙酸类邻氨基苯甲酸类芳基烷酸类昔康类,在体内抑制前列腺素的生物合成。前列腺素是一类主要的炎症介质。另外已经证明前列腺素(PGs)是一类致热物质，其中PGE2致热作用最强。前列腺素本身致痛作用较弱，但能增强其他致痛物质例如缓激肽、5-羟色胺等的致痛作
2、用，使疼痛加重。NSAIDs通过抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶(COX)阻断前列腺素的生物合成发挥消炎、解热、镇痛作用。,共同的药理作用,花生四烯酸（AA）,前列腺素,PGs,白三烯,LTs,PGE2,PGF2,PGI2,TXA2,磷脂酶A2,细胞膜磷脂,NSAIDs,脂氧酶,环氧酶,作用机制,通过抑制环氧化酶（PG合成酶）发挥作用,（COX）,正常体温的调节,产热,散热,37,（一）解热作用,解热机理：,抑制中枢环加氧酶(COX),使PG合成减少从而发挥解热作用。解热作用的强弱与抑制COX活性呈正相关。,特点,降低高热病人体温，对正常体温无影响作用部位在中枢。通过抑制下丘脑体温调节中枢环
3、氧酶活性，减少PG的生成，主要影响散热而使体温恢复正常。对内热原引起的发热有解热作用，但对脑室直接注射PG引起的发热无效。对症不对因,本类药与氯丙嗪解热作用的比较,发热是机体的一种防御反应，也是诊断疾病的依据之一。因此，不宜见热就解，需诊断明确并积极治疗原发病。由于体温过高能消耗体力，并引起头痛、失眠、惊厥等，解热对症疗法很有必要。对小儿、年老体弱慎防虚脱。,注意,疼痛,痛的产生：,组织损伤炎症刺激,致炎致痛物质释放增多,提高痛觉对致炎致痛物质的敏感性,刺激感觉神经末梢,二 镇痛,PG、5-HT、缓激肽、P物质等,作用机理：抑制炎症部位PG合成，作用部位在外周。对轻、中度疼痛，慢性钝痛效果显著
4、，但对内脏平滑肌绞痛、剧痛无效。镇痛的同时不产生欣快感，无耐受性和成瘾性。,特点,本类药与吗啡镇痛作用的比较,三 抗炎、抗风湿作用,抑制环加氧酶（COX），使PG合成减少，产生抗炎、抗风湿作用。PG是参与炎症反应的体内活性物质，对致炎致痛物质有增敏作用。除苯胺类外，都可以控制风湿，类风湿病的症状。但不能根治，也不能控制并发症。,COX 概念(1995),花 生 四 烯 酸,血栓素 A2 前列环素 前列腺素 E2(血小板)(胃肠粘膜)(肾),炎性前列腺素,促发炎症,生理保护功能,内毒素,细胞因子,有丝分裂原,激 活,COX-1,COX-2,解热镇痛抗炎药分类,按对COX选择性不同分 非选择性CO
5、X抑制药选择性COX抑制药按其结构不同分1.水杨酸类，如阿司匹林；2.苯胺类，如扑热息痛；3.吡唑酮类，如保泰松；4.其他有机酸类，如吲哚美辛。,非选择性环氧酶抑制药,水杨酸类-阿司匹林体内过程PO易吸收，小部分在胃，大部分在小肠吸收。其吸收度和溶解度与胃肠pH有关。吸收后，迅速被酯酶水解，产生水杨酸。水杨酸与血浆蛋白结合率高达80%90%，易与其他合用药物形成竞争性抑制。可通过血脑屏障及胎盘屏障，也能进入关节腔和乳汁。主要经肝药酶代谢，大部分代谢物质与甘氨酸或葡萄糖醛酸（少部分）结合，有饱和性。非线性消除。大剂量可突然出现中毒症状。由肾排泄；尿液的pH变化对其排泄影响大。碱化尿液增加排泄。机
6、体昼夜节律影响代谢，早晨服用疗效好。,药理作用与临床应用,1.解热镇痛有较强的解热镇痛作用，常与其他解热药配成复方（APC），用于头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经、轻度癌痛及感冒发热等。,复方制剂APC,A：阿司匹林P:扑热息痛C:咖啡因小儿不宜。,2.抗炎抗风湿,抗炎、抗风湿作用也较强，且随剂量增加而增强。用于类风湿性及风湿性关节炎。应根据患者用药后的反应及监测患者血药浓度确定给药剂量及给药间隔时间。比一般解热镇痛用量大12 倍，用至最大耐受量（每日3-4G）。对急性风湿热解热快，疗效确切，鉴别诊断用药。是类风湿关节炎的一线药物，但不能根治。,类风湿性关节炎,是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全
7、身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。每天晨僵1小时以上。,风湿热,A组链球菌 可发生在任何年龄，但在3岁以内的婴幼儿极为少见，最常见于515岁的儿童和青少年。不规则的轻度或中度发热，但亦有呈弛张热或持续低热者。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成比例游走性多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节；局部呈红、肿、热、痛的炎症表现，但不化脓。心脏炎为临床上最重要的表现，儿童病人中65%80%有心脏病变。急性风湿性心脏炎是儿童期充
8、血性心衰竭的最常见的原因。(二尖瓣和主动脉瓣的杂音),3抗血栓形成（小剂量）,机理 不可逆性抑制血小板中环氧酶，使血栓素A2（TXA2）形成减少，从而抗血小板聚集及抗血栓形成。主要用于防止冠脉血栓和脑血栓的形成、急性心肌梗死等，降低病死率和再梗率。,因此临床采用小剂量（75-150mg/日）阿司匹林,影响血小板功能：,低浓度,高浓度,血小板环氧酶（血栓素合成酶）,血管壁环氧酶（前列环素合成酶）,TXA2,PGI2,抗凝,促凝，血栓形成,Old drug，new use,4.抗胆道蛔虫5.预防老年性痴呆6.抗肿瘤7.腹泻,【不良反应】,1.胃肠道反应：最常见。表现为上腹不适、恶心呕吐、胃出血（无
9、痛性出血）及加重胃溃疡。胃溃疡患者禁用。,原因：口服可直接刺激胃粘膜血浓度高则兴奋延髓催吐化学感受区(CTZ)抑制胃粘膜PG合成，增加胃酸分泌，削弱了屏障作用。措施：饭后服药，同服抗酸药或肠溶片可减轻。,2.凝血障碍：出血时间延长，用VK防治。与抑制血小板聚集和抑制凝血酶原形成有关。手术前一周停用。肝功不全、凝血酶原合成功能低下者慎用。3.水杨酸反应（5g/d或敏感者）：表现有头痛、头晕、耳鸣、视、听力减退，重者精神紊乱、呼吸加快，酸碱平衡障碍。停药，静脉注射碳酸氢钠加速水杨酸排泄。,【不良反应】,4.过敏反应：偶见荨蔴疹、血管神经性水肿、过敏性休克。5.阿斯匹林哮喘：不是以抗原-抗体反应为基
10、础的过敏反应，而是由于药物抑制了COX，使PGs合成受阻，导致脂氧酶途径生成的白三烯增加，引起支气管痉挛，诱发哮喘。,6瑞夷综合征：急性肝脂肪变性-脑病综合征，多见于极少数患病毒性感染伴有发热的青少年，虽少见，但可以致死。其表现为开始有短期发热等类似急性感染症状。（病毒感染患儿不宜用阿斯匹林，可用对乙酰氨基酚。）,1.与双香豆素合用，易致出血：因蛋白置换作用，可使游离型双香豆素的血浓度提高，增强其抗凝作用；2.与肾上腺皮质激素合用，抗炎作用增强，但可诱发和加重溃疡；3.与口服降糖药（甲磺丁脲）合用，增强降血糖作用，易致低血糖反应。4.与呋噻米合用，可使后者排泄减慢，易致蓄积中毒。,【药物相互作
11、用】,二、其他解热镇痛抗炎药苯胺类、吡唑酮类、吲哚乙酸类、灭酸类、丙酸类及昔康类等。,虽然结构各异，但作用机制均与抑制PG 合成有关。均具有解热镇痛作用，而抗炎作用以吲哚美辛较强，一些有机酸的抗炎作用中等，苯胺类无抗炎作用。可用于解热，消除各种慢性钝痛，治疗风湿性关节炎和类风湿性关节炎等。,对乙酰氨基酚（acetaminophen，扑热息痛、醋氨酚）,对乙酰氨基酚为非那西丁的体内代谢产物，非那西丁毒性大（肾脏及血红蛋白），已不单用。,（一）苯胺类,特点 1.无抗炎、抗风湿作用；2.解热镇痛作用和阿斯匹林相当，常用于感冒发热、头痛、关节痛、神经痛和肌肉痛等；对阿司匹林过敏或不耐受的人可用。,3.
12、胃肠反应较轻，凝血系统障碍影响很小；4.过量（成人1次1015g）急性中毒可致肝损伤甚至肝坏死；,（二）吲哚乙酸类,吲哚美辛（消炎痛）,特点 1.为最强的PG合成酶抑抑制药之一，有显著解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用；,2.对炎性疼痛有显著疗效，对非炎性疼痛无效；3.不良反应多(胃肠反应、CNS、造血系统),4.用于其他药物疗效不佳者。对骨关节强直性脊椎炎、骨关节炎、癌性发热均有效。,1.解热作用较阿司匹林弱，镇痛、抗炎作用较强，主要用于风湿性和类风湿性关节炎。,2.对胃肠道刺激小，病人易耐受3.偶见视力模糊及中毒性弱视，应停药。,三、芳基丙酸类,布洛芬,（四）吡唑酮类,保泰松及羟基保泰松,特点：
13、1.抗风湿作用强而解热作用较弱，用于风湿性及类风湿性关节炎、强直性脊柱炎；2.促进尿酸的排泄，可用于急性痛风；3.毒性大，不良反应多，已少用。,五、昔康类,1.镇痛、解热、抗炎、抗痛风作用较强，速效、强效、长效；2.用于风湿性及类风湿性关节炎，多种原因疼痛，痛风.,吡罗昔康（炎痛喜康）,选择性COX-2抑制药,塞来昔布 celecoxib抗炎镇痛和解热作用用于治疗风湿性、类风湿性关节炎骨关节炎术后镇痛、牙痛、痛经,尼美舒利nimesulide,药物 解 热 镇 痛 抗炎抗风湿阿司匹林+扑热息痛+-布洛芬+消炎痛+保泰松+炎痛喜康+,常用解热镇痛药作用强度比较,重点内容,解热的机制，与氯丙嗪的区
14、别镇痛的机制，与中枢镇痛药的区别阿司匹林的所有内容,1阿片受体特异性拮抗剂是（）A.哌替啶 B.曲马朵 C.美沙酮 D.纳洛酮 E.喷他佐辛,2下列哪个药物禁用于心源性哮喘（）A.吗啡 B.西地兰 C.肾上腺素D.氨茶碱 E.呋噻米,3下列哪个药物抗炎抗风湿作用最弱（）A.阿司匹林 B.对乙酰氨基酚 C.保泰松 D.吲哚美辛 E.布洛芬,5.治疗癫小作的首选药物是（）A.乙琥胺 B.苯妥英纳 C.苯巴比妥钠 D.卡米酮 E.地西泮,4解热镇痛抗炎药物的共同作用机制是（）A.抑制细胞间粘附因子的合成 B.抑制肿瘤坏死因子的合成 C.抑制前列腺素的合成 D.抑制白介素的合成 E.抑制血栓素的合成,7用于阿片类药物成瘾者鉴别诊断的药物是（）A.美沙酮 B.哌替啶 C.曲马朵 D.纳洛酮 E.喷他佐辛,8癫痫持续状态宜首选（）A.口服苯妥英钠 B.注射苯妥英钠 C.静注地西泮 D.口服地西泮 E.口服卡马西平,6.治疗癫痫大发作及局限性发作最有效的是（）A.地西泮 B.苯巴比妥 C.苯妥英钠 D.乙琥胺 E.乙酰唑胺,9.地西泮的作用机制是（）A.不通过受体，直接抑制中枢 B.作用于苯二氮卓受体，增加GABA与GABA受体的亲和力 C.作用于GABA受体，增强体内抑制性递质的作用 D.诱导生成一种新蛋白质起作用 E.以上都不是,
