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1、附件1名微者卯.Q健康专家循孱表姓名性别出生年月照片身份证号政治面貌毕业院校所学专业最高学历现从事专业在职情况在职口退休口健康状况退休前单位：现任职单位：单位地址常住地址职务职称现职年限职业资格职业资格名称证书编号发证机关办公电话手机E-mail申报专家类别及擅长专业领域综合组：口（政策法规口职业卫生及放射卫生监督管理口职业健康体系建设口宣传教育口应急口其他综合）；职业卫生技术评审组：口（检测口评价口工程防护口质量控制口）放射卫生技术评审组：口（检测口评价口放射诊疗管理口工程防护质量控制口）职业病诊断鉴定组：口（检查口治疗口诊断口鉴定口）相关工作经历近5年主要业绩和相关奖励提交奖励证书复印件等
2、有关证明材料职业健康相关发明、著作、学术论文情况提交相关证明材料复印件。论文、专著需提供作者、名称、发表时间及发表刊物名称等信息。承诺本人承诺所填写、提供申报材料真实有效、内容属实，申报专家类别服从调整。承诺人（签字）：推荐单位意见：单位盖章年月日初审单位意见：盖章年月日说明：一、表中除“承诺人（签字）、“推荐单位意见”和“初审单位意见”栏内用黑色签字笔填写外，其它栏内容一律用电脑打印（照片可直接打印在申报表上）。二、表中有口的，请根据实际情况在相应口内打“J三、“单位地址”栏目填写现所在单位地址；“常住地址”栏目退休人员填写目前经常居住的城市地址，具体到区即可。四、“职业资格”指申报人取得医
3、师执业证书、职业病诊断医师资格证书等情况，没有可不填。五、“申报专家类别及擅长专业领域”，由推荐专家本人根据个人从事工作和擅长专业勾选。六、“近5年主要业绩和相关奖励“，可填写近5年参加过主管部门组织的专项检查、课题调研、项目审核、职业病鉴定、机构评估检查、事故调查等工作，选择主要工作简要说明时间和内容。七、“推荐单位意见”由候选专家所在单位据实填写，退休候选专家没有现任职单位的可不填。八、“初审单位意见”主要由各省辖市卫生健康委填写。九、表格填写空间不足可另加附页。附件2职业健康专家工作评价打分表工作事项名称:评价人:评价单位:序号评分项目考评内容及标准评分标准专家表现情况得分1专业理论水平
4、（20分）专家具有满足其申请专业领域技术服务的理论知识，并熟悉、掌握该领域最新的政策文件和技术规范等。专家不掌握最新的政策文件（扣4分），不掌握最新的技术规范（扣4分），专家不具有专业领域技术服务理论知识（扣12分）。2业务能力（20分）专家能够熟悉、掌握所接受邀请的工作相关技术导则、法律法规、评审准则等要求。专家不熟悉技术导则（扣4分），专家不熟悉法律法规（扣4分），专家依据错误的法律法规、技术导则和评审准则出具专家意见的。（扣12分）3工作态度（20分）专家积极参与委派的各类技术支持活动,能够科学、客观、公正的出具意见。专家无正当理由拒绝参加技术支持活动（扣12分），专家在活动中不出具个人意见的（扣4分），专被评价专家:评价时间:年月日家在活动中不客观、不公正的（扣4分）。4诚信自律（20分）专家参与技术审查或者咨询服务过程中,表现的诚信性和自律性情况。专家在不同场合发表前后不一致的观点的（扣12分），专家参加活动迟到者（扣4分），早退者（扣4分）。5廉洁方面（20分）在规定的咨询服务费外,是否有违反廉洁纪律,以“吃、靠、卡、要、报”等方式收受好处或借机承揽业务等情况。在规定的咨询服务费外，以“吃、拿、卡、要、报”等方式收受好处或借机承揽业务（扣20分）合计备注:每项得分17-20分为符合，得分13T6分为比较符合，得分10-12分基本符合，得分OTO分为不符合。
