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1、缺血性脑血管病的双联抗血小板治疗,河北北方学院附属第一医院神经内科 王小琴,1,第七版神经病学,非心源性栓塞TIA及缺血性脑血管病推荐抗血小板治疗（1）一般单独使用：阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷75mg/d.（2）.卒中风险较高的患者，如TIA或小卒中发病1个月内，可采取小剂量 阿司匹林（50-150mg/d）+氯吡格雷75mg/d联合（3）未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内尽早服用阿司匹林（150-325mg/d）2周后改为二级预防剂量。对阿司匹林过敏可用氯吡格 雷，一般不建议将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中。,2,2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指
2、南,新指南首次将双联抗血小板（双抗）治疗作为直接推荐意见进行推荐，指出发病24h内具有卒中高复发风险的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，连用21天，推荐级别为最高推荐（级推荐，A级证据）。这一推荐来自2013年发表的CHANCE研究结果。,3,CHANCE研究纳入5170例TIA或小卒中患者，一半患者给予双抗治疗，连用3周后单用氯吡格雷治疗，3个月双抗治疗使患者卒中复发风险降低32%，全身血管事件发生率降低31%。在安全性方面，并未增加任何出血风险。除中国的CHANCE研究外，CARESS、CLAIR、MATCH、FASTER、SPS3、SAMMPRIS
3、等研究也进行了双抗治疗的探索，研究提示，双抗的最佳时间为3周3个月。2013年发表于Circulation杂志的一篇荟萃分析纳入CHANCE及一系列既往相关研究，分析显示，无论是中国还是西方人群，双抗较单抗降低卒中复发风险31%。,4,CHANCE研究发表后，UpToDate（基于循证医学原则的临床决策支持系统）首先进行了改变，推荐对于亚洲高危TIA（ABCD2评分4）或者轻型卒中（NIHSS3）患者，进行双抗而不是单用阿司匹林；用法：氯吡格雷（首剂300mg，之后每日75mg）联合阿司匹林（首剂75300mg，之后每日7581mg）21天，之后单用氯吡格雷（每日75mg）至少90天。也是采用
4、了最高推荐（B级证据，I类推荐）。随着CHANCE的发表，要重新考虑抗血小板治疗的用药时间，应该在轻型卒中和TIA发病24小时内使用双抗，这对预防卒中在90天有效。该指南推荐，对于发病24小时的轻型卒中和TIA患者，应联合阿司匹林和氯吡格雷，持续90天（b类推荐，B级证据）。,5,2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,（1）对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生（级推荐，A级证据）。（2）阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物（级推荐，A级证据）；阿司匹
5、林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物（级推荐，B级证据）。,6,（3）发病24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（级推荐，A级证据），但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药（级推荐，A级证据）。（4）发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性脑卒中或TIA患者
6、，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（级推荐，B级证据）。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药（级推荐，A级证据）。,7,（5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗（级推荐，B级证据）。此口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论（级推荐，B级证据）。（6）非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（级推荐，A级证据）。,8,中国TIA早期诊治指导规范（2016）,1.非心源性 TIA 的抗栓治疗：1.1 对于非心源性 TIA 患者，建议给予口服抗血小板药
7、物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。阿司匹林（50325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林（25 mg）+缓释型双密达莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。1.2发病在24小时内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分4 分）的急性非心源性TIA，应尽早给予阿司匹林+氯吡格雷治疗 21d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。,9,1.3 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%99%）的TIA患者，应尽早给予阿司匹林+氯吡格雷治疗90d。此后阿司
8、匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。1.4 伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷药物治疗效果的比较尚无肯定结论。1.5非心源性 TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。,10,2.心源性 TIA 的抗栓治疗：2.1伴有心房颤动的TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。2.2对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生TIA 后，不应常规联用抗血小板治疗。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时
9、,可加用阿司匹林抗血小板治疗。2.3不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗。,11,短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014年）,基于目前的证据，共识建议：1.TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视（I类、C级证据）。2.具有高卒中复发风险（ABCD2评分4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300 mg），随后
10、氯吡格雷单药治疗(75 mg/d)，总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、A级证据）。,12,2016HR-NICE诊疗指南,1、发病时间小于24h的高危TIA（ABCD2评分4分）和轻型卒中（NIHSS评分3分）2、急性多发性脑梗死3、颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄50%发病在24h内的非心源性HR-NICE患者，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300 mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90 d。（级推荐，A级证据）,13,总结,14,1.TIA(ABCD24分)和（NIHSS3分）双抗方式：A.阿司匹林联
11、合氯吡格雷治疗21d（级推荐，A级证据），此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药（级推荐，A级证据）。2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南B.氯吡格雷300mg负荷+75mg/d 阿司匹林（150-300mg）负荷+(75-100mg/d)21d；随后氯吡格雷75mg 90d（I类推荐,A级证据)TIA与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014年）C.阿司匹林和氯吡格雷，持续90天（b类推荐，B级证据)2014 年美国卒中二级预防指南,15,2.30天内症状性颅内大动脉狭窄（77-99%）双抗方法：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d时间：90天证据：
12、SMAPPRRIS 2013 VISSIT 20153.不适宜抗凝房颤的患者双抗方法：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林（75-100mg/d）时间：长期证据：ACTIVEA,16,4.6个月内非致死性脑梗死或TIA合并主动脉弓斑块（4mm）或移动血栓/斑块双抗方法：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d时间：长期双抗与抗凝相当，但致死性出血率低于抗凝，建议不超过3个月证据：ARCH 20135.颈内动脉和椎动脉颅外段夹层双抗方法：氯吡格雷、阿司匹林、华法林或两两联合时间：90d证据：CADISSII 2015,17,6.7d内症状性路内外大动脉狭窄，TCD微栓子信号阳性 双抗方法：氯吡格雷300mg负荷+75mg/d 阿司匹林（75-160mg/d）时间：7d 证据：CARESS 2009 CLAIR 2011,18,谢谢！,19,20,.,
