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1、腹部检查abdominal examination,简介,腹部的范围腹部检查的重要性及其特点腹部的体表标志及分区,一、腹部的范围,上起：横膈下至：骨盆前面：腹壁侧面：腹壁后面：脊柱 腰肌,二、腹部检查的重要性及其特点,是体格检查的重要组成部分；腹部检查内容多，复杂；触诊是腹部主要的检查方法；触诊在腹部疾病诊断中占重要地位；腹部触诊是诊断学的难点和必须掌握的内容。,三、腹部的体表标志（landmarks of abdomen）,肋弓下缘（costal margin）剑突（xiphoid process）腹上角（infrasternal angle）脐（umbilicus）髂前上棘（anteros
2、uperior process of ilium）腹直肌外缘（external margin of retus muscle）腹中线（midline of abdomen）腹股沟韧带（inguinal ligament）脊肋角（costalspinal angle）,1、肋弓下缘（costal margin）,组成：第8-10肋软骨构成意义：体表腹部的上界用于腹部分区用于肝脾测量,2、剑突（xiphoid process）,组成：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连。意义：用于肝脏的测量,3.腹上角（infrasternal angle）,组成：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成
3、的夹角。意义：判断体型：正力型=90 超力型90 无力型90 肝脏测量：,4、脐（umbilicus）,部位：为腹部的中心，平3-4腰椎之间。意义：腹部分区标志腰椎穿刺标志,5、髂前上棘（anterosuperior process of ilium）,组成：髂脊前方突出点意义：腹部分区的标志骨髓穿刺的部位,6、直肌外缘（external margin of retus muscle）,组成：相当于锁骨中线的延续意义：手术切口位置胆囊点,7、腹中线（midline of abdomen）,组成：前正中线的延续意义：腹部分区的标志易发生白线疝,8、腹股沟韧带（inguinal ligament）
4、,部位：意义；体表腹部的下界股动、静脉标志腹股沟疝通过部位,9、脊肋角（costalspinal angle）,组成：背部第12肋与脊柱交角意义：肾区叩击痛位置肾和输尿管区域,四、腹部分区（division of abdomen）,1.四区分法：通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。2.九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区，呈“井”字形。3.七区分法：在九区分法基础上,1.四区分法,通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。,2.九区分法,由两条水平线和两条垂直线将腹部分九区，呈“井”字形。,3.七区分法,在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水
5、平线分上下两区。,视 诊（inspection）,视诊（inspection）,检查方法及注意事项：病人：仰卧、充分暴露全腹 医生：站右侧、自上而下视诊 光线：充足。视诊内容：腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 腹壁情况,一、腹部外形 abdominal contour,正 常 人：1.腹部平坦：前腹壁与肋缘至耻 骨处同一水平面2.腹部饱满：前腹壁稍圆形突出水平面3.腹部低平：前腹壁稍内凹低于水平面病理状态：腹部膨隆 腹部凹陷,(一)腹部膨隆(abdominal bulge),1.全腹膨隆：生理状态：肥胖（fat）病理状态：腹腔积液（ascites）腹内积气（air）腹内巨大包块（m
6、ass）2.局部膨隆：脏器肿大 腹内肿物 胃肠曲胀气 腹壁肿物、疝,（二）腹部凹陷（abdominal retraction）,1.全腹凹陷：消瘦、脱水。舟状腹（scaphoid abdomen）见于恶病质2.局部凹陷：腹壁瘢痕收缩,二、呼吸运动 resporatory movement,1.腹式呼吸运动减弱：腹膜炎、急性腹痛 腹水、腹腔内巨大肿物、妊娠2.腹式呼吸运动消失：胃肠穿孔、膈肌麻痹3.腹式呼吸运动增强：癔症、胸腔积液等,三、腹壁静脉 venous of abdominal wall,1.正常人：一般不显露2.腹壁静脉曲张或扩张（varicosis）临床意义：门脉高压症 上腔静脉阻塞
7、 下腔静脉阻塞,曲张静脉分布及血流方向：,门脉高压症：围绕脐周，放射状分布 血流方向正常 Cruveilhier-Baumgarten征上腔静脉阻塞：上腹壁和胸壁；血流方向均向下下腔静脉阻塞：侧腹壁、臀部 血流方向均向上,血流方向的判断：指压法,四、胃肠型和蠕动波 gastric and intestinal pattern and peristalsis,1.检查方法：适当体位（俯视、侧面观）可用手轻拍腹壁而诱发2.临床意义：正常人：一般看不见 见于胃肠道梗阻,五、腹壁情况 states of abdominal wall,皮疹（skin rash）色素（pigmentation）腹纹（ab
8、dominal lines）瘢痕（scar）疝（hernia）脐部（umbilicus）体毛（body hair）上腹搏动（epigastric impulse）,Inspection,1.abdominal contour 2.resporatory movement 3.venous of abdominal wall 4.gastric and intestinal pattern and peristalsis 5.states of abdominal wall,触 诊 palpation,触诊 palpation,重要性：是腹部检查的主要方法腹部疾病确诊的主要依据验证视诊所见，指导
9、叩诊和听诊,检查方法：病人：仰卧、屈腿、平静呼吸 医生：站右侧、手温暖、动作轻柔 自左下逆时针方向到脐 由浅到深，由健侧到患侧 边触诊边观察，手脑并用,触诊内容：,腹壁紧张度（rigidity）压痛和反跳（tenderness rebound tenderness）脏器触诊（organs）腹部包块（mass）液波震颤（flud thrill）震水音（succussion splash）,一、腹壁紧张度 rigidity of abdominal wall,正常人：腹壁柔软，无明显抵抗病理状况：1.腹壁紧张度增加：全腹肌紧张：腹膜炎：board-like rigidity dough knead
10、ing sensation 腹腔内容物增加：腹水、气腹等局部肌紧张：局限性腹膜炎,2、腹壁紧张度减低：,全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病 大量放腹水或脱水 经产妇、老年体弱腹壁紧张度消失：脊髓损伤、重症肌无力局部紧张度减低：局部腹肌瘫痪或缺陷,二、压痛及反跳痛 tenderness and rebound tenderness,1.压痛：临床意义：腹壁病变：腹腔病变：炎症、出血、结石、肿瘤等。其他：肺炎、胸膜炎、心梗 压痛点：胆囊点 McBurney点,2.反跳痛,检查方法：手触压痛点后，突然抬手，腹痛加剧。机理：受累的壁层腹膜受牵拉临床意义：腹腔内脏病变累腹膜 原发性腹膜炎,三、脏器触诊 pa
11、lpation of organs,肝脏触诊(palpation of liver)脾脏触诊(palpation of spleen)胆囊触诊(palpation of gallbladder)肾脏触诊(palpation of kidney)膀胱触诊(palpation of bladder)胰腺触诊(palpation of pancreas),（一)肝脏触诊 palpation of liver,1.目的：了解其大小、质地、表面 边缘、压痛、搏动等2.检查方法：双手触诊法 单手触诊法 勾指触诊法 沉浮触诊法,双手触诊法：,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸医生：左手：托住病人右腰，前推；右手：中
12、间三指并拢，指尖或桡侧 平放右上腹，自下而上触摸 锁骨中线上右髂窝向右肋缘 前正中线上由脐部向剑突下,单手触诊法：同双手触诊法 勾指触诊法：适于儿童沉浮触诊法：适于大量腹水,4.触诊内容及描述：,大小(size)质地(quality)：质软、韧、硬。表面形态及边缘（superficial state and edge）压痛（tenderness）搏动（impulse）肝区摩擦感（friction fremitus）肝震颤（liver thrill）,5.临床意义：,大小（size）正常人：肋缘下触不到 深吸气时肋缘下1cm；深吸气时剑突下3cm；深吸气时剑突根部下5cm。肝位置下移：体型、内脏
13、下垂、肺气肿等肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化 局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期,质地（quality）,质软：正常肝脏质中：急、慢性肝炎 脂肪肝、肝淤血质硬：肝硬化、肝癌囊性：肝脓肿、肝囊肿,表面和边缘（superficial state and edge）,正常肝脏：表面光滑，边缘整齐肝淤血：表面光滑，边缘钝圆肝癌：表面不光滑，结节状或巨块状 边缘不整齐,压痛（tenderness）,正常肝脏：无压痛 见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿 机理：肝包膜炎症或受牵拉 搏动（impulse）一般人：无 见于：右心室扩大（扩张性）腹主动脉搏动（传导性）肝颈静脉回流征（he
14、patojugular reflex）,肝区摩擦感（friction fremitus）,见于：肝周围炎肝震颤（liver thrill）见于：肝包虫囊肿,（二）脾脏触诊 palpation of spleen,1.检查方法：双手触诊法病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸（可右侧卧位）医生：左手置左腰部，向前托起 右手平放上腹部，与肋弓垂直 从脐由下而上至左肋缘,2.触诊内容及描述：,大小（size）“三线”、“三度”质地（quality）：软、中、硬表面情况（superficial state）边缘（edge）压痛（tenderness）摩擦感（friction fremitus）,脾肿大的测量法,3
15、.脾肿大的测量：“三线”,第1线（甲乙线）：左锁骨中线左肋缘交点至脾下缘第2线（甲丙线）：左锁骨中线左肋缘交点至脾最远距离第3线（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离,4.脾肿大的分度：“三度”,轻度：深吸气脾下缘不超过肋下2cm；中度：深吸气脾下缘超过肋下2cm；高度（巨脾）：脾下缘超过脐水平线或前正中线。,5.脾肿大的临床意义,见于：肝病、血液病、传染病等轻度肿大：急性肝炎、伤寒、结核、疟疾、败血症等；中度肿大：肝硬化、疟疾、慢粒、淋巴瘤等；高度肿大：慢粒、黑热病、慢性疟疾等。,（三）胆囊触诊 palpation of gallbladder,1.检查方法：单手滑行触诊法 勾指触诊法2.检查内
16、容：大小、触痛,3.胆囊肿大临床意义,正常人：不能触及胆囊肿大见于：急性胆囊炎：囊性，有压痛壶腹周围癌：囊性，无压痛胆囊结石、胆囊癌：实性感,4.胆囊触痛的检查方法,胆囊触痛：医生左手掌平放右肋缘下拇指勾压胆囊点病人深吸气，出现疼痛Murphy 征：因疼痛而吸气终止临床意义：见于急性胆囊炎,5.Courvoisier征,临床表现：黄疸 胆囊明显肿大，无压痛临床意义：见于胰头癌机理：胰头癌压迫胆总管 致胆道梗阻,（四）肾触诊 palpation of kidney,1.检查方法：双手触诊法 病人：仰卧或立位，屈腿、深呼吸 医生：左手托右（左）腰向上推 右手平放右（左）上腹 病人吸气时双手夹触,2
17、.临床意义：,正常人：不能触及可触及见于：肾位置下移：瘦长型、肾下垂、游走肾 肾肿大：肾盂积水：柔软有弹性、波动感 肾 肿 瘤：表面不平，质坚硬 多 囊 肾：不规则，囊性感,3.压痛点及临床意义：,季肋点 上输尿管点 中输尿管点 肋腰点 肋脊点压痛见于：肾和输尿管炎症 结石等,（五）膀胱触诊(palpation of bladder),1.检查方法：单手滑行触诊2.临床意义：空虚时：触不到 膀胱胀大见于：尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤 脊髓病变：截瘫 昏迷，腰、骶麻醉，手术后 膀胱内结石、肿瘤,(六)胰腺触诊（palpation of pancreas）,1.检查内容：压痛、皮肤、包块2.临床意义
18、：急性胰腺炎：上或左上腹压痛 出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑 慢性胰腺炎：上腹横行条索状块 胰腺癌：上腹包块坚硬，结节状 胰头癌：Courvoisier征 胰腺囊肿：上或左上腹囊性肿块,四、腹部包块 abdominal mass,正常腹部可触及的包块：腹直肌肌腹及腱划 腰椎体及骶骨岬 乙状结肠粪块 横 结 肠 盲 肠 右 肾 下 极,2.异常包块：,触到包块时应注意以下各点：位置（location）大小（size）形态（form）质地（quality）压痛（tenderness）搏动（impulse）移动度（moving degree）,位置：提示病变来源大小：长宽厚（cm）或用恒定的实物表示形态
19、：圆形、光滑：良性 不规则，表面不平：恶性质地：炎性：质中 肿瘤：质硬压痛：炎性：有 肿瘤：无,搏动：腹主动脉搏动 腹主动脉瘤移动度：随呼吸移动：肝、胆、脾、肾、胃 可用手推动：胃、肠、肠系膜 移动范围大：游走肾、脾脏 不移动：炎性包块、后腹膜包块与腹壁的关系,小结,炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、移动度差,五、液波震颤（fluidthrill）,1.检查方法：一手掌平贴一侧腹壁一手指端叩击对侧腹壁2.临床意义：腹腔内有大量游离腹水（3000-4000ml）,六、振水音 succussion,1.检查方法：耳或听诊器胸件放在上
20、腹部 冲击触诊法触击上腹部 听到胃内气、液撞击的声音2.临床意义：正常人餐后;胃内液体潴留：幽门梗阻、胃扩张,palpation,1.rigidity of abdominal wall 2.tenderness and rebound tenderness3.palpation of organs4.abdominal mass5.fluidthrill6.succussion,叩 诊 percussion,一、目的及方法：,1.目的：脏器的大小及叩击痛 腹腔内有无积气、积液、包块2.方法：间接叩诊法：主要 直接叩诊法：大量积气、腹水,二、叩诊内容：,腹部叩诊音 脏器叩诊 移动性浊音,（一）
21、腹部叩诊音,1.腹部叩诊音的分布 鼓音：大部分区域 浊音：肝、脾部位及两侧腹2.临床意义：鼓音范围缩小：实质脏器肿大、腹水、肿瘤 鼓音范围增大：胃肠胀气、胃肠穿孔,（二）脏器叩诊：,肝脏叩诊胆囊叩诊胃泡鼓音区叩诊脾脏叩诊肾脏叩诊膀胱叩诊,1、肝脏叩诊：,肝浊音界肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝肝浊音界缩小：暴发性肝炎、急性肝 坏死、肝硬化和胃肠胀气肝浊音界消失：急性胃肠穿孔等肝浊音界上移、下移 肝区叩击痛阳性：肝炎、肝脓肿,2、胆囊叩诊：目的：胆囊区叩击痛 方法：间接叩诊 临床意义：胆囊炎,3、胃泡鼓音区（Traube区）叩诊,部位：左前胸下部，肋缘上。上界：膈肌、肺下缘 下界
22、：肋弓 左界：脾脏 右界：肝左叶临床意义：缩小或消失：右侧胸腔积液、心包积液 脾大、肝左叶大,4、脾脏叩诊,目的：确定脾大小方法：左腋中线上，轻叩正常范围：左腋中线上第9-11肋之间 长4-7cm 前方不超过腋前线临床意义：脾浊音区扩大：脾肿大 脾浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠,5、肾脏叩诊：目的：检查肾区叩击痛 方法：间接叩诊法 临床意义：肾炎、肾盂肾炎、结石、结核,6、膀胱叩诊 目的：了解膀胱充盈情况 方法：耻骨联合上方叩诊 临床意义：膀胱充盈,（三）移动性浊音（shifting dullness）,1.检查方法：2.临床意义：游离腹水1000ml3.腹水的鉴别：肠管内有大量液体潴留
23、巨大卵巢囊肿,percussion,1.sound of percussion2.percussion of organs 3.shifting dullness,听 诊 auscultation,一、听诊内容：,肠鸣音（gurgling sound）血管杂音(blood murmur)摩 擦音（friction sound）搔弹音（scratch sound）,1、肠鸣音（gurgling sound）：,正常：45次/分。活跃：10次/分。亢进：10次/分，响亮、高亢减弱：1次/35分。消失：35分以上未听到。,2、血管杂音(blood murmur)动脉杂音 静脉杂音3、摩擦音（fric
24、tion soung）肝、脾周围炎、脾梗塞等4、搔弹音（scratch sound）肝下缘测定、微量腹水,小结,仰卧，屈腿、腹式呼吸视五、触六、叩三、听四,腹部常见病变的主要症状和体征,胃、十二指肠溃疡(peptic ulcer)急性腹膜炎（acute peritonitis）肝硬化（cirrosis of liver）肠梗阻（intestinal obstruction）急性阑尾炎（acute appendicitis）腹部包块（abdominal mass）,胃、十二指肠溃疡(peptic ulcer),定义（definition）,是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃
25、蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。,症状（symptoms）,上腹疼痛 epigastric pain：机制：ABC 特点：部位、性质、节律性。其他症状：体征（signs）：上腹压痛点并发症（complications）：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。,急性腹膜炎 acute peritonitis,定义：,当腹膜受到细菌感染或化学物质（胃液、肠液、胰液、胆汁等）刺激时，发生的急性炎症。分类：按范围：弥漫性与局限性 按来源：继发性与原发性 按性质：无菌性与感染性,症状：（急性弥漫性腹膜炎）,突发持续剧烈腹疼，迅速扩及全腹。恶心、呕吐。休克。,体征：,一般情况：急性重病容，强迫仰卧位，呼吸浅速
26、，脉搏细数。腹部体征：视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。触诊：板状腹、压痛、反跳痛。叩诊：肝浊音界缩小或消失、移动性 浊音阳性。听诊：肠鸣音减弱或消失。,肝硬化 cirrhosis of liver,定义：,肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种原因长期反复作用，造成的弥漫性肝脏损害。临床上肝硬化分为代偿期和失代偿期。,症状：,代偿期：主要是消化道症状 以乏力、纳差出现 的早而突出失代偿期：肝功能减退的表现 门脉高压的表现,体征：,一般情况：肝病面容，皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣，肝掌。腹部体征：视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱、腹壁静脉曲张。触诊：腹壁紧张度增加、肝脾大、液波震颤阳性。叩诊：肝脾
27、大、移动性浊音阳性。听诊：血管杂音。,肠梗阻 intestinal obstruction,定义：肠内容物在肠道内通过受到 障碍时，称为肠梗阻。分类：根据发生原因：机械、动力、血管根据肠壁有无循环障碍：单纯、绞窄根据肠梗阻的程度：部分、完全根据发生的快慢：急性、慢性根据肠梗阻的部位：高位、低位,症状：疼、吐、胀、闭。体征：一般情况：急性重病容，脱水貌，呼吸急促，脉搏增快腹部体征：视诊：腹膨隆、肠型及蠕动波（麻痹性无）触诊：腹壁紧张度增加、压痛、反跳痛。叩诊：鼓音区增大。听诊：肠鸣音亢进，呈金属音调（麻痹性：减弱或消失）,病例讨论,病例一,男性，26岁，以反复上腹痛三年，剧烈腹痛一小时之主诉急诊
28、入院。三年前因饮食不当出现上腹疼痛，三年来每遇气候变化，精神紧张，饮食失调既发作或加重，多发于餐后3-4小时，进食可缓解。一小时前进食羊肉泡馍二碗后，突感上腹剧痛难忍，继而延及全腹，伴恶心、呕吐、大汗淋漓。请问该患者诊断是什么？查体时可能发现哪些阳性体征？,体征：,一般情况：急性重病容，强迫仰卧位 呼吸浅速，脉搏细数。腹部体征：视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。触诊：板状腹、压痛、反跳痛。叩诊：肝浊音界缩小或消失、移动性 浊音阳性。听诊：肠鸣音减弱或消失。,病例二,男，40岁，以腹胀，纳差一年，加重伴腹痛，发热一周之主诉入院。六年前患肝炎，迁延未愈，一年来感腹胀，纳差。一周前开始发热，腹部明显
29、鼓胀，尿量减少，伴全腹隐痛，经初步检查诊断为肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期，伴自发性腹痛炎。请问查体时可能发现哪些阳性体征？,病例三,男，30岁，10年前曾有阑尾手术史，平日偶于饮食不当时出现腹痛，多自行缓解。8小时前因进食较多，食后渐感腹部不适，1小时后腹中部疼痛加重，为阵发性绞痛，并呕吐一次，为食物残渣，经检查，初步诊断为粘连性肠梗阻。请问查体时可能发现哪些阳性体征？若不及时采取有效治疗措施，体征 可能发生哪些变化？,体征：,一般情况：急性重病容，脱水貌，呼吸急促，脉搏增快腹部体征：视诊：腹膨隆、肠型及蠕动波（麻痹性无）触诊：腹壁紧张度增加、压痛、反跳痛。叩诊：鼓音区增大。听诊：肠鸣音亢进，
30、呈金属音调（麻痹性：减弱或消失）,病例四,女，35岁，腹部渐鼓隆3月余。请问：1、可能的原因有哪些？2、查体时各有何特点可作鉴别,腹部复习题,视诊腹部膨隆的临床意义有那些？腹壁静脉曲张有何临床意义？如何判断其血流方向？何谓胃肠型及蠕动波？有何临床意义？何谓压痛、反跳痛？如何测试？有何临床意义？,5、触诊肝脏时应描述那些内容？6、如何测量脾脏的大小？请画图示之7、脾脏肿大的临床意义有那些？如何分度？8、何谓Murphys征？如何测试？有何临床意义？9、触诊腹部包块时应注意那些情况？举例说明。,10、正常腹部可触及的包块有那些？11、何谓液波震颤？有何临床意义？12、如何区别腹水与巨大卵巢囊肿？13、何谓肠鸣音正常、活跃、亢进、减弱或消失？有何临床意义？14、简述消化性溃疡、肝硬化、肠梗阻、急性腹膜炎的体征。,
