陈哲课件：神经系统检查全部.ppt

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1、1,神经系统检查NEUROLOGICAL EXAMINATION,2,目的要求,(一)了解：感觉功能、自主神经功能检查的方法。(二)熟悉：神经系统检查的内容。(三)掌握：运动功能、神经反射的检查方法及临床意义。,3,神 经 系 统 检 查 工 具,叩诊锤reflex hammer棉签圆头针眼底镜ophthalmoscope,近视力表电筒音叉tuning fork压舌板,4,辅助检查不能取代临床方法,一个中年男性，下肢无力病人。腰椎MRI提示腰椎间盘L4-5突出。NS体格检查发现下肢Babinski征阳性。,5,神经系统检查内容,脑的高级功能（Higher functions）颅神经（Crani

2、al nerves）运动功能（Motor system）感觉功能（Sensory system）神经反射（Reflexes）自主神经功能（Autonomic nervous system）,6,高级功能检查EXAMINATION OF THE HIGHER FUNCTIONS,意识 Consciousness精神状态 Mental status言语 Speech,7,意识障碍,嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）:轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,8,精神状态Mental status,智力 Intelligence定向力 Orientation 记忆力 Memory,

3、9,言语障碍及检查,失语 aphasia 失用 apraxia,10,颅神经检查,一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全,11,（一）嗅神经 嗅神经是第一对颅神经，检查时嘱被检查者闭目并压住一侧鼻，然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品（如醋、酒、香烟或香皂等）置于另一鼻孔下，让被检查者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或两侧嗅觉正常、减退、或消失等，功能障碍提示同侧嗅神经损害。嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。,12,（二）视神经 视神经是第2对脑神经。视神经的检查包括视力、视野和眼底检查。（前面已经讲过

4、）（三）动眼、滑车、展神经 这三对神经分别为第3、4、6对脑神经，同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。,13,检查内容-眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部12毫米眼球：观察有无前突或下陷眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相）瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径34mm。2mm瞳孔缩小；5mm瞳孔扩大。光反射：（直接、间接）调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小,14,上斜肌,外直肌,下斜肌,内直肌,上直肌,下直肌,动

5、眼神经-提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌 滑车神经-上斜肌外展神经-外直肌,临床意义 动眼N麻痹上睑下垂;眼球向内、上、下方活动受限;集合反射与调节反射均 消失。滑车N麻痹向下及外展运动。外展N麻痹外展障碍,15,动眼神经 Oculomotor-CN III 滑车神经 Trochlear-CN IV 展神经 Abducens-CN VI,16,（四）三叉神经 为第五对脑神经。,分布第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇第三支（下颌支）：混合。感受器分布于下唇及下颌部；运动纤维支配咀嚼肌群。,1,2,3,17,检查方法

6、感觉：检查面部两侧第、支配区及面中间和周边的痛温触觉。运动：双手触按双侧颞肌、咀嚼肌，瞩患者作咀嚼动作，对比肌力强弱；再嘱其张口观察下颌有否偏斜。角膜反射：患者睁眼向内侧注视，以细棉絮从视野外接近并轻触外侧角膜，正常反应为被刺激侧和对侧迅速出现眼睑闭合。,18,三叉神经,角膜,眼轮匝肌,角膜反射弧：,三叉神经的眼神经,三叉神经节,三叉神经感觉主核,两侧面神经核,面神经,（出现闭眼反应）,19,临床意义-感觉或消失感觉支病变(眼支、上颌支及下颌支的感觉纤 维)引起周围性感觉障碍;三叉神经脊束核受损时呈剥洋葱皮 样感觉障碍。-肌萎缩、肌力、下颌偏向一侧患侧运动支受损;-直接与间接角膜反射()传入障

7、碍，见于三叉N病变;-直接角膜反射()、间接角膜反射(+)传出障碍，见于患侧 面N瘫痪。在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等,20,三叉神经,21,三叉神经 Trigeminal-CN V,22,（五）面神经 为第7对脑神经，主要支配面部表情肌和具有味觉功能。1、视诊 观察额纹及鼻春沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。2、运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经

8、功能受损时这些动作均有障碍。3、味觉 将不同味感感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。,23,面神经Facial-CN VII,外观 额纹 鼻唇沟,眼裂,口角运动 面瘫味觉 舌前23味觉丧失,24,25,中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起,26,面神经,27,面神经,中枢性面瘫,周围性面瘫,28,（六）位听神经 为第8对脑神经，包括前庭神经及耳蜗神经。1、听力检查（前面已讲过）2、前庭功能检查 询问被检查者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无减

9、弱或消失。,29,（七）舌咽、迷走神经 为第9、10对脑神经，两者在解剖与功能上关系密切，长同时受损。1、运动 发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致系，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。2、检查咽反射时，用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。3、感觉 舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。,30,1真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发

10、音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。2假性延髓麻痹：指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象，但咽反射存在，可伴双侧锥体束征等。相当于肢体的上运动神经元性瘫痪。,31,(八)副N()副N核位于延髓和颈髓上段。副N支配胸锁乳突肌、斜方肌(耸肩和转头动作)。1.检查法 观察患者两侧胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈 和垂肩。嘱患者做对抗阻力的耸肩、转头动作，比较两侧肌力。2.临床意义 一侧副N或核受损时，该侧斜方肌萎缩、垂肩、耸肩无力、头不能转向对侧或转头无力。见于副N损伤和颈椎骨折等。一侧副N核以上部位(受双侧皮层控制)损伤时，仅有对侧肩 下垂和耸肩困难，而转头正常。

11、于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。,32,(九)舌下N()舌下N核位于延髓，并只受对侧大脑皮质运动区支配。舌下N支配舌肌运动。1.检查法 让患者伸舌，观察有无舌肌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。2.临床意义 舌下N麻痹分中枢性和周围性两种。(1)中枢性 病变部位在一侧舌下N核以上，包括：皮质、皮质脑干束等受损。临床表现为病变对侧舌肌瘫痪，伸舌时舌偏向健侧，无舌肌萎缩及肌束颤动(伴有偏瘫)。(2)周围性 一侧舌下N或核受损。临床表现为病变侧舌肌瘫，伸舌时偏向患侧，伴舌肌萎缩及肌束颤动;两侧麻痹时，表现为两侧舌肌均有萎缩和肌束颤动，舌肌不能运动，可有构音障碍、吞咽困难等。见于多发性N炎、脊髓灰质炎等。,33

12、,二、运动功能检查,运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动（不自主运动）由锥体外系和小脑司理。,34,运动系统检查,肌力 Muscle strength肌张力 Muscle tone不随意运动 Involuntary movements 共济运动 Coordination,35,(一)肌力,肌力(muscle strength)是指肌肉运动时的最大收缩力。1.检查法(1)主动法 嘱病人作主动运动(肢体屈伸)，医师观察其肌力和活动范围。(2)被动法 医师与病人作对抗运动，以测定其肌力。,36,2.临床意义 肌力的减弱或丧失称为瘫痪。由上运动N元和下运动N元组成的随意运动N传导

13、通路，不论哪个N元受损，都会产生瘫痪。瘫痪的分类：不完全性瘫或轻瘫肌力减弱;完全性瘫或全瘫随意运动丧失。中枢性瘫痪又称硬瘫;周围性瘫痪又称软瘫。单瘫 偏瘫 截瘫 交叉瘫,按程度分,按部位分,按形式分,37,(1)中枢性瘫痪,为上运动N元损伤，又称硬瘫。特点为：肌张力增强、腱反射亢进、肌萎缩不明显、出现病理反射。又分为：皮质型 出现对侧上肢或下肢的单瘫或面瘫。内囊型 出现对侧的三偏综合征(偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲)。脑干型 出现交叉性瘫痪，即对侧肢体(中枢性)偏瘫和 同侧脑N(周围性)瘫痪(、)。脊髓型 皮质脊髓束颈膨大(C5T2)受损，为高位截瘫，即 上肢为周围性瘫痪;下肢为中枢性瘫痪。皮

14、质脊髓束腰膨大(L1S2)受损，为截瘫，即 双下肢周围性瘫痪。,四肢瘫,38,(2)周围性瘫痪,为下运动N元受损伤，又称软瘫。特点为：肌张力降低、腱反射及浅反射均或消失、肌肉松弛萎缩 变软、无病理反射。中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别表。鉴 别 点 中 枢 性 瘫 痪 周 围 性 瘫 痪 瘫痪分布 范围较广：单瘫、偏瘫、截瘫、交叉瘫 范围较局限，以肌群为主 肌 张 力 增强 减弱 肌 萎 缩 不明显 明显 腱 反 射 增强或亢进 减弱或消失 病理反射(+)(-)肌束颤动 无 可有,39,(二)肌张力,肌张力(muscle tension)是指静息状态下的肌肉紧张度和被 动运动时遇到的阻力。其实质是

15、一种牵张反射。1.检查法 嘱病人肌肉放松，触摸其肌肉，注意其硬度;持病人肢体作被动运动时所遇阻力来判断。2.临床意义(1)肌张力增高 触摸肌肉有坚实感，屈伸肢体时阻力增 加。有两种情况：痉挛性 锥体系损害时，被动运动开始时阻力较大，终末时突然减 弱，称为“折刀现象”。强直性 锥体外系疾病时，一组拮抗肌群的肌张力均增强，在作被 动运动时，如同弯曲铅管，故称“铅管状”肌张力增强;如同时 伴有震颤，可出现齿轮顿挫样感觉，称“齿轮强直”。,40,(2)肌张力降低 即肌张力或消失，肌肉松软，关节可过 伸。见于下运动N元病变(如周围N炎、脊髓前角灰质炎)、肌 源性病变和小脑病变。是患者意识清楚的情况下，随

16、意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。表现如下。1.震颤(tremor)是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动(不自主的抖 动)动作。(1)静止性震颤(又叫大震颤或粗震颤)在静止时表现明显，动作如同“搓丸”样，在动作时可减轻或暂时消失，睡眠时消失，伴有肌张力增高。见于震颤麻痹(Parkinsons diseese),(三)不随意运动(不自主运动),41,(2)动作性震颤(又叫意向性震颤)在动作时出现，在动作终末、愈近目的物时愈明显，休息时 消失。见于小脑疾病。(3)老年性震颤 与震颤麻痹相似，动作比较细微，常表现为点头或摆头动 作，一般不伴有肌张力改变。多见于

17、老年动脉硬化患者。(4)扑翼性震颤 震颤动作多在腕掌部。常见于肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。(5)小震颤(又叫细震颤)常见于甲状腺功能亢进者。,42,2.舞蹈样运动(choreic movement)为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，手指 间断性伸缩、摆手、伸臂等。持续时间不长，在静止时也可以发 生;也可表现在头面部，如作鬼脸、转颈、耸肩等。可因外界刺激、精神紧张而诱发。睡眠时发作较轻或消失。多见于儿童脑风湿病变。3.手足徐动(athetosis)为手指或足趾的一种缓慢、持续的伸展、扭曲动作，可重复 出现且较有规律。见于脑性瘫痪、肝豆状核变性(先天性铜代谢障碍)、脑基底 节变性(

18、脑炎或中毒)等。,43,4.手足搐搦(tetany)发作时手足肌肉呈紧张性痉挛。在上肢，表现为腕部屈曲，手指伸展，掌指关节屈曲，拇 指内收靠近掌心并与小指相对，形成“助产士手”;在下肢，表现为踝关节与趾关节皆成屈曲状。在发作间歇期可作激发试验缺钙束臂试验：在前臂缠以 血压计袖带，充气至舒张压以上，持续4min，出现抽搐时，称 为Troussean(陶瑟)征(+)。见于低钙血症和碱中毒。5.摸空症 上肢以手、腕、肘关节为主的一种无意识的摸索动作。见于意识障碍的病人，如脑膜炎、伤寒、败血症的高热期，肝昏迷，乙醇中毒等。,44,(四)共济运动,机体任何一个动作的完成都必需有一定的肌群参加，如 主动肌

19、、拮抗肌、协同肌、固定肌等。这些肌群活动的协调一 致主要靠小脑的功能，同时还有锥体外系、前庭N、视N及深感 觉参加，以保证动作平稳、协调。共济运动(coordination)是指机体完成任一动作所依赖的某组肌群协调一致的运动。如上述结构发生病变，导致协调运动有障碍时称为共济失调(ataxia)。,45,1.检查方法(1)指鼻试验(finger-to-nose stet)嘱被检查者前臂外旋伸直，随即屈臂以示指触自己的鼻 尖，由慢到快，先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否稳准。(2)对指试验(finger-to-finger test)嘱被检查者两上肢向外展开，伸直两手示指，由远而近 使指尖相碰，

20、先睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否稳准。(3)快速轮替动作(rapid alternation movements)嘱被检查者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作;或 一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌。先睁眼后闭眼，反 复进行，观察动作是否协调。,46,嘱患者仰卧，两下肢伸直，先抬起一侧下肢，将足跟放在 对侧膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼后闭眼。做完一 侧，再做另一侧。反复进行，观察动作是否稳准。健康人能准确完成而无偏斜，共济失调时出现动作不稳或 失误。(5)闭目难立征(Rombergs test)嘱病人两足并拢直立，两臂向前平伸，然后闭眼，视其有 无摇晃或倾倒。如出现身体摇晃不稳

21、或倾倒即为阳性，表示平衡功能障碍。,(4)跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test),47,正常人上述试验动作协调、稳准。如动作笨拙和不协调则为 共济失调，可分为3种。(1)感觉性共济失调(sensory ataxia)有共济失调体征，并与视觉有关，即睁眼时减轻，闭眼时 加剧，伴有深感觉障碍。常见于感觉系统疾病，如多发性N炎、亚急性脊髓联合变性、脊髓空洞症和脑部病变等。(2)小脑性共济失调(cerebellar ataxia)有共济失调体征，但与视觉无关，不受睁眼与闭眼影响，不 伴有感觉障碍，但有肌张力、眼球震颤等。常见于小脑肿瘤、小脑炎等。(3)前庭性共济失调(vestibul

22、ar ataxia)有共济失调体征，以平衡障碍为主，伴有眩晕、恶心、呕吐 及眼球震颤。常见于梅尼埃病、脑桥小脑角综合征等。,2.临床意义,48,肌张力减低,49,舞蹈样动作,50,手足搐搦,51,指鼻试验Finger Nose Test,52,指指试验 Finger finger test,53,快速轮替试验Alternate Motion,54,跟膝胫试验Heel-knee-tibia test,55,感觉功能检查Sensory System,感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。,56,感觉功能检查Sensory System,浅感觉 Superficial sensa

23、tion深感觉 Deep sensation复合感觉 Combined sensation,57,感觉系统Sensory System,注意点：被评估者意识清晰，配合评估注意解释目的与方法左右、远近端对比自感觉缺失向正常部位自远端向近端,58,（一）、浅感觉检查(superficial sensibility),1.检查法(1)痛觉(pain sensation)通常用大头针针尖轻刺病人皮肤。脊髓丘脑侧束损害。(2)触觉(touch sensation)用棉签轻触病人皮肤。脊髓丘脑前束和后索病变。(3)温度觉(temperature sense)用盛冷水(5 10 C)或热水(40 50 C)

24、的玻璃试管接触病人皮肤。脊髓丘脑侧束损害。,59,（二）深感觉(deep sensibility),(1)震动觉(vibration sense)用振动的音叉柄(C128或C256)置于被检查者的骨隆起处(如尺 骨小头，桡骨茎突，手指，膝盖，胫骨，内、外踝)，询问有无震动感觉。正常时两侧相等。(2)运动觉(motor sense)检查者用手指夹持病人的手指或足趾，上、下移动，让其 回答哪个手指或足趾活动及活动方向。(3)位置觉(position sense)将被检查者的肢体放在某种位置或摆成某一姿势，让其回 答肢体所处的位置或姿势，也可用对侧肢体模仿。深感觉障碍见于后索病变。,60,3.复合感

25、觉(synesthesia),复合感觉是大脑综合、分析、判断的结果，又称皮质感觉(cortical sensibility)。检查时，嘱被检查者闭目，并应在深、浅感觉都正常时检 查时才有意义。(1)皮肤定位觉(point localization)用叩诊锤柄或手指轻触被检查者皮肤某处，让其用手指出 被触部位。障碍见于皮质病变。(2)实体辨别觉(stereognosis)让被检查者单手触摸常用物品，如钢笔、钥匙、小刀等，让其回答物品的名称、形态、大小及质地等。应先测患侧。障碍见于皮质病变。,61,(3)两点辨别觉(two-point discrimination)用分开的钝角分规轻轻刺激皮肤上的

26、两点，再逐渐缩小两尖端的距离，直至感觉为一点为止，测量出感觉为两点的最小距离。身体各部位对两点辨别觉的灵感度不同，以舌尖、鼻端、手指最敏感，四肢近端和躯干最差。检查时注意个体差异，必须两侧对比。障碍见于额叶病变。(4)体表图形觉(graphesthesia)用钝尖物在被检查者皮肤上画简单的图形(如圆形、方形、三角形等)，看其能否感觉和辨认。须双侧对比。障碍见于丘脑以上病变。,62,临床意义,1.感觉障碍(sensory disturbance)(1)疼痛(pain)指自发性疼痛。局部痛 疼痛部位与病变部位完全一致。因感受器或N末梢受损而引起。见于周围N炎、皮炎等。放射痛 疼痛从局部沿N根或N干

27、向末梢方向放射。见于(如腰椎间盘突出时可有)坐骨N痛。牵涉痛 深部或内脏病变中，除局部疼痛之外，尚可 出现在同一脊髓节段所支配的远离该病变处的皮肤区疼痛。如：肝、胆疾病时，右上腹痛右肩部疼痛;心绞痛、AMI时，心前区痛左肩、左前臂尺侧疼痛。烧灼样N痛 交感N不完全损伤时，可出现烧灼样疼 痛，并有局部皮肤潮红、毛发增加、指(趾)甲增厚等营养障碍的 表现。多发生于正中N和坐骨N(交感N纤维较多)。,63,(2)感觉减退(hypesthesia)或感觉缺失(anesthesia)系因感觉N遭受破坏性损害，导致传导障碍。(3)感觉异常(paresthesia)无外界刺激而主观感觉异常，如酸、麻、针刺、

28、蚁行、沉重、电击、吹风等。见于感觉N不完全性损害。(4)感觉过敏(hyperesthesia)轻微刺激而感觉强烈，是感觉N受刺激性损害所致。常见于多发性N炎、带状疱疹等。(5)感觉分离(sensory isolation)同一区域几种感觉存在而几种感觉消失的现象。如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤(触觉存在而痛觉、温度觉缺失)。,64,2.感觉障碍的类型 因病变的部位不同，感觉障碍常分为几种类型：末梢型 神经根型 横贯型 脊髓型 半横贯型 内囊型 脑干型 皮质型,65,(1)末梢型 感觉障碍区对称性出现在四肢远端，呈手套状、袜状分 布，各种感觉均减退或缺失，可伴有相应部位的运动及自主N 功能障碍，为多支

29、周围N末梢同时受损所致。常见于多发性N炎。(2)神经根型 感觉障碍与N根的节段分布一致，呈节段型或带状，在躯 干呈横轴走向，在四肢呈纵轴走向。疼痛较剧烈，常伴有放射 痛、麻木感或感觉缺失，是脊髓、N后根损伤所致。在该N根部 可有压痛、皮肤变薄、充血及毛发稀少。常见于颈椎病、椎间盘突出症和N根炎等。,66,(3)脊髓型 是脊髓某段发生病变所致。根据其受损程度分为：横贯型 脊髓完全被横断，因损害了上升的脊髓丘脑束及后索，引起 损伤平面以下各种感觉缺失，并伴有四肢瘫或截瘫。常见于脊髓外伤、急性脊髓炎等。半横贯型 又称布朗-塞卡尔综合征(Brown-Sequard syndrome)，仅脊 髓一半被横

30、断，引起病变同测损伤平面以下深感觉障碍、痉挛性 瘫痪，对侧躯体痛觉、温度觉障碍。见于髓外肿瘤、脊髓外伤等。,67,(4)内囊型 因感觉、运动传导通路都经过内囊，内囊病变时出现对 侧偏身感觉障碍，并伴有对侧偏瘫与同向偏盲。常见于脑血管疾病。(5)脑干型 在延髓中各种感觉传导束较分散，如病变局限，可发生 分离性感觉障碍。延髓与脑桥下部的一侧病变，可产生交叉性 偏身感觉障碍，表现为病变同侧面部感觉障碍，对侧躯体痛觉、温度觉障碍。常见于脑血管疾病、炎症和肿瘤等。,68,(6)皮质型 感觉中枢位于大脑皮质中央后回及中央旁小叶后部，由于 大脑皮质的感觉区分布较广，故一侧局部有病变时，仅出现对 侧上肢或下肢

31、单肢体感觉障碍;一侧有广泛病变时，可出现对 侧偏身感觉障碍，但常是：上肢重于下肢;肢体远端重于近端;复合感觉和深感觉重于浅感觉。,69,反射Reflexes,浅反射 Superficial reflex深反射 Deep tendon reflex病理反射 Pathologic reflex脑膜刺激征 Meningeal sign,70,神经反射,神经反射是通过反弧射的形成来完成的。刺激感受器传入神经中枢传出神经效应器,71,感受器,冲动,效应器,传出神经,传入神经,膝腱反射：,反 射 弧,大脑中枢,72,神经反射,一、生理反射（一）浅反射1、角膜反射2、腹壁反射3、提睾反射4、跖反射5、肛门反

32、射（二）深反射1、肱二头肌反射2、肱三头肌反射3、挠骨骨膜反射4、膝腱反射5、跟腱反射,二、病理反射1、Bbinski征2、Oppenheim征3、Gordon征4、Chaddock征5、Hoffmann征6、阵挛：踝阵挛髌阵挛,73,一、浅反射：,刺激皮肤和粘膜等引起种类：角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射,74,（一）角膜反射,神经：传入三叉神经 传出面神经,75,角膜反射检查方法：,嘱被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外轻触病人的角膜。直接角膜反射：刺激一侧角膜时可见被检查者同侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。间接角膜反射：刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反

33、射。,76,临床意义：,直接、间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）直接消失，间接存在：患侧面神经病变完全消失：深昏迷,77,（二）腹壁反射,反射中枢：胸髓712节检查方法：嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签沿肋上缘、脐平、腹股沟上的方向，由外向内，按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。,78,临床意义,上部消失：78节胸髓病变中部消失：910节胸髓病变下部消失：1112节胸髓病变,双侧上中下均消失：昏迷、急性腹膜炎单侧上中下均消失：同侧锥体束病损肥胖、老年、经产妇；减弱或消失,79,（三）

34、提睾反射,反射中枢：腰髓12检查方法：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划大腿内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。,80,临床意义：,双側消失：12腰髓病变一側消失：椎体束损害局部病变影响：腹股沟疝等,81,跖反射,检查方法：嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧。正常表现：足跖向足跖面屈曲。反射中枢：骶髓12,跖反射阴性,跖反射阳性,82,肛门反射,检查方法：用大头针轻划肛门周围皮肤。正常表现：肛门外括约肌收缩。反射中枢：骶髓45,83,二、深反射,刺激骨膜、肌腱经深部感受器引起的反射，又称腱反射1、肱二头肌反射2、肱

35、三头肌反射3、桡骨骨膜反射4、膝腱反射5、跟腱反射,84,深反射Deep tendon reflexe,反射消失+肌肉收缩存在，但无相应关节 活动，为反射减弱+肌肉收缩并导致关节活动，为 正常反射+反射增强，可为正常或病理状 况+反射亢进，并伴阵挛,85,（一）肱二头肌反射,检查方法：病人前臂曲肘90度，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。,反射中枢：颈髓56节,86,（二）肱三头肌反射,检查方法：病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收

36、缩，前臂稍伸展。,反射中枢：颈髓67节,87,（三）桡骨膜反射,检查方法：病人的前臂半屈半旋前位，检查者以左手托其前臂，使腕关节自然下垂，用叩诊锤轻叩其桡骨茎突。正常反应为屈肘、前臂的旋前。反射中枢：颈髓56节,88,（四）膝腱反射,检查方法：病人取坐位时，小腿完全松弛下垂与大腿成直角。仰卧位时检查者用左手托起两则膝关节，然后用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。,反射中枢：腰髓24节,89,（五）跟腱反射,检查方法：病人取仰卧位时，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手轻托病人足底，使足稍向背曲，右手持叩诊锤叩击跟腱。正常反射为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。,反射中枢：骶

37、髓12节,90,腱反射Deep tendon reflexe,91,注意点,深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等，使反射弧遭到破坏。深反射易受精神紧张影响，应嘱病人尽量放松肌肉，并转移注意力。,92,三、病理反射,只有中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射。病理反射的出现是锥体束损害的确证，说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和拇指背伸的反射作用。1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可出现上述反射，且多呈对称，不属于病理性。成人若出现上述反射现象则为病理反射。,93,病理反射,1、Bbinski sign2、Oppenheim sign3、Go

38、rdon sign4、Chaddock sign5、Hoffmann sign6、阵挛：踝阵挛髌阵挛,94,1、Bbinski sign（巴彬斯基征）,检查方法：嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧。正常表现为足跖向足跖面屈曲。阳性表现：踇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。,95,2、Chaddock sign（查多克征）,检查方法：用钝头竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。阳性表现同巴彬斯基征。阳性表现：拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。,96,3、Gordon sign（戈登征）,检查方法：用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然

39、后以适度的力量捏压。阳性表现同巴彬斯基征。阳性表现：拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。,97,4、Oppenheim sign（奥本汉姆征）,检查方法：检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由下向下加压推移。阳性表现同巴彬斯基征。阳性表现：拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。,98,6、Hoffmann征（霍夫曼征）,检查方法：检查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然手用拇指迅速弹刮患者中指的指甲阳性表现：中指由于深屈肌受到牵拉而引起其余四指的轻微掌屈。临床意义：颈髓7-胸髓1病变,99,7、阵挛,是病人存在深反射亢进时，用外力使被检查的肌肉处于持续紧张状

40、态，该深反射亢进所涉及的肌肉就会发生节律性收缩。常见的有踝阵挛和髌阵挛,100,仰卧位，下肢伸展，检查者拇指食指夹住髌骨上缘用力向远端推动，并保持一定推力。阳性反应为股四头肌节律收缩，使髌骨上下颤动，系腱反射深度亢进。,（1）髌阵挛,101,仰卧位，检查者左手托起患者小腿，右手持足底前端，突然推足底于背屈位，并保持一定推力。阳性表现小腿屈肌群（腓肠肌和比目鱼肌）发生节律收缩，而致足部呈现交替性屈伸动作。,（2）踝阵挛,102,四、脑膜刺激征,为脑膜受激惹的表现常见病：各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血等,103,脑膜刺激征,1、颈强直2、布鲁辛斯基征（Brudzinski sign）3、克尼格征（K

41、ernig sign）,104,1、颈强直,检查方法：病人仰卧，检查者一手抵其胸部在固定其上身，另一手把病人头抬起，然后再将头部向前屈曲。若低头时，病人颈项僵硬并有抵抗感，下颏不能触及胸部，即为颈项强直。,105,2、布鲁辛斯基征(Brudzinski sign),检查方法：病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节屈曲，表现为阳性。,106,3、克尼格征(Knigers sign),检查方法：病人仰卧，检查者先将其一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135度以上。阳性表现：伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛,107,检查反射时应注意的事项,注

42、意检查部位有无影响反射结果的神经以外的因素,如外伤、瘢痕、关节畸形、挛缩及炎症等变化。,108,自主神经和躯体神经一样，也分为中枢和周围两部分，也有传入和传出N纤维。周围自主N可分为交感与副交感两个系统，通过N介质与特定的受体结合而发挥作用。自主神经的主要功能是调节内脏、血管与腺体等活动，故又称内脏神经。大部分内脏接受交感和副交感N纤维的双重支配，它们之间的作用虽然是相互拮抗的，但在大脑皮质的调节下，可协调整个机体内、外环境的平衡。,第五节 自主神经检查,109,(一)自主N对内脏器官的作用 自主N对内脏器官的作用见下表。内 脏 自 主 神 经 器 官 交 感 N 副 交 感 N 瞳 孔 散大

43、 缩小 涎 腺 分泌少量黏稠唾液 分泌大量稀薄唾液 心 脏 心率加快 心率减慢 冠 状 A 扩张 无明显作用 其 他 A 收缩 影响很小或无 皮肤血管 收缩 扩张 支 气 管 扩张、黏液分泌减少 收缩、黏液分泌增多 胃 肠 道 蠕动减慢、分泌减少 蠕动加快、分泌增多 膀 胱 内括约肌收缩、排空抑制 内括约肌舒张、排空加强 肾 上 腺 髓质分泌增多 髓质分泌减少 汗 腺 泌汗增多 泌汗减少,110,(二)临床常用检查方法 1.一般观察(1)皮肤黏膜 自主N功能改变可出现多种皮肤黏膜变化，如苍白、红斑、潮红、紫绀、色素减少或色素沉着等。此外，还 可发生质地改变，如过分光滑、增厚、变硬、潮湿或干燥与

44、脱屑，也可出现皮疹、水肿和溃疡等。(2)出汗 有无全身或局部出汗过多、过少或无汗。,111,2.自主神经反射(1)眼心反射 患者仰卧闭目计数P 然后在眼球上加压2030s后再计数P 如12次/min，提示副交感N功能;迷走N麻痹无反应。如压迫后P不反而，提示交感N功能亢进。(2)卧立位试验 平卧位立位，P1012次/min，为交感N兴奋性;立位平卧位，P1012次/min，为迷走N兴奋性。(3)皮肤划痕试验 皮肤划线后，正常数秒后，先出现白色划痕、高出皮面，以 后变红，属正常反应。白色划痕(血管收缩)5min，提示交感N兴奋性;如红色划痕迅速出现，持续时间较长、明显增宽甚至隆起，提示副交感N兴

45、奋性或交感N麻痹。,正常可减少1012次/min。,112,(4)竖毛反射 竖毛肌由交感N支配。将冰块置于患者不同部位的皮肤上，数秒钟后可见竖毛肌 收缩，毛囊处隆起如鸡皮。根据竖毛反射障碍的部位来判断交感N功能障碍的范围。(5)发汗试验 常用碘淀粉法(P.212)。可协助判断交感N功能障碍的范围。(6)握拳试验 此试验常用于检测交感N传出纤维功能。被检查者用力握拳5min，可引起心率增快、收缩压及舒张 压增高。自主N功能异常时，此反应发生障碍。,113,(7)Valsalva动作 患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作1015s，计 算此期间最长心搏间期/最短心搏间期，正常人常1.4，如1.4 则提示压力感受器功能不灵敏或其反射弧的传入纤维损害。此外，还可通过多种血管活性物质改变BP而引起的心率改变来评估心血管反射性交感或副交感N的活性，称压力反射敏感性。,114,Thank you,