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1、非 心 源 性 胸 痛（Non cardiac chest pain),一概述,非心源性胸痛（NCCP）或(unexplained chest pain，UCP)是指在适当的评估之后，与心脏无关的复发性心绞痛样的或胸骨后的胸痛。UCP的长期的死亡率低,10年约1%。,常见的非心源性胸痛,微血管性心绞痛消化系统呼吸系统骨骼肌肉系统精神性其他,微血管性心绞痛,临床上约20有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征”。1967年Likoff等首先报道了一组病例，1973年Kemp将此症候群命名为“x综合征”。1985年Cannon等将有胸痛症状、冠状动脉造影
2、正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为“微血管性心绞痛”，认为其病变部位位于微血管。,冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0.6cm以下的小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为微血管性心绞痛。,微血管性心绞痛,特点：劳力性胸痛冠造正常钙通道阻滞剂治疗有效预后良好诊断：对于冠造阴性的患者应该考虑该诊断但应寻找可能的食管原因。有典型的劳力性胸痛运动试验阳性左室功能及冠脉造影正常麦角新碱激发试验阴性（排除大的冠脉痉挛）,微血管性心绞痛,治疗：CCB也有人认为68%使用硝酸盐治疗症状减轻或缓解,
3、消化系统,食管疾病消化性溃疡胆心综合征其他,食管性疾病,1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。23一80%UCP的病人有食管的异常。也有人认为，NCCP中最常见的原因是食管疾病，约占60%以上。柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动障碍引起,食管性疾病,常见原因 1.胃食管反流（GERD）2.食管动力障碍(EMDs)贲门失迟缓症弥漫性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍,食管性疾病,原因食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状,食管性疾病,特点10%的胃食管反流性疾病
4、患者以胸痛为唯一症状.能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛 可放射到颌、颈、臂、或背部 可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善EMDs 可为劳累性 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发,食管性疾病,诊断X线钡餐内镜24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”)疑诊GERD者，可试用PPI疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。可与冠心病同时存在,食管性疾病,Lee等对9例心绞痛的冠心病患者行食管测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发现，当食管压力改变时患者出现持续性胸痛和心肌缺血性心电图改变。Mellow 等对冠心病患者行食管酸灌注期间，心肌缺血
5、与心电图一致。,食管性疾病,治疗 GERD生活方式改变避免使用CCB等制酸、促胃肠动力EMDs平滑肌松弛剂：CCB、消心痛食管扩张,食管性疾病,心理治疗有作者指出，告知病人一个病因（是食管问题而不是心脏病）加上安慰剂作用可能比药物本身更有效。,消化性溃疡,也有人称之为“胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作,胆心综合征,1981年Schwarts等报道,在109例胆囊炎胆石症患者中，63有冠心病症状，而同期无胆囊炎的对照组中仅41的病例出现冠心病症状、两组病例的冠心病发生率有显著性差异、提示胆囊炎可诱发冠心病的症状。,胆心综合征,定义：胆道疾病（
6、包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引起的酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变。,胆心综合征,机制：由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第五胸神经处发生交叉、在第五至第八胸神经处相重叠、当胆管内压力增高、胆管痉挛，或胆酸盐刺激产生的冲动、通过脊髓同节神经反射、由迷走神经引起冠状动脉血管间接的收缩；冠状动脉血流量减少，心肌收缩受到一定的抑制，心搏血量减少，血压下降可使冠状动脉血流量进一步减少最终导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心律失常等。,胆心综合征,特点：可出现类似于心绞痛的症状CCB治疗可能有效可有心律失常和非特异性ST-T改变胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。诊
7、断：B超除外心血管疾病,胆心综合征,治疗：原发病的治疗内科利胆抗炎解痉 CCB外科,呼吸系统,肺血栓栓塞症胸膜炎其他,肺血栓栓塞症,定义 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特点心绞痛样胸痛有4-12%。有肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%。,肺血栓栓塞症,症状呼吸困难及气促（80-90%）胸痛：胸膜炎性（40-70%）、心绞痛样（4-12%）晕厥（11-20%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咯血（11-30%）咳嗽（20-37%）心悸（10-18%）,肺血栓栓塞症,诊断：疑诊危险因素临床症状、
8、体征心电图、X线动脉血气分析D-二聚体超声进一步明确核素肺通气/灌注扫描或单纯灌注扫描螺旋CT/ECT或MRI肺动脉造影（“金标准”）,心电图/X线胸片,病史、物理检查,肺通气/灌注扫描,中或低度可能,动脉血气分析,正常,高度可能,D二聚体,无肺栓塞,肺栓塞治疗,肺血管造影,下肢超声正常,超声心动如正常,正常,增高,肺血栓栓塞症,治疗急性PTE一般处理呼吸循环支持溶栓 UK、SK、rtPA抗凝 肝素、低分子肝素、华法林肺动脉血栓摘除术经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器,肺血栓栓塞症,治疗慢性栓塞性肺动脉高压肺动脉血栓内膜剥离术介入治疗华法林下腔静脉滤器血管扩张剂降低肺动脉压治疗心力衰竭,精神障碍
9、所致胸痛,有30-50%为精神障碍所致。大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。有心脏学权威曾说“胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关”。,精神障碍所致胸痛,诊断：排除心源性、食管源性等器质性疾病评估病人的精神状态症状量表（问卷调查）症状量表诊断量表 自评量表Zung、Beck,精神障碍所致胸痛,诊断：抑郁的诊断标准：以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2周，伴有下列症状中的4项：对生活丧失兴趣、无愉快感精力明显减退、无原因的持续疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低或自责、有内疚感联想困难，或自觉思考能力显著下降失眠、或早醒、或睡眠过多食欲不振、或体重
10、明显减轻性欲明显减退反复出现想死念头、或有自杀行为,精神障碍所致胸痛,治疗：根据病情适当的应用抗抑郁药如百忧解、赛乐特等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑。,颈椎病,老年人常见的疾病约18.4-53.6%的颈椎病患者合并有冠心病可表现为心前区疼痛、心悸等部分可为硝酸甘油缓解,颈椎病,原因颈椎病引起椎动脉受压导椎基底动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊。另外，胸内神经(颈5胸1)支配胸大肌和胸小肌。而颈椎5-6间隙最容易发生退变增生，因此颈6神经根最容易受累，其次是颈4、5和颈6、7神经根受累。由于颈神经根受累，使椎管外的肌肉筋膜等软组织过紧压迫，刺激背神经后根
11、，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。,颈椎病,背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成疼痛。由于痉挛和胸痛而限制了胸部运动，出现胸部紧缩感。以上颈椎病发的症状类似于冠心病发作时的一些症状，使一些临生误认为是冠心病发作的症状。由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈-胸综合征”,颈椎病,诊断 目前，颈椎病的最新诊断标准为：(1)临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊。(2)具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。(3)仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。,颈椎病,治疗非手术治疗（主要的治疗手段）牵引制动、休息手术治疗,其他少见的非心源性胸痛,输尿管结石风湿性疾病蛛网膜下腔出血(脑心综合征）,总结,首先排除心源性食管性疾病应首先考虑重视精神障碍所致胸痛颈椎病,
