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1、医院评审中护理部的作用,铁道部北京铁路总医院护理部 郭向红,我院接受评审工作的背景,时间紧任务重,护理部的作用,1.对“医院评审标准手册”的理解和认识 2.医院评审前的工作 3.评审中护理部的工作,一、对“医院评审标准手册”的理解和认识,“医院评审标准手册”（中华医院管理学会，以下简称手册）与过去的“三甲医院评审标准”不同手册的设计目的,医院评审标准的组成,概述：即每部分下面的文字叙述部分，护理部成 员应首先对概述理解透彻，才能明确评价 指标的各项条款和考核元素。,评价指标,指标条款：评价指标下面的黑体字。考核元素：即为考核的内容及标准。,评审标准的四部分,医院管理 质量管理与改进 医院服务
2、医院绩效与评价,核心标准,必须全面达到的标准要求，否则评审程序将自动中止。提示我们：核心标准是我们在准备评审过程中，重点要做的工作，也就是在评审中必查的项目或必查的部门，如急诊质量，ICU质量等。,评审标准的实施细则,针对评审员考评所用 对医院而言，提供了各考评点所要求的相关资料与证据，即是为评审检查提供相应的原始资料。评审医院的对策：1)理解各“考核元素”的基本要求与评审方式 2)注意“”符号对应的各“考核元素”的含义,填写医院评审基本情况调 查表，加深理解,评审标准为护理质量管理提供了一个导向，一种方法，一种思路，促进了护理规范化管理水平的提高。,二、医院评审前应做工作,1.组织领导 2.
3、认真填写医院评审基本情况调查表 3.备查资料准备工作,（一）组织领导,医院的部署 院评审领导小组：护理部主任任领导小组成员 院评审办公室：护理部副主任和一名干事任 评审办公室成员,护理部的分工,主任：总体负责协调副主任：负责内系、供应室、住院处等部门总护士长：负责外系、ICU、急诊等部门干事1：列出护理部和各科室的备查资料干事2：护理部资料的准备,具体工作,评审中应准备的资料，做一详细分解，择出护理部及科室护士长应备材料。分析哪些已经具备只需整理，哪些欠缺需进行补充和修定。下科室了解情况，协助科室进行准备及整改，尤其是有符号的科室，如急诊科，ICU等。反复学习手册，把对手册理解的心得和体会及时
4、反馈给护理部的同志及全院护士长，并反复动员使护士长和全院护士对医院评审工作的目的、意义形成共识。,（二）认真填写医院评审 基本情况调查表,填表选项时实事求是准备考评的资料,（三）备查资料的准备工作,护理管理资料：护理部工作汇报；护理管理组织体系（有管理架构图）；护理人员状况；护士管理办法；护士注册情况；工作计划和总结；护士长竞聘资料；有关医疗事故处理条例学习资料及原始记录。,有关规章制度资料：医院规章制度，部门工作制度，岗位责任制，护理操作规章，护理文书书写规范及标准样本，护理常规等规章制度。护理质量管理资料：北京市卫生局、医院、护理部的质量控制文件，质控领导架构、责任及工作安排。,护理质量安
5、全管理资料：核心工作制度，质量控制流程（尤其是关键流程），各种应急预案，安全质量管理文件等。护理持续质量改进资料：质控检查原始资料，质量检查反馈记录，年度质控情况记录，院质控会议记录，护士长值班查岗记录，护理缺陷投诉登记记录，护理安全分析记录，难免褥疮登记记录，临床疑难问题会诊小组记录，晨会交接班记录等。,医院感染管理资料：卫生局下发的SARS各种文件及实施方案，医院下发有关感染文件，消毒隔离委员会记录。护士培训资料：新护士岗前培训资料，合同制护士管理培训资料，护士操作考核成绩记录，护士理论考试成绩记录。,护理继续教育资料：护理继续教育管理文件，继续教育计划、课程安排，全院护士继续教育学分认可
6、方法，继续教育原始存档等。教学科研资料：新技术准入制度，开展新技术资料，进修及实习管理资料，近三年论文发表情况。护理工作量、工作质量报表 病人满意度调查汇总及原始资料,三、评审中护理部的工作,1.组织发动工作 2.管理规章制度的补充修定工作 3.落实改进工作,组织发动工作,遵照院领导的指示和要求积极工作 配合完成评审办公室所布置的各项任务 领导全院护士长和护士，齐心协力发挥团队精神，积极参与,管理规章制度的补充修定,“写我们所做的，做我们所写的”制定流程有11项，定为我院护理工作的关键流程。制定21项应急预案。共修改制定了77项新的规章制度、应急预案，工作流程及告知程序，修改幅度达43。,落实
7、改进工作,推广落实修改制定后的规章制度。掀起了全院护理人员的学习热潮。护理部到科室检查，跟班工作，从中找出差距，具体指导。,评审作为一个阶段性工作，虽已结束，但对于提高工作水准来说，这只是个开头。目前我院正乘医院评审的东风，坚持不懈地狠抓护理工作质量，做好今后的工作，争取护理工作有更长足的发展。,护理应急预案（附录一）,1、住院患者发生猝死的护理抢救应急预案2、住院患者发生误吸的护理抢救应急预案3、住院患者发生精神症状的护理应急预案4、住院患者发生躁动的护理应急预案5、住院患者发生消化道大出血的护理抢救 应急预案6、住院患者发生输血反应的护理应急预案7、患者发生输液反应的护理应急预案,护理应急
8、预案（附录一）,8、住院患者化疗药物外渗的护理应急预案 9、患者有自杀倾向的护理应急预案10、患者自杀后护理应急预案11、患者发生坠床/摔倒的护理应急预案12、患者外出的护理应急预案13、在使用呼吸机过程中突然断电的护 理应急预案14、突然停电护理应急预案,护理应急预案（附录一）,15、火警处理护理应急预案16、发生地震的护理应急预案17、停水和突然停水的护理应急预案18、泛水护理应急预案19、失窃的护理应急预案20、遇暴徒护理应急预案21、护理人员发生针刺伤的应急预案,护理质量关键流程（附录二）,1、病人入院流程2、病人转科流程3、病人出院流程4、健康教育工作流程5、危重病人护理质量控制流程
9、6、药物不良反应的护理控制流程,护理质量关键流程（附录二）,7、药物过敏反应的护理控制流程 8、输血护理操作流程 9、围手术期护理质量控制流程10、手术病人进出手术室流程11、门诊病人进出门诊手术室流程,核心制度（附录三）,1、查对制度2、护士交接班制度3、危重病人急救制度4、分级护理制度5、消毒隔离制度,主要告知程序（附录四）,1、护理操作前告知程序2、重要护理操作前后告知程序3、一次性医疗物品使用的告知程序4、应用保护性约束告知程序,护理缺陷管理文件（附录五）,1、事故差错管理制度 2、事故、差错、隐患、纠纷的判 定标准 3、医疗安全及护理缺陷管理细则 4、事故差错防范措施 5、护理投诉管理制度,护理缺陷管理文件（附录五）,6、护理投诉处理流程 7、封存病历程序 8、封存实物程序 9、封存病历前护士应完善的工作,谢谢！,
